P E N G U M U M A N Nomor : 800/798

Transkripsi

1 P E N G U M U M A N Nomor : 800/798 TENTANG HASIL SELEKSI DAN PERSYARATAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PROGRAM PEGAWAI TIDAK TETAP KEMENTERIAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN ANGGARAN 2017 Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : R/25/S.SM.01.00/2017 tanggal 01 Februari 2017 tentang Penyampaian Penetapan Kebutuhan PNS dari Program Pegawai Tidak Tetap dan Hasil Seleksi Kompetensi Dasar Kementerian Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2017, maka bersama ini diumumkan nama-nama Peserta Dari Program Pegawai Tidak Tetap Kementerian Kesehatan yang dinyatakan lulus seleksi dan melakukan pemberkasan sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman ini. A. PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI Adapun Persyaratan dan Kelengkapan Administrasi yang harus dipenuhi antara lain, sebagai berikut : 1. Setiap pelamar yang dinyatakan lulus dan diterima untuk diangkat menjadi CPNS wajib mengajukan lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, dibubuhi materi Rp.6000,- dan ditujukan kepada Bupati Deli Serdang. 2. Foto Copy Ijazah / STTB / Transkip Nilai / Daftar Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap. (rangkap tiga dilegalisir) 3. Foto Copy Kartu Tanda Ujian Seleksi (rangkap 3) 4. Foto Copy KTP yang masih berlaku (rangkap 3) 5. Foto Copy Kartu NPWP yang masih berlaku (rangkap 3) 6. Pas Photo berlatar Warna Merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut. 7. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok, dan tinta warna hitam serta telah ditempel pasphoto ukuran 3x4 cm, sesuai dengan anak lampiran I-c Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki. (rangkap tiga: 1 asli + 2 foto copy ) 8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/polri berdasarkan KTP setempat dengan keperluan untuk pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil. (rangkap tiga : 1 asli + 2 yang dilegalisir ) 9. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah. (rangkap tiga : 1 asli + 2 yang dilegalisir ) 10. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah. (rangkap tiga : 1 asli + 2 yang dilegalisir ) 11. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 (contoh terlampir). Masing-masing rangkap tiga ( 1 asli + 2 foto copy ) 12. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan bekerja selama minimal 5 (lima) tahun (contoh terlampir). Masing-masing rangkap tiga ( 1 asli + 2 foto copy ) 13. Surat Keterangan Pencari Kerja...

2 Surat Keterangan Pencari Kerja dari Kantor Dinas Tenaga Kerja setempat. (rangkap tiga : 1 asli + 2 yang dilegalisir ) 15. Foto Copy Surat Keputusan/Pengangkatan sebagai PTT dari Pertama sampai dengan Terakhir. (rangkap tiga dilegalisir oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab. Deli Serdang) 16. Kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud diatas, dibuat rangkap 3, disusun dengan rapi dan setiap rangkapnya dimasukkan dalam Map Folio warna Merah Jambu. Pada bagian depan Map Folio di tuliskan No. Ujian, Nama, NRPTT, Pendidikan, Alamat, Nomor HP yang aktif. B. JADWAL KEGIATAN, WAKTU DAN Jadwal Pengumuman dan Pemberkasan CPNS adalah sebagai berikut : 1. Pengumumam hasil seleksi CPNS dari program PTT Kementerian Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli diumumkan pada tanggal 27 Februari 2017 di Papan Pengumuman BKD, Dinas Kesehatan dan Seluruh UPT Puskesmas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang serta website 2. Pemberkasan CPNS akan dilaksanakan mulai tanggal 28 Februari 2017 sampai dengan 15 Maret 2017 (12 hari kerja). Pukul Wib. Bertempat Di Gedung Serba Guna BKD Kabupaten Deli Serdang. C. SEKRETARIAT PANITIA CPNS Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Deli Serdang, Jl. Mawar No.1 Lubuk Pakam (Komplek Perkantoran Bupati Deli Serdang). No Telp atau Hotline D. LAIN-LAIN Peserta yang telah dinyatakan lulus dan yang akan diproses pengangkatan CPNS tetapi tidak memenuhi syarat yang ditentukan dan/atau tidak memenuhi kelengkapan administrasi dalam batas waktu yang telah ditentukan, maka yang bersangkutan tidak dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil. Terhadap Pegawai Tidak Tetap Kementerian Kesehatan yang sudah mengikuti seleksi dan berusia diatas 35 tahun diarahkan akan diangkat sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja setelah Peraturan Pemerintah tentang Manajemen Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja ditetapkan. Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dimaklumi. Dikeluarkan di Lubuk Pakam Pada tanggal An. BUPATI DELI SERDANG SEKRETARIS DAERAH Drs. H.ASRIN NAIM Pembina Utama Madya NIP

3 ANAK LAMPIRAN I-d PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat/Tanggal Lahir : A g a m a : Pendidikan terakhir : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; 5. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar. Lubuk Pakam., Yang membuat pernyataan Materai Rp (...)

4 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIKAN DAN BEKERJA SELAMA MINIMAL 5 (LIMA) TAHUN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat/Tanggal Lahir : A g a m a : Pendidikan terakhir : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan dan bekerja pada unit kerja penempatan sesuai penetapan dari Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi paling singkat 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Calon pegawai negeri Sipil. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini saya bersedia diberhentian dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar. Lubuk Pakam., Yang membuat pernyataan Materai Rp (...)

5 ANAK LAMPIRAN I-c PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas photo 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P - 3 Pangkat/Gol. Ruang 4 Tempat/Tgl. Lahir - 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) 8 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi 9 Keterangan Badan Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Rambut Bentuk Muka Warna Kulit Ciri-ciri khas Cacat Tubuh 10 Kegemaran / Hobby *) Coret yang tidak perlu

6 - 2 - II. PENDIDIKAN No 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri TINGKAT STTB/TANDA NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TAHUN NAMA KASEK/ DIREKTUR/DEKAN SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.1 5 D.2 6 D.3/Akademi 7 D.4 8 S.1 9 S.2 10 S.3 11 Spesialis 1 12 Spesialis 2 13 Profesi Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/BLN/THN s/d TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KET/TAHUN KET III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan, Golongan/Ruang Penggajian No PANGKAT GOL/ RUANG PENGGA- JIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TGL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

7 Pengalaman Jabatan / Pekerjaan. No JABATAN/PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL/ RUANG PENGGA- JIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TANGGAL IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA / PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN PENUGASAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami N A M A LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET 2. Anak N A M A JENIS KELAMIN LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/ PEKERJAAN KET

8 Bapak dan Ibu Kandung N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET Bapak dan Ibu Mertua N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET Saudara Kandung N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN NAMA PIMPINAN ORGANISASI Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN NAMA PIMPINAN ORGANISASI

9 Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN NAMA PIMPINAN ORGANISASI VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN PEJABAT SURAT KETERANGAN MOR TANGGAL KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA 4. KETERANGAN SEHAT JIWA 5. KETERANGAN PENCARI KERJA 6. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah...., Yang membuat, PERHATIAN : 1.Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2.Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3.Kolom yang kosong diberi tanda ( - ) 4.pada angka II (kolom pendidikan) agar semua jenjang pendidikan formil yang dimiliki dicantumkan secara lengkap. 5.pada angka VIII (keterangan lain -lain) agar diisi secara lengkap sesuai dengan dokumen. (... )

10 CONTOH SURAT LAMARAN Lubuk Pakam, Kepada Yth. Perihal : Permohonan untuk diangkat Bapak Bupati Deli Serdang Menjadi Calon PNS. Di Lubuk Pakam. Dengan hormat, Berkenaan dengan Pengumuman Bapak Nomor :... tanggal... tentang Hasil Seleksi dan Persyaratan Administrasi Pemberkasan CPNS dari program PTT Kementerian Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Tempat/Tanggal lahir :... Jenis kelamin :... Agama :... Pendidikan / Jurusan :... Alamat lengkap :... (sesuai KTP) :... Kecamatan :.. Kab./Kota :.. Propinsi :.. No. Telp/HP. :... dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang sebagai :... ( tuliskan nama jabatan ) Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama surat ini turut saya lampirkan syaratsyarat kelengkapan administrasi sbb : 1. Foto copy sah Ijazah/STTB/Transkip/Daftar Nilai, dan Akta IV (khusus untuk tenaga guru); 2. Foto copy KTP dan NPWP yang masih berlaku; 3. Pas Photo latar Merah Ukuran 3 x 4 Cm., sebanyak 5 lembar ; 4. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lamp. I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 ; 5. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 ; 6. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan bekerja selama minimal 5 tahun; 7. Surat keterangan catatan Kepolisian ; 8. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah; 9. Surat keterangan sehat jiwa dari dokter Rumah Sakit Pemerintah; 10. Surat keterangan bebas Narkoba; 11. Asli Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja; 12. Foto copy sah SK Pengangkatan sebagai PTT dari Pertama sampai dengan terakhir. Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Materai Rp.6000,- Hormat saya, Catatan : Surat lamaran ditulis tangan sendiri memakai tinta warna hitam diatas kertas segel atau kertas HVS dengan memakai materai Rp. 6000,-...

11 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB. JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO COPY SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/ KABID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA 2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK 3. SEKOLAH TINGGI 4. AKADEMI DAN POLITEKNIK KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK 5. PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS 6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KHATOLIK KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/ KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN 7. SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI/PT KEDINASAN BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN - Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal pendidikan tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan. - Bagi Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh kopertis. - Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah Ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.