RI$y,AYAT HIDUP FROVTNSTIDPRD KABUPAT E N/DPRD KSTA*) ,'l /EI\ /fd A ' - \ -t \Lrvn nrri PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERI UAI\I GAN

Transkripsi

1 lr ltt,-, Li Lt E,J- t-.l DAFTAR BAKAL CArON AFTGCCTA DPRIDPRD RI$y,AYAT HIDUP FROVTNSTIDPRD KABUPAT E N/DPRD KSTA*) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Poiitik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut trakal ealon 5. ].iomor hiduk Kependuciukan 6. Nama lengkap 7. TempatltanggallahiriUmur 8. Jenis F..eiamia 9. Agama 10. Status Perkawinan,'l /EI\ /fd A ' - \ -t \Lrvn nrri PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERI UAI\I GAN KABUPATEN TEGAL III (NGA ) lcsan+j. 3328i724i070000i H. BUJI WALUYO TEGAI,, 24 OKTC'BEF. 197] i 42 TAI{TiN Laki -lakiltrerempuan *) ISLAM Kawin/@ia*) Nama IstrilSuami *) : HJ. MUFRIDAH Jumlah anak : 2 (DUA) I l. Alamat Tempat Tinggai RTisebutan lain RWsebutan lain Ke*xe&e*./Desa+) Kee amatnleis+riik Kabupaten4Keta Provinsi 00i 002 KEDUNGJATI WAR{-IRE.TA.r.Fi^,t T r t_l\jfi,l JAWA TENGAH 12. Ri+va-vat peadidikan **).. &. SD N KEDTINGJATI O? LULUS TAHLIN SMP FI Ol WAF.LTREJA LULUS TAJ{LTN c. SMA MUHAMi\rrADi-v'AlI PEMALAhiG LtiLUS

2 i3. Kursus/Dikiat yang pernah diikuti '. b I 4. Riw-ay-at organisasi**+) &. L r{ c+ UDL I5 Piu:nrrnf neker^innn 4'xx't('l ', i6. Tancia penghargaan 17. Riwa;rat Perjuangan :a _4. :4. L WIR{SWASTA ANGGOTA DFFJ} KABLJ.PATEN TEGAL DED rn ne /),\/\o 1t\l n r _L;L\l\-rl-rE /-vw7 - Lv ta r{st Demikian daftar riwayat hitiup ini riibuat dengan sesungguhnya untuk <iapat ciigunakan sebagai buirti.-..*^*''1..*f.afn!lafatar bakalcalcnanggotaffi,dprdkabupater",epre-kee*) ptrrrlgilurr4tr PErsy4i seba-caimana dimaksud dalam Fasal 19 huruf n Peratr:ran K<lmisi Femiiiha-n I*lmrrm Nomor 07 Ta-hr:n 2013 tenta"'lg Pencalonan Anggcta Deu,an Perwkilan Rakyat, Dewan Perrvakilan Rak}'at Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenlKota dan saya bersediartidak bersedia*) untuk dipubiikasikan kepada masyarakat. ME:TERAI TE^IPEI, F r"thl:.ulg gll$: 6W,WW SLAWI,9.A.PRIL 2013 fang menyatakan waluyo) Mengetahui, Pimpinan.Dartai Politik Tingkat Pn*a+l Sro+i*si/Kalu-pF{ *), TEGAI, ' Partai DEMOKRAS IA PERruANGAN *{e+a*#*aum/li-ctua *tau sebutan lain *i, :MSckrctaris atau sebujlql lain *) ( ROJTKIN AE, SE, SE ) (RtlJAKi Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. Z. *i) Memuat penjelasan tentang flam alamat sekolaftlperguruan tinggi dan tahun kelulusan- 3.,:.*'*) Memuat penjeiasan tentang nama organisasi"aiamat, dan iama waktu menjadi anggot 4. {.+**} Memuat penielasan secar; lengkap jabataunama instansi/lembagar,/nama kesatuan dalam.1\rrm^l-i I l\t/r(ilir_

3 MODEL BAKAL DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Paftai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor Urut BakalCalon 5. Nomor Induk KePendudukan 6. Nama LengkaP 7. TempaVtanggal lahir/umur 8. lenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 11. Alamat TemPat Tinggal PARTAI DEMOKMSI INDONESIA PER]UANGAN (PDIP) KABUPATEN TEGAL NI MGA)? L.DUn) TRI LEKSONO TEGAL,01 NOPEMBER 1967 / 46 tahun LAKI.[AKI ISI.AM KAWIN Nama Istri Jumlah Anak RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi : SITI FATICHA : 3 (TIGA) SUKARE]A WARURE}A TEGAL JAWA TENGAH t2. Riwayat Pendidikan SD Negeri 02 Warureia, Kec. Warureia Kab' Tegat SMP Negeri03 Pemalang, Ka Pemalang c. SMA N$eriI Pemalang, Ka Pemalang d. D-III UNNES Semarang LulusTahun 1980 LulusTahun 1983 LulusTahun 1986 Lulus Tahun 2002

4 13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti 14. Riwayat Organisasi 15. Riwayat Pekerjaan 16. Tanda Penghargaan L7. Riwayat Perjuangan Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai buki pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimakud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 08 April 2013 I/\ETERAI TEMPEI, enyatakan 17110A8F2848 6w.&M ( TRr LEKSONO ) Mengetahui, Dewan Plmpinan Cabang (DPC) Pattai Demokrasi Indonesia PerJuangan (PDIP) Sekretaris ( H. ROJTKTI{ AH, SH, SE ) Xh'z-*a + ( \- (ROTAK)

5 MODEL DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*} 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. TempaVtanggallahirAJmur 8, Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 4 (EMPAT) PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERruANGAN LhtsuPerblN IEE'AL T.C TJ Oil.3 C r-tae) 3328t SARIPAH TEGAL, 27 JULI1964 taki-lald/perempuan *) ISLAM Kawin/@in*) Nama Is{r#Suami 8) : BUDI SUGIANTO :1(satu) Jumlah anak 11. Alamat Tempat Tinggal RT/sebutan lain RWsebutan lain Kelurahan/Desa*) KecamatanBistrik Kabupaten/Ket* Provinsi : 001 : 004 : SUKAREJA : WARUREJA : TEGAL : JAWA TENGAH 12. Riwayat pendidikan **) '. SD NECERI KEDEPOKAN TH LULUS SMP NEGERI SLAWI TH LULUS c. SMU NEGERI 1 PEMALANG TH LULUS 13. KursuslDiklat yang pernah diikuti '.

6 15. Riwayat pekerjaan ****) 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan WIRASWASTA Demikian daftar iwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota MRD Kabupaten/DpRD*eta*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. SLAWI, 9 APRIL 2013 METERAI M*I, TE^/IPEL W Yang menyatakan BACE9ABF4l ( SARTPAH ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik +iaeka+*usa*/ Provirlsi{<abupaten/Ket* *) TEGAL Partai DEMOKRASI INDONESIA PERruANGAN Mekretaris atau sebutan lain *) ( ROJTKIN AH, SH, SE ) X h-u (ROJAK L ' Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alarat, dan lama waklu menjadi anggot 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnama instansillembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri

7 MODEL BB-11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) L 2. J. 4. Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon 4 (EMPAT) PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PEzuUANGAN KABUPATEN TEGAL III (TIGA) :.l1...c.emnnil 5. Nomor Induk KePendudukan 6. Nama lengftap 7. Tempat/tanggallahir/tJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 11. NamatTempatTinggal 12. Riwayat pendidikan **) s640A04 RUSTOYO PEMALANG,Oz JANUARI TAHI-TN Laki-laki/Perempuan * ) ISLAM Kawini@lmunh*) Nama IstrilSuami *) : DANINGSIH Jumlah anak : 4 (EMPAT) RTlsebutanlain :002 RWsebutan lain : 014 Kelura$an/Desa*) : SURADADI Kecamatan/Dis rik : SURADADI KabupatenAfuta : TEGAL Provinsi : JAWA TENGAH SD NEGERI 1 SLINGAPAN PEMALANG T}l LULUS SMP NEGERI2 PEMALANG TH. T982 LULUS c. SMA PEMDA PEMALANG TH LULUS 13. Kursus/Diklat yang pemah diikuti : 14. Riwayat organisasi***)...

8 15. Riwayat peke{aan {"r**) 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan '. ANGGOTA DPRD KAB/I(OTA :4. i Demikian dafrar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota MRD KabupatenlDPR}-Ifut**) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenA(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. SLAWI, 9 APRIL 2013 METERAT :fe^4pei 13677A8F304!*gl-Rr-P-u-B"U.IHH 6w*w_w ( RUSTOYO ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tir *"t+urat/ Previrr#Ka b_gnatenl.{9tr *) TEGAL ( ROJTKIN AH, SH, SE ) (ROJAK) Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. n*) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. '&*") Memuat penjelasan tentang narna organisasi,alarrrat, dan lama waktu menjadi anggot 4.!e***) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/narna instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri

9 MODET BB.T"1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*} J. 4. Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon : : PARTAI DEMOKRA : KABUPATENTEGAL :.. S..g:.rl e ) SI INDONESIA PERruANGAN rrr (TrGA ) 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 1 1. Alamat Tempat Tinggal 12. Riwayat pendidikan **) AGI.ING MULYANTO TEGAL, 1 JUNI 1980/ 33 TAHUN LakiJaki/Pererapan *) ISLAM Kawir/@*) Nama Istri/Suami *) : SRI SUMARSIAH Jumlah anak : 3 (TIGA) RT/sebutanlain :002 RWsebutan lain : 003 Iklur*han/Desa*) : MEJASEM TIMUR Kecamatan/Distrik : KRAMAT KabupatenAfuta : TEGAL Provinsi : JAWA TENGAH SD NEGERI 1 MEJASEM LULUS TAHLTN 1992 SMP NEGERI4 TEGAL LULUS TAHUN 1995 c. SMK N I ADIWERNA LULUS TAHUN Kursus/Diklat yang pernah diikuti : 14. Riwayat organisasi***)

10 15. Riwavat Pekeriaan ****) 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan :4. :4.,. a, WIRASWASTA Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPPS' Previnsi/DPRD Kabupaten/BPRH(et**) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentans Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Prrs*t/ Previnsi/Krbupaten/I(et* *) TEGAL Partai DEMOKRASI INDONESIA PERruANGAN Mekretaris ( ROJTKIN AH, SH, SE ) (RoJAK) Keterangan: l. n) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perglrruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. 'r**) Memuat penjelasan tentang narna organisasi,alamat, dan lama walctu menjadi arggote. 4.!F!t*!F) Memuat penjelasan secara lengkap jabatarlnama instansi/lembag#/nama kesatuan dalam TNVPolri

11 MODEL BB.II DAFTARRTW'AYAT HIDUP BAKAL CALCN ANGGOTA DPR I DPRI} PRCVINSI / DPRD KABUPATEN I DPRD KOTA *} i. No Urut Pariai Poiitik : 2. Na,ma Parlai Politik : 3. Daerah Pemilihan : 4. No urut bakal calon : 5. Nomor Iaduk KePendudukan : 6. Nama Lengkap : 7. Tempatltanggal lahir / umur : 8. Jenis Kelamin : 9. Agama : l0 Status Perkawinan : i i. niamat tempat tinggai 4 iempari PARTA] DEMOKXASI INDONESIA PER.TLTANGAN KABL?ATE}-I TEGAL ITI {TTGA)..h.. C ENnm. ) LIIKKY STJRYA PARAMITA, SH Tahurr S{-IRABAYA, tal<i.-+dd / Perempuan *) ISLAM Kawin/ffirmKrni**) Nama Is#i Suami *) ROLAND ARSYANDA R Jumiah Anak 2 (dua) JALAN MELATI NO. 57 R.Timbutan-k{a '. AZ Rviisebi**+idn : 04 Kelurahan{Desa*) : DAMPYA,K F,ecamatan4Dis+*ik : KR.A}rIAT Kabupaten/Sot* Provinsi. TtrGAI ; JAWA TENGA}I 12. Riwayat Pendidikan **) 13. Kursus / Diklat Yang pernah Diikuti : SD IUANCKUKUSUIvIAN I TECAL Lulus Tahun 1995 SMP NEGERI? TEGAL Lulus Tahun 1998 SMII AL IRSYAD TEGAL Lulus Tahun 2001 d. LiNMRSITAS DIPONEGORO SEMARANG tulus Tahun 2007 '. 4.. tist

12 14. Riwayat Organisasi *x*).... L,.1.+ t-r. LlJa.. i i R iurqrrnt Pekeriaa n *' )F tt * i / Auciitor Akuntan Pubiik Tegai r, ost 15. Tanda Pengliargaan,& Riwayat Pe{uangan.A tr. Demikian daftar riwa_vat hidup ini dibuat dengan sesungguhnla untuk dapat digunakan sebagai PRD bukti pemenuhan persyaratan bakal calon KabupatenBPRD-Ke**$ sebagaimana ciimaksuri dalam Pasai 19 huruf n Peraturan Komisi Pemiiihan Umum Nomor 07 Tahun 20i3 tentang Pencaionan Anggota Dewan Perwakiian R.akyat, Dewan Ferwakiian Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakiian Rakyat Daerah Kabupaterv--K.o'ra,Jan saya bersedi#tidak bersedia*) iinfrrii dipubiikasikan kepada masy'arakai. METERAI TE^,1PXI, SLAWI.9 APRIL 2013 menyatakan B6806A8F Y SiJRYA PAR.AMITA, SH I\,f^--^+^L,'; lvlrjrltslv l,4ri[rr, Pimpinan Partai Poiitik Tingkat Pt*s*Ll Er(irFifi#KabupatsrvXot*s) TEGAL Partai DEMOKRASI.' $PO,Iffi"SIA PERJUAI*{CAN Ke+**{JreumlKetua,,,},i1.".*'';]i',..;B#*+risJe*der*l/Sekreteris atau sebutan lain *) '.,1',',",',r,,.,',,':' atau sebutaq-ry) :i;i,,. {- ( ROiiKIli AH, SH, SE ) / D/.\I A J/ lt A\-/Jfr\ k:otarqnnatl.' a\vavl*gqsrr. *) Coret yang tidak diperiu-l-an. **) iv muar penjelasan terrarg nama, alamai sekr:lfupergttrrtr tinggi dan tahun keh-rhrsan *t*) Memuat pe{elasan tentang nama organisasi.alamat, dan lama waktu menjadi anggota' **,k*) h.{smuat psn-ielasan sscara lengkap,iabatar:/narna instansillernbagar'/nama kssatuan dalam TNVPolri,

13 MODET DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur 8, Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 11. Alamat Tempat Tinggal 12. Riwayat pendidikan **) 4 (EMPAT) PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERruANGAN KABUPATEN TEGAL III (TIGA ) 7.C ru.j.g.h J : : AGUSITO : TEGAL, 16 AGUSTUS 1958 / 55 TAHUN : Laki-lakiiPerenapuan*) : ISLAM :Kawin/@*) Nama Istri/Suami *) : SUNARTI Jumlah anak : 2 (DUA) ORANG : RT/sebutan{ain :004 RWsebuta*la*h : 002 Kelurahan/Desa*) :BOJONGSANA Kecamatan/DisErik : SURADADI Kabupaten/Keta : TEGAI Provinsi : JAWA TENGAH SD NEGERI BOJONGSANA LULUS TAHUN 1971 SMP NEGERI4 TEGAL LULUS TAHLIN 1974 c. SMEA NEGERI PEMALANG LULUS TH' Kursus/Diklat yang pemah diikuti : 14 Rirrzqvaf flrcrnisrsi**'l')

14 15. Riwayat peke{aan 'r**x) : KEPALA DESA BOJONGSANA TH Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan.4. :4. Demikian daftar iwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota MRD Kabupaten/DPRlKe+a*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilaa Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten{Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. ( AGUSTTO ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ PrevinsilKabu Partai DEMOKRA ANGAN Ketrm-Umnm/Ketua atau sebutan lain *) u'{t ro' i* qu ""+ \ \.,e.1^ ( ROJTKIN AH, SH, SE ) (ROJAK) Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. *n) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. *!r*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4. **{'*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnama instansi/lembagal/nama kesatuan dalam TNVPolri

15 MODEL DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CATON ANGGOTA DPR/DPRD PROVTNSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. NamaPartai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempa#anggallahir/[lmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 11. AlamatTempat Tinggal 12. Riwayat pendidikan t*) 4 (EMPAT) PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERruANGAN KABUPATEN TEGAL III (TIGA ) I (DELAPAN) s SARI KIRYANTI BATANG, 17 SEPTEMBERI9S4/ 28 TAHI}N Lalei.lakilPerempuan * ) ISLAM Kawidpemalffi*) Nama Is+dlSuami *) : IINTUNG AL ARIS Jumlah anak : I (SATU) ORANG DUKUH KARANGJATI RT/sebutan lain : 001 RWsebutan lain : 003 Kelr*rahaniDesa*) : MARIBAYA Kecarnatan/Bis+rik : KRAMAT Kabupaten/Ket* : TEGAL Provinsi : JAWA TENGAH SDN MARIBAYA 02 LULUS TAHUN 1996 SMP N 09 TEGAL LULUS TAHLIN 1999 c. SMLIN 2 TEGAL LULUS TAHUN Kursus,{Diklatyangpemah diikuti :

16 2 14. Riwayat organisasi***) 15. Riwayat peke{aan 'r'*"r'{') :4.,. a, SWASTA 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan '. :4. Demikian daftar iwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota MRD Kabupaten/DPRHfuta*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. SLAWI,9 APRIL 2013 thffi W i ""o*ff)*nyatakan 8B6DAABF28257q!+. 6ffi}Mffi SA KIRYANTI) Mengetahui, Pimpinan Partai Po-t}i"b Tingkat Ptrfa+/ Previmsi/Ka f) TEGAL Partai Ketur{Imr*m/I(etua atau sebutan lain *) (ROJAK) Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolatr/perguruan tinggr dan tahun kelulusan. 3. lr,rt,r) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alarnat, dan lama waktu menjadi anggot 4.,r.,F**') Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillenbagal/nama kesatuan dalam TNI/Polri

17 MODEL DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CArON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) L Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk KePendudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan I 1. Alamat Tempat Tinggal 4 (EMPAT) PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERruANGAN KABUPATEN TEGAL III (TIGA) e ( SEMBILAN ) s0008 HUTRI AGUS MARDIKO, SH TEGAL, 17 AGUSTUS 1985 / 28 TAHUN Lakilaki/Perempuan *) ISLAM X-avrir/eemag+arvlrlUelum kawin *) Nama IstrilSuami *) : - Jumlah anak : - RT/sebutan lain : 002 RWsebutan lain : 002 Keturah,anlDesa*) : SIDAHARIA KecamatanlDistrik : SURADADI Kabupaten/Kett : TEGAL Provinsi : JAWA TENGAH 12. Riwayat Pendidikan **) c. d. SDN SIDA}IARIA 2 LULUS TH SMP NEGERI3 TEGAL LULUS TH. 2OOO SMA SHALAHUDIN MALANG LULUS TAHLIN UNIYERSITAS PANCASAKTI TEGAL LULUS TAHLTN 2012

18 13. KursuslDiklatyangpernahdiikuti : 14. Riwayat organisasi***) : 15. Riwayat peke{aan ***{') 16. Tandapenghargaan WIRASWASTA 17. Riwayat Perjuangan :4. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DP&{DPPST PreviftsilDPRD KabupateniBPRD*eta*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. SLAWI, 9 APRIL 2013 {ang menyatakan Mengetahui, Pimpinan Partai Politik +ingka+pus"t/ Previns#KabupatenAfut* *) TEGAL Partai DEMOKRASI INDONESIA PERruANGAN WSekretaris in *) ( ROJTKTN AH, SH, SE ) (ROJAK) Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang ncrma, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. 'r**) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4. ***{') Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri