FORMULIR ISIAN DATA (FID) ANGGOTA KPU DILINGKUNGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR ISIAN DATA (FID) ANGGOTA KPU DILINGKUNGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM"

Yuliana Pranoto
6 tahun lalu
Tontonan:

1 KOMISI PEMILIHAN UMUM FORMULIR ISIAN DATA (FID) ANGGOTA KPU DILINGKUNGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM N a m a : Drs. DELFINUS, M.M. Anggota KPU : Provinsi Kalimantan Barat PERIODE :

2 I. DATA UTAMA. Nama Lengkap : D E L F I N U S a. Gelar Akademis Depan nama : Belakang nama : D R S M M b. Gelar Non Akademis : c. Gelar Sertifikasi Keahlian : 2. Tempat Lahir : a. Kabupaten/Kota *) : b. Provinsi : P A H A U M A N L A N D A K K A L I M A N T A N B A R A T 3. Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :. Laki - laki 2. Perempuan 5. Agama : 6. Status Perkawinan : 3. Islam 2. Kristen Protestan 3. Khatolik 4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4. Duda 7. Alamat Rumah : J L. S E I T A N G K E T N O 4 7. RT : R W : Kode Pos : Telp. : a. Kelurahan/Desa *) : N Y A R U M K O P b. Kecamatan : c. Kabupaten/Kota *) : d. Provinsi : S I N G K A W A N G T I M U R S I N G K A W A N G K A L I M A N T A N B A R A T 8. Pendidikan terakhir : 2. DOKTOR/S-3 2. Master/Magister/S-2 3. Sarjana/S- 4. Sarjana Muda/D-3 5. SLTA/Sederajat Jurusan : M A N A J E M E N S U M B E R D A Y A M A N U S I A 9. Pekerjaan terakhir : 3. Pegawai Negeri 2. Pegawai Swasta 3. Lainnya 0. Jabatan terakhir : A N G G O T A K P U P R O V I I K A L I M A N T A N B A R A T N S I Halaman : 2

3 II. DATA RIWAYAT. Pendidikan No. a. Jenjang Pendidikan b. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi a. Jurusan b. Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi Th. Lulus. a. SD a. b. SD SUBSIDI b. PUSAT DAMAI, KAB. SANGGAU, KALIMANTAN BARAT 2. a. SMP a. b. SMP YOS SUDARSO b. PUSAT DAMAI, KAB. SANGGAU,, KALIMANTAN BARAT 3. a. SMA a. ILMU PENGETAHUAN SOSIAL (IPS) b. SMA SANTO PAULUS b. NYARUMKOP, SINGKAWANG,, KALIMANTAN BARAT 4. a. SARJANA/S- a. PENDIDIKAN SEJARAH b. IKIP SANATA DHARMA b. MRICAN, KABUPATEN SLEMAN, YOGYAKARTA 5. a. MAGISTER/S-2 a. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA b. UNIVERSITAS TANJUNG PURA b. PONTIANAK, KALIMANTAN BARAT a. a. b. b a. a. b. b a. a. b. b Pekerjaan No. Pekerjaan Jabatan Tahun. PEGAWAI SWASTA GURU SMA SANTO PAULUS NYARUMKOP PEGAWAI SWASTA GURU & WAKIL KEPALA SEKOLAH UR KURIKULUM SMK SANTO THOMAS AQUINAS NYARUMKOP PEGAWAI SWASTA. DOSEN PROGRAM D2 PGSD KATOLIK NYARUMKOP PEGAWAI SWASTA. DOSEN & WAKIL KETUA III BIDANG KEMAHASISWAAN STP IPI MALANG FILIAL DI NYARUMKOP KOMISIONER KPU KABUPATEN/KOTA ANGGOTA KPU KOTA SINGKAWANG KOMISIONER KPU PROVINSI ANGGOTA KPU PROVINSI KALIMANTAN BARAT Halaman : 3

4 II. DATA RIWAYAT 3. Organisasi No. Nama Organisasi Jabatan Tahun. KPMKKB YOGYAKARTA SEKRETARIS BADAN KOORDINASI KEMAHASISWAAN IKIP SANATA DHARMA. YOGYAKARTA BADAN PERWAKILAN MAHASISWA IKIP SANATA DHARMA YOGYAKARTA KETUA III KETUA II DEWAN PASTORAL PAROKI NYARUMKOP SEKRETARIS KOPERASI KREDIT (CREDIT UNION) BONAVENTURA SINGKAWANG PENGAWAS SEKRETARIS PENGURUS 2004 KETUA PENGURUS BENDAHARA PENGURUS KETUA PENGURUS Sertifikasi Keahlian No. Keahlian Yang Menetapkan Tahun Perolehan. AUDITOR KOPERASI KREDIT /CREDIT UNION PUSKOPDIT BKCU KALIMANTAN 2. FASILITATOR STRATEGIC PLANNING & BUSSINES PLAN PUSKOPDIT BKCU KALIMANTAN 3. FASILITATOR DIKLAT CREDIT UNION. PUSKOPDIT BKCU KALIMANTAN Penghargaan yang pernah di peroleh No. Penghargaan/Tanda Jasa Tahun Perolehan. KPU PROVINSI BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL KATEGORI PENYELENGGARAAN PEMILU BERINTEGRITAS DALAM PEMIIHAN UMUM TAHUN NOMINASI KPU PROVINSI BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL KATEGORI TRANSPARANSI INFORMASI PEMILU DALAM PEMIIHAN UMUM TAHUN Halaman : 4

5 II. DATA RIWAYAT 6. Istri/Suami No. a. Nama Istri/Suami b. Tempat Lahir c. Tanggal Lahir a. Tanggal Perkawiana b. Pendidikan Terakhir c. Pekerjaan. a. Dra. SUNARTI a. 03 JANUARI 994 b. KETAPANG b. SARJANA/ S- c. GURU SWASTA c. 6 SEPTEMBER a. a. b. b. c. c Anak No. a. Nama Anak b. Tempat Lahir c. Tanggal Lahir a. Jenis Kelamin b. Pendidikan Terakhir c. Pekerjaan Status Keluarga. a. GREGORIUS ALFIRTO PRIHANDENA a. LAKI-LAKI b. SINGKAWANG b. SMA c. 26 JANUARI 995 c. MAHASISWA 2. a. EUSEBIO ALREZA KRISANDENA a. LAKI-LAKI b. SINGKAWANG b. SMA c. 02 MARET 997 c. MAHASISWA 3. a. LEONIDES ALFINO TRISANDENA a. LAKI-LAKI b. SINGKAWANG b. SD c. 4 JULI 200 c. PELAJAR 4. a. a. b. b. c.. c. 5. a. a. b. b. c.. c. Demikianlah keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, untuk digunakan seperlunya dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Pontianak, 26 Februari 205 Anggota KPU Tanda tangan, Drs. DELFINUS, M.M.. Halaman : 5

6 Halaman : 6

dokumen-dokumen yang mirip

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BANDUNG

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BANDUNG PENGUMUMAN NOMOR: 162/PP.05.3-Pu/3273/KPU-Kot/X/2017 TENTANG PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PADA PEMILIHAN