/6- 3.?."_Q..1..t..2 4 a 2 7 aoa c z (.AA ru 49.re. Laki-laki/Pcerymn *) ./.9._+/,!.M

Transkripsi

1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALO N ANGGOTA D PR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD 1. NomorUrut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomorurut bakal calon 5. Nomor Lrduk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahir,ilJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 11. Alamat Tempat Tinggal 12. Riwayat pendidikan **) 13. I(ursus/Diklat yangpernah diik:uti 14. Riwayat organisasi***) /6-3.?."_Q..1..t..2 4 a 2 7 aoa c z (.AA ru 49.re Laki-laki/Pcerymn *)./.9._+/,!.M Kawin/@*nx) Nama IstriiSrmi.*) :.-..?, A4. U.A.M A.1 4.+/...,..*..C.'t2y..c.!.). Jumlah anak.7l. frae3 t RT/sebutan lain RWsebutan lain Keh+rahan/Desa*) Kecamatan/Distr{k Kabupatenlk : Provinsi : t"-ta jj Lj 7A rj>,a tlf t'u "er\i'r:' rtt)r L"e p-7aa f;!d:?mf, 541 tt

2 15. Riwayat pekerjaan **{'*) 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan :.ks.qlj. :a- :.. :P.* P..i...Cx.s.*.n ) Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan I-Imt m Nomot O? Trhr 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakya! Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dao saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. /3 A:fr*{.S'=..zotr &IETERAI SaZ TEMPEL \w TGL 28.4_2CA}F41928f187 -"'7,.7 Yang menyatakan -,l)"u- // T- 71t/-r,<ta /c, Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pffifft/ nlt{c***)...7h.#..;: ilf.f I n"tcn*s,* USekretaris *) f-- 7-7/&//vc J( t^*/' D r Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggt dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu meqjadi anggota- 4. ****) Memuat pengelasan s,ecara lengkap jabatan/narna instansiaembaga//nama kesafiran dahm TNI/Polri

3 BAKAr.cAr,oNANGGarADplljffi IiXf,Tffii#KaBupArENi 1. Nomor Urut partai politik 2. Nama partai politik 3. Daerah pemilihan 4. Nomor urut bakal calon Pas Foto Bakalcalon 4x6 rls..\..;...:...:.;r..'.::f!,...08 G*f.t*i lr ndi t ibgfl...%.f ir.. T 6r{ ^. ao. 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempatltanggallahir/umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan I l. Alamat Tempat Tinggal..1..s..Lzr.M\ Kawirlpernah kawin/belum kawin *) Nama Isrrilsnarri *): _.ft.k.y.s...s.!& t.b Ut.t tar*.ft Jumlahanak :..3. (..t.\ct*. J... J.L...Y * yn \KyA...rxL. t l. melftsrpt. RT/sebutan lain : A.S. RWlsebutanlain, Riwayat pendidikan **) 13. KursuslDiklatyangpernah diikuti 14. Riwayat organisasi***),, Kelurahan/Desa*) :.[..tre4a.s:e ]fl,.&a*aruf_. KecamatanlDistrik :..Y YA.W.&.[.. Kabupaten/I(ota,..$6$.ts..'T.e{*h..L... provinsi : J..A.td.ar..S.g.HG.A.tt... '. :4. B,...S:l.A

4 15. Riwayat pekegaan t****) 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan :.). '. : ATYI L*.ttCf )14..t*. *.V y A..(41 X,t.lj.?. Td* Ett.t Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya uatuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRIDPRD Provinsi/DPRD KabupatenlDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nornor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersediattidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. SHrp t..,..{4.- A.v"L., i f Yang menyatakau Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat P.usat/ IlrerEinsi/trfubupaten/Iffi *)......: \Ph. ry)..- Ketua U {rm/i(etua Sekreta ris JenderaUSekretaris tan.ffi *) tan lain *) Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2" **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat per{elasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggat 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/narna instansi/lembagallnama kesatuan dalam TNI/Polri

5 MODEL 8B.11 l. Nomor Urut partai politik 2. Nama partai politik 3. Daerah pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahir/Umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status perkawinan,?rr lfl0ortesta...2 l*l*=)zjrr.perempuan *) I SLkDi..r...,..1. Kawin/Qern ah kawin/helr+mka:rrin *) Nama rstri/suami.),.s[.d.r.4cl.ttl.7lr,trffo... Jumlahanak,..1...(,ff.Lq) 11. Alamat Tempat Tinggal 0t.t tt''oael RT/sebutan lain RWsebutan lain Kelurahan/Desax) Kecamatan4Distrik : Kabupaten/Kota : Provinsi : Ia{afig remf 12. Riwayat pendidikan **) 13. Kursus/Diklat yangpemah diikuti : 14. Riwayat organisasi***)

6 15. Riwayat pekerjaan ****) 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan : : :a, Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukli pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD KabupatenlDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersediax) unhrk dipublikasikan kepada masyarakat. Mengetahui, METERAI TEr\lPEL,+H.*,*1,#^""1 sad16a8f41( x!ll[-+r-r-u.s!ap-l4j-i 6www -( Tea-,a< {n ^ Yang menyatakan ffi,e$/g16 MugfYe1r Partai atau sebuta VSekretaris..) Keterangan : i. >k) Corei yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang narna, alamat sekolah,/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. 't"f'f) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4. *'r"r'*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri,