DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA"

Irwan Rachman
7 tahun lalu
Tontonan:

1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : 4. Pekerjaan/Jabatan : 5. Agama : 6. Alamat : 7. No.Telepon/Hp : 8. Status Perkawinan : a. Belum /Sudah/Pernah kawin *) : b. Nama istri/suami *) Riwayat Pendidikan : a. b. c. d. e. 10. Pengalaman Pekerjaan : a. b. c. d. e. 11. Pengalaman Organisasi : a. 12. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotocopy Bukti-bukti) : b. c. d. e. 13. Lain-lain : Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota... Catatan: *)Coret dan diisi sesuai dengan pilihan;

2 SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 huruf c, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: a. N a m a :... b. Jenis kelamin :... c. Pekerjaan/jabatan :... d. Tempat :... tanggal lahir/umur... e. Alamat :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota... setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus Kabupaten/Kota... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf c Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Keterangan *) Coret yang tidak perlu

3 TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :... c. Pekerjaan/jabatan :... d. Tempat :... tanggal lahir/umur... e. Alamat : dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik/tidak lagi menjadi anggota partai politik... sejak.... *) digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.... Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

4 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK Dewan Pimpinan Pusat..., menerangkan bahwa : a. N a m a :.. b. Jenis kelamin :.. c. Pekerjaan/jabatan :.. d. Tempat :.. tanggal lahir/umur../.tahun; e. Alamat : berdasarkan catatan/daftar anggota Partai..., yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai... sejak tanggal..... bulan... tahun.... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat Kabupaten/ Kota... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum...., Dewan Pimpinan Pusat Partai... Cap Keterangan: *) Coret yang tidak perlu (..)

5 TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :... c. Pekerjaan/jabatan :... d. Tempat :... tanggal lahir/umur... e. Alamat : dengan ini menyatakan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik dan atau tindak pidana karena kealpaan. digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota...

6 PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :... c. Pekerjaan/jabatan :... d. Tempat :... tanggal lahir/umur :... e. Alamat :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (jabatan politik/ jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah) pada saat mendaftar sebagai calon.*) Kabupaten/ Kota... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

7 BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :... c. Pekerjaan/jabatan :... d. Tempat :... tanggal lahir/umur.../...tahun e. Alamat : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/Kota... Kabupaten/Kota... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

8 BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :... c. Pekerjaan/jabatan :... d. Tempat :... tanggal lahir/umur.../...tahun; e. Alamat :...,... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota... bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih. Kabupaten/Kota... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

9 BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 85 huruf m bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a :...; b. Jenis kelamin :...; c. Pekerjaan/jabatan :...; d. Tempat :...; tanggal lahir/umur.../...tahun; e. Alamat :...,... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama penyelenggara pemilu. Kabupate/Kota... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf m Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

10 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit..., menerangkan bahwa: a. N a m a :... b. Jenis kelamin :... c. Pekerjaan/jabatan :... d. Tempat :... tanggal lahir/umur... e. Alamat :... Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/ Kota... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf h Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum...., Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit... Cap (..)

11 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Ketua Pengadilan Negeri..., menerangkan bahwa : a. N a m a :... b. Jenis kelamin :... c. Pekerjaan/Jabatan :... d. Tempat :... tanggal lahir/umur... e. Alamat : berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat Kabupaten/ Kota... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum...., Ketua Pengadilan Negeri... Cap (...)

12 SURAT KETERANGAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a. N a m a :.. b. NIP :.. c. Pangkat/ Golongan :.. d. Jabatan :.. dengan ini menerangkan bahwa: a. Nama : b. Jenis kelamin :.. c. Pekerjaan/jabatan :.. d. Tempat :.. tanggal lahir/umur../.tahun; e. Alamat : Nama tersebut diatas telah mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah*) pada instansi... terhitung sejak tanggal..... bulan... tahun... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat Kabupaten/Kota... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum...., Pimpinan/Atasan Cap Keterangan: (..)

13 *) Coret yang tidak perlu

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN...

Panwaslu-B1 SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN... Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : b. Jenis kelamin