?Afr\t) y?fl?vw! Teqo[ "'u"" L CnLt) 7. 3? ryqr??f 6719oo I N1*..YkAF.qs? $?-tqay.{y?.. /.. k5... flv! 1, Laki-lakilPerenrparan * ) Istaryt

Transkripsi

1 MODEL DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKAI CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSTIDPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*] 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. DaerahPemilihan 4. Nomor uut bakal caloa 5. Nomor hduk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahir/umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 1 1. Alamat Tempat Tinggal 7?Afr\t) y?fl?vw! Teqo[ "'u"" L CnLt) 7 3? ryqr??f 6719oo I N1*..YkAF.qs? $?-tqay.{y?.. /.. k5... flv! 1, Laki-lakilPerenrparan * ) Istaryt Kawin/pemaHtawin/be*m{:rwin *) a. Nama Isfii/S,na:ai *):...frn! h... Jumlah anak Ju.D{L' RTlsebutan lain RWlsebutan lain Keluahan/Desa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/Kota Provinsi 3 k["tdmo, Iu?" 3o ^P-7AFti. St Awt VrrlLObl,..{.kd ' l4f'gpltpn T&4t : Riwayat pendidikan **) a. s'p t uezu gnn strmai?4ni6 Lutu{..Ttt : t1v c. d. e.

2 13. KursuslDiklat yang pemah diikuti : a. I9IY\p\vary Vrtr2(Y I\,^Y Ter6p54t L TvY) Is{f qp$vtaflan5d, t"qw Tu; tw 1,4. Riwayat organisasi***) : Riwayat peke{aan ****) : Tandapenghargaan :4. b, 17. Riwayat Perjuangan :4. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihsn Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi,..11 fif t\ 2413 Ketua,,a^ / \ / ta^ \ \-/ \/.. DR. Hj. Ayu Palaretin, S.Sos, MM METERAI TEMPEL tultri Ial&l6llr rscia F307AABF28484 Er!4{4-.$!.U tgg4ti 6www i Mengetahui, t Nlco Y*@r),) Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrst Kabupaten Tegal Keterengen: l. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolalr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan, 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lamawaklu menjadi anggota" 4. r'***) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembagalhama kesatuan dalam TNII?olri.

3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk KePendudukan Nama lengkap TempaUtanggal I ahirajmur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan rea*c, *8 p (*i /76,?, Laki-lakilPe*ery *).K. TH Q a. Nama Istri/Suami *): '.. "' "' Jumlah anak 11, Alamat TemPat Tinggal RT/sebutan lain : RW/sebutan lain : Kelurahan/Desa*) : KecamatanlDistrik : Kabupaten/I(ota : Provinsi : 12. Riwayat Pendidikan **) a. c. d. e.

4 Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan 2. **) Memuat penjelasan tentang nama. alanrat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota 4. t'r'*'r')memuat penjelasan secara lengkap jabataninama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNIP., a 2 ro7-l! gyt r ll,y M,tr,ti4 e M*[,, Ml6ay].Jp& b 14. Riwayat organisast***) a b faqryi DE t*'t o trdt 8lo.,PDH,./^-/n' p(tf(t, Jq 15. Riwayat pekerjaan 'k'r"r"t) a, b C Ht. Pf. ti^/^d< /N.L.-. L.O.'.. Qf, ff fcnpn Pq:t1.!CA,,c.r5e. 16. Tanda penghargaan a. b 17, Riwayat Perjuangan d. b, Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagat bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi,DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pernilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten,Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi. Yans menvatakan Ketua, Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal DR. Hj. Ayu Palare Drs, Sukhaemi,{nnur

5 MODEL BB-11 DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKAL CArON ANccorA DPR/DPRD provrnsr/dprd KABUpATEN/DPRD KOTA*) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk KePendudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahir/{.lmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan Ts:\ t 3 ttiqr) "" ".'-.f "'' 35*.p5X.0 t *9t.ae.e1.... k{ii-laki/perempuan * a. Namalsfii/Suami *):... Jumlah anak 11. Alamat TemPat Tinggal RT/sebutan lain :..Q5... RWsebutan lain :.9?. KelurahanlDesa*),.Eg.d.Un (t Sv th. KecamatanDistrik :.vq9.qr.\pg?'e.. Kabupaten/Kota :..f.egal Provinsi ""i"" 12. Riwayat pendidikan **) a. c. d. e.. Sp..x.. a.*..k+.d.,rng.t.u.9ih.... (. Iggq :. Lo.af.) lyfr \a,sri Pg4.v9s.vqih.9.\Psl.!g.r,-?-) $\1A N \ -QegstWw'l.!ZgPt-&oIe)

6 13. KursuslDiklatyangpernah diikuti : a. 14. Riwayat organisasi***) "a. 15. Riwayat pekerjaan **x*) Tandapenghargaan : Riwayat Perjuangan '. a. Demikjan daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bu}ti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DP.BD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Perailran Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. METERAI TE^^PEL /1/r( xrr&noln &Nos TGL, F41 r/onr *onyatakaf 2413 Ketuao Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal DIL Hj. Ayu Pala n, S.Sos, ukhaemi Annur Keterangan I 1. +) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alarnat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan' 3.,t**; Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu rnenjadi anggota' 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap iabatari/nama instansi/lembaga/inama kesatuan dalam

7 MODEL DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. NomorlndukKePendudukan 6. Nama lengkap 7. TempaVtanggallahirAJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 0 won:ra 4 L<rtW ),>2 awb $qug)oq& 1"Y\ 2! 9: t?92 / lz t+ faki=takilp erempuan * )..l$larn. Ikwir/perna$ffi elum kawin * ) a. Nama Istri/Suami *):...:...." Jumlah anak :..=...' 11. Alamat TemPat Tinggal RT/sebu*a*lain RWsebu*an-lain KelurahanlDesa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/KoEr Provinsi 0u.I. s(aceit [Ueta4, Stoti{,t I. Tegctt :...J.atena 12. Riwayat Pendidikan **) a. c. d. e. s? s I?:P*t:1:31 1!Irr l flt?5il cmk N t SL4u(1 tipi fee"l LFu tp I tui'til?erytsaztr'u-a tta/'t )

8 13. Kursus/Diklatyangpernah diikuti : a. 14. Riwayat organisasi*t*) :4. 0?w1\ kqb- \eqat wt\^ t.tps fugct\ 15. Riwayat peke{aan 'r'*'r'r),' a, 16. Tandapenghargaan '. a. b, 17. Riwayat Perjuangan,, a, Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRIDPRD ProvinsilDPRD KabupatenlDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 hwuf n Peraturan Komisi Pemilihan umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat' Slawi, 2013 IIETERAI N"&; TEMPEL '?3i'*""") Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat KabuPaten Tegal Ketua, DR. Hj. Ayu Palaretin, S.Sos, Drs. Sukhaemi Annur Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolatr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan' 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota' 4. **,I*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi'/lembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri.

9 MODEL BB.LL DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKAL CATON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSIIDPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*} 1. ) Nomor Urut Partai Politik NamaPartai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor lnduk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahir/umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 11. AlamatTempatTinggal TAUZA XI AIUR IyVAA,.1.i.;.,' '..:.'..7. p.q 0!.,.. *.q..w.t. y 0. rr..! e.1 ( t..tzryyy Lakilaki/Ferempr*an * )... r-{.t/!fl, Xa*ir/pemaHtarann/be1um kawin * ) a. Nama IstrilSuami *):.. Jumlah anak JfrL*u 6RANTA1 t! o -) I RT/sebutan lain :../.*... Kelwahan/Desa*),. tl'.l4y:..?.qfny. Kecamatan/Distrik :...{24't: Provinsi 17. Riwayat pendidikan **) :4. C. d.. g a. N. zqff{...{.4.v ;.,?. rr. 2 y.. A 3..(.ry,W. -4 q e}).sy. f.. (F. a(p t I tla r... (.*v.+. :...1 e?. 9). 3n r A p g_q.f..*!..3..rl,+wt-...(...4.q9. p. :.?. ffi) e,.

10 13. KursuslDiklatyangpemah diikuti : a. 14. fuwayat organisasi***) '. a. 15. Riwayat pekerjaan ****') "a. 16. Tandapenghargaan : Riwayat Perjuangan :4. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyatatan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi,DPRD KabupatenDP-BD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2A13 kntang Pencalonan Anggota Delvan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi,...N.iJ Ketua, Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Dernokral Kabupaten Tegal DR. Hj. Ayu Palaretin, S,Sos, MM Drs. Sukhaemi Annur Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. Z. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolal/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. j. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama walitu menjadi anggota. 4. t***) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembagal/nama kesatuan dalam

11 MODEL DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKAT CALO N ANGGOTA D pr/dprd prclvihrsr/d PRD I(ABU PAT E N/ D P RD KOTA',f ) 1. - NomorUrutPartai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemililran 4. Nomor urut bakti calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur 8. Jenis Kelamin 9, Agama 10. Status Perkawinan 11. AlamatTempat Tinggal 7?eruai DemoVraY ffi"1.,t.,.,., 4, -J lt \ b" ( "1ry)... /z*<zoe,q (...! ^ur?! q fl tl,... : Anin;r- /2 Z4l l"{( /{( 4- / Laki-lakiFere'mPue* * ) /.f C 4/q ' Kawir/pcmehkaurrn/behm:{<awin*) - " ), a. Namarstri/srasmr ?.i!fr.4 '!./1.LYu.ry b Jumtahanak..A. ( n'61j, 1/: PRotr 12. Riwayat pendidilian **) RT/sebutan lain '. Kelu;ahan/Desa*) : Kecamatan/Distrik : Kabupaten/I(ota : Provinsi :..!..i. K ' uaer ts t(,q b' KtO, yz <tt_ /4ut: ftlit,p,..,,. a a I?p : & /?/ r ; i'/v bipd4,<,;, /lcutr/t-,, 4..ildt,, iik (vtsrn u(j H<tQ.# l??"2-, /l4a 6rrlZ< AAUt,ttr-(b?4J/' f-t tsfk ; ta..!ler:' riu!,"t-r/r r;: 2);:;?:.

12 a 13. Kwsus,Dtklat yang pernah diik-uti a. 14. Riwayat organisasi***) 15. Riwayat pekerjaan ****) 16. Tanda penghargaan 17. RiwayatPerjuangan a. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 hwuf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah lkbupaten/kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) urtuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, Q. U Yang menyatakan Ketua, Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal l DR. Hj. Ayu Palaretin, S.Sos, MM Drs. Sukhsemi Atrnur Keterangan : 1, *) Coret yang tidak diperlukan. 2, **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolavperguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. ****) Memuat penjelasan secara lenglap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri.

13 MODEL BB-11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAr(AL CArON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk KePendudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur 8. Jenis Kelamin L Agama 10. Status Perkawinan 7?3z8oe w)?22ooq3?h4/, ga*nn*a t?fr.t,i ]EFAL..?g.pE!e!4gc{x1>, 199." I"akF*i/PeremPuan *) 11, Alamat TemPat Tinggal RW/sebutan lain...e4. Keh*rahan/Desa*),.PPT3\!$+.I2AH Kecamatan/Distrik :.F49,9.F. {t!: Riwayat Pendidikan *+) a. c. d. e.

14 13. Kursus,Diklatyangpemah diikuti '. a. 14. Riwayat organisasix*t) '. a. 15. Riwayat peke4aan **{.*) :4, 16. Tandapenghargaan :4, b, 17. Riwayat Perjuangan a. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota D'R/D'RD provinsildprd KabupatenlDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam pasar 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat',2013 rffiw nenyatakan 74 Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat KabuPaten Tegal DR. Hj. Ayu Palaretin, S.Sos' MM Annur Keterangan : 1. *) Coret Yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolatr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan' 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota' 4. **,x*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansvlembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri