Ker{*) Partai Demokat Daerah Istimewa Yo. 7t D6,lo-- ''':tt'" "" """"' Agus Bastian, SE. MM... Kerawang, 4 Agustus Laki-laki/Perempuan * )

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Ker{*) Partai Demokat Daerah Istimewa Yo. 7t D6,lo-- ''':tt'" "" """"' Agus Bastian, SE. MM... Kerawang, 4 Agustus Laki-laki/Perempuan * )"

Transkripsi

1 MODEL DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DP Ker{*) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. TempaVtanggallahirfumur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 1 1. Alamat Tempat Tinggal Partai Demokat Daerah Istimewa Yo 7t D6,lo-- ''':tt'" "" """"' Agus Bastian, SE. MM... Kerawang, 4 Agustus 1959 Laki-laki/Perempuan * ) Islam Kawir/pernah*av*inlbelum{<ewrh *) a. Nama Istri/Snami-9: Verena Prihastyarie b. Jumlah anak : 3 (tiga) orang Kemetiran Kidul GT II/726 RT/sebutan lain RWsebutan lain RT 56 RWXVI Kelurahan/Dese* ) Kecamatan/Distrik Kabupater/Kota Provinsi Pringgokusuman Gedongtengen Daerah lstimewa 12. Riwayat pendidikan * *) a. SD - SDN Gajah Mada Probolinggo - Jawa Timur Lulus tahun 1972 b. SLTP - SMP Negeri I Bojonegoro - Jawa Timur

2 d. Lulus Tahun 1975 SLTA - SMA Negeri 2 Jakafta Lulus Tahun 1979 Sl Program Strata I Fakultas Ekonomi Jurusan Manajemen Universitas Islam Indonesia (UII) Lulus tahun Program Pasca Sarjana Strata II Magister Manajemen Universitas Islam Indonesia (UII) Y ogyakarla Lulus tahun Kursus/Diklat yang pemah diikuti : a. b. Sebagai Peserta : Penataran Kader Pembinaan SDA /SDB Tingkat Pusat TA 2003 oleh Departemen Pertahanan RI Direktorat Jenderal Potensi Pertahanan Sebagai Peserta : Program Pelatihan Manajemen Proyek Perencanaan dengan Metode ZOPP oleh ZDH TA Germany 2l -26 Februari 1994 Sebagai Motivator : Enterpreneurship & Leadership Anggota HIPMI seluruh Indonesia oleh BPP HIPMI Tahun 2002 Sebagai Peserta : The Intemational Executive Development Program on Business Strategi for Increasing Trade in the World Market of the University of Queensland Australia tahun 1990 Sebagai Trainer : Pelatihan Keseketariatan Sekretaris Desa se-diy, Tahun 2008 Sebagai Peserta Pelatihan Kepemimpinan Kader Partai Demokrat ( PKKPD) Tahun 2008 Sebagai Peserta Pelatihan Komunikasi Publik Partai Demokrat Tahun Riwayat organisasit*r) Badan Pengurus Daerah Hipmi Jl. Alun-alun Utara (Barat Pagelaran) Sebagai : Ketua Umum Tahun : b. BPIKY (Badan Pengembangan Industri dan Keraj inan ) Jl. Modang No.70B Manguyudan Sebagai: Ketua Bid. Pengembangan Industri Pertanian dan Holtikultura Tahun : 2003 Anggota Delegasi Misi Dagang Ke Singapura, Johor Baru, Kualalumpur Malaysia, Brisbane, Melboume, Sydney, Taipei, Amsterdam, Rotterdam, Den Hag - Belanda, Kholn, Brussel, Berlin - Jerman, Paris - Perancis, Los lnggris, Hongkong dan Manila. Angeles - USA, London - Lions Clubs, Distric 303 Fund Raisins

3 e. Dewan Pengurus Daerah PAMMI (Persatuan Artis Musik Melayu Dangdut Indonesia) Jl. Wates Sebagai: Bendahara Tahun : f. ISEI (lkatan Sarjana Ekonomi Indonesia), cabang d/a STIE YKPN Sebagai: Ketua Bidang Organisasi dan Dana Tahun: g. Paguyuban Danarta Putra (Paguyuban Pengusaha Kecil dan Pengrajin) Sebagai: Ketua Umum Tahun : Jalan Sosrowijayan - h. AMII (Angkatan Muda Islam Indonesia), Kodya Jl. Kemetiran Gedongtengen Sebagai: Ketua Umum Tahun : l99z i. Badan Pengurus Pusat HIPMI Jl. Raya Pasar Minggu No. I A Pancoran Jaksel Sebagai: WakilSekretarisJenderal Tahun : j. Kamar Dagang dan Industri (KADIN) DIY Jl. Sultan Agung No. 8 Sebagai: Wakil Ketua Umum Tahun : k. Badan Pengurus Pusat HIPMI Jl. Raya Pasar Minggu No. 1 A Pancoran Jaksel Sebagai: Dewan Pembina Tahun : 2005*2008 l. Badan Pengurus Daerah HIPMI DIY Jl. Alun-alun Utara (Barat Pagelaran Keraton) Sebagai: Ketua Dewan Penasehat Tahun : m. Dewan Pimpinan Pusat Partai Demokrat Jl. Pemuda No. 712 Jakarta Timur Sebagai: DepartemenKaderisasi Tahun : n. Dewan Pimpinan Daerah Partai Demokrat DIY Jl. Kol. Sugiyono No. 89 (Tungkak) yogyakarta Sebagai: Sekretaris Tahun : o. Dewan Pimpinan Pusat Partai Demokat

4 Jl. Kramat Raya No. 146 Jakarta Pusat Sebagai: Sekretaris Departemen PU Tahun : sekarang 15. Riwayat pekerjaan xx**) : a. Desanta Group - Sebagai : Tahun : Jl. Raya Wates No. 99 Bayeman Permai Estate Presiden Direktur b. CV. Abadi Multi Service, General Contractor & Engineering Consultant Jl. Minggiran Baru No. 5 Suryodiningrat Mantirejon Sebagai: Direkturutama Tahun: c. Yayasan Pendidikan Karya Yoryakarta Jl. Raya Wates No. 99 Bayeman Permai Estate Sebagai: Ketua Tahun : 1986^ 1995 d. Akademi Sekretaris dan Manajemen Indonesia (ASMI) Desanta Jl. Raya Wates No. 99 Bayeman Permai Estate Sebagai: Direktur Tahun : e. Madurodam Hotel dan Transport Jl. Pariwisata No. 99 Baturaden - Purwokerto Sebagai: Owner Tahun : sekarang f. PT. Joynindya Media (Line Advertising) Jl. Kemetiran Kidul JT 2/716 Yogzakarta Sebagai: Direktur Tahun : g. Roemah Eyang Hotel Jl. Kemetiran Kidd JT Sebagai: Owner Tahun : 2006 sekarang 16. Tanda penghargaan 17. Riwayat Perjuangan

5 Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/W Keta*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten4(ota dan saya bersedia/tidak TEI{GES/\HXAN Jakarta, 26 Muer2013 to, ti lp, S Drrektur Ek sekutrf AGUS BASTIAN, SE. MM...) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat PusaV Provinsill(tbupeffi *)... PARTAIDEMOKRAT Ketua UmumlKetua a{ou*ebuton{dn *) DR. H. SUSITO BAMBANG YUDHOYONO Sekretaris JenderaVSeleetmis ata+seb*rn-lain i) ASKoRo\YU -,91^ D r oyo lj o, r\,i Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang narna, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. 'r'**) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. **i':+) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPD

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPD MODEL F12-DPD DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPD 1. Daerah Pemilihan : Sulawesi Tengah 2. Nomor Induk Kependudukan : 7271030911480002 3. Nama Lengkap : H. Syamsuddin Said 4. Tempat/tanggal lahir/umur

Lebih terperinci

DEMOKRAT. Sumatera Barat II 4 (EMPAT) I L. Drs. H. Dalimi Abdullah, SH. Maninjau,03 Septembet t945 / 67 Tahun. l-aki -l akilpuenrpran * )

DEMOKRAT. Sumatera Barat II 4 (EMPAT) I L. Drs. H. Dalimi Abdullah, SH. Maninjau,03 Septembet t945 / 67 Tahun. l-aki -l akilpuenrpran * ) MODET 88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAr CATON ANGGOTA npn/ *) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap

Lebih terperinci

rept tps*r,.l.? :?*?U.Aru : +q.6? Laki-lakilFereep**n *) t9.(*t4 Kawin/pemah{tax{dbe{i*n&a,*ir *) Nama rstri/susnd *l :..*t!#!-.1 )AP...t.

rept tps*r,.l.? :?*?U.Aru : +q.6? Laki-lakilFereep**n *) t9.(*t4 Kawin/pemah{tax{dbe{i*n&a,*ir *) Nama rstri/susnd *l :..*t!#!-.1 )AP...t. MODEL BB-11 BAKA L cal o N A N G G o ra,. Rffi fi fi llt+l$jzx'3#i * r, pa r E N / I 1. Nomor Urut partai politik 2. Nama Parlai politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan

Lebih terperinci

PARTAI AMANAT NASIONAL. V(lima) 1(Satu) A001 HELMI AMRULLOH. Tegal, 24 Juru 1977 I 36 tahun Laki-laki. Islam. Kawin

PARTAI AMANAT NASIONAL. V(lima) 1(Satu) A001 HELMI AMRULLOH. Tegal, 24 Juru 1977 I 36 tahun Laki-laki. Islam. Kawin MODET 88.11 RIWAYAT HIDUP BAKAL CATON ANGGOTA DPRD KABUPATEN l. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap

Lebih terperinci

t5*8 bg1a 8'reoo4/ fi4h (trh%2r* Laki-laki/Perespuan *) lj Lta4 a. Nama Istri/Sr*a+ni-.*1,..{.Q.Af*&f/.. b. Jumlah anak,.s...

t5*8 bg1a 8'reoo4/ fi4h (trh%2r* Laki-laki/Perespuan *) lj Lta4 a. Nama Istri/Sr*a+ni-.*1,..{.Q.Af*&f/.. b. Jumlah anak,.s... MODEL BB- DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD K( 1. NomorUrut Partai politik 2. Nama Partai politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Irduk

Lebih terperinci

BAKALCALONANGGOTADPR *)

BAKALCALONANGGOTADPR *) MODEL BB-11 DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKALCALONANGGOTADPR *) l. Nomor Urut Partai Politil< 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urui bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7.

Lebih terperinci

/6- 3.?."_Q..1..t..2 4 a 2 7 aoa c z (.AA ru 49.re. Laki-laki/Pcerymn *) ./.9._+/,!.M

/6- 3.?._Q..1..t..2 4 a 2 7 aoa c z (.AA ru 49.re. Laki-laki/Pcerymn *) ./.9._+/,!.M DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALO N ANGGOTA D PR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD 1. NomorUrut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomorurut bakal calon 5. Nomor Lrduk Kependudukan

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. 1. Nama Lengkap :. 2. Tempat dan tanggal lahir/umur

SURAT PERNYATAAN. 1. Nama Lengkap :. 2. Tempat dan tanggal lahir/umur MODEL BB 1. Nama Lengkap :. :... / tahun 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Alamat tempat tinggal : dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Republik Indonesia, umur (. ) tahun ;

Lebih terperinci

SURAT PENCALONAN Nomor :... Dewan Pimpinan Wilayah/Daerah*) Partai NasDem

SURAT PENCALONAN Nomor :... Dewan Pimpinan Wilayah/Daerah*) Partai NasDem MODEL B SURAT PENCALONAN Nomor :... Dalam rangka penyelenggaraan Program Bacaleg Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*) Tahun 2017, bersama ini Dewan Pimpinan Wilayah/Daerah *) Partai NasDem:

Lebih terperinci

PARTAI DEMOKRAT JABAR VIl. b Ianarwt I. 327s.1 I H.M. ACHDAR SUDRADJAT, S.Sos. Bekasi, Jawa Barat, 14 Juni Tahun

PARTAI DEMOKRAT JABAR VIl. b Ianarwt I. 327s.1 I H.M. ACHDAR SUDRADJAT, S.Sos. Bekasi, Jawa Barat, 14 Juni Tahun MODET BB-11 DAFTAR RTWAYAT HIDUP BAKAL CArON ANGGOTA DPR/ *] 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap

Lebih terperinci

7 (Tujuh) Partai Demokrat. Dapil 9 (Sembilan) fawa Timur. 4 (gar<pn11 6 (ENAM) t Hj, Asnaida., SE

7 (Tujuh) Partai Demokrat. Dapil 9 (Sembilan) fawa Timur. 4 (gar<pn11 6 (ENAM) t Hj, Asnaida., SE MODEL 8A.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA'I) L. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor Urut

Lebih terperinci

JENIS FORMULIR PENCALONAN ANGGOTA DPD DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2014

JENIS FORMULIR PENCALONAN ANGGOTA DPD DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2014 33 2013, No.406 LAMPIRAN I PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG PENCALONAN PERSEORANGAN PESERTA PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH JENIS FORMULIR PENCALONAN ANGGOTA DPD

Lebih terperinci

4. Nomor urut bakal calon

4. Nomor urut bakal calon MODET 88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CALONANGGOTA DPR I. Nornor Urut partai politik 2. Nama partai politik 3. Daerah pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 7 (Tujuh) Partai Demokrat DKI II (1. Kodya Jakarta

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 8 Januari Keuangan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 8 Januari Keuangan DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Deden Mulyana Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 8 Januari 1961 A g a m a Pendidikan Terakhir Jabatan Akademik : Islam : S-3 Bidang Ilmu

Lebih terperinci

b. MTs Miftahul Ulum Grobog Wetan, c. SMA Al-Hikmah Benda Brebes,

b. MTs Miftahul Ulum Grobog Wetan, c. SMA Al-Hikmah Benda Brebes, mooel BB-.tl DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA LEGISI.ATIF DPRD KABUPATEN 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakalcalon 5. Nomor lnduk Kependudukan

Lebih terperinci

c. Pengalaman Pekerjaan **) A. Data Pribadi B. Riwayat Pendidikan **) t

c. Pengalaman Pekerjaan **) A. Data Pribadi B. Riwayat Pendidikan **)  t MODEL BB.2. I(trIK DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON WALIKOTA SALATIGA A. Data Pribadi Nama Lengkap YULIYANTO, SE.MM TempaUTanggal Lahir Kab. Semarang, 13 Juli 1969 NIK 337301 1 307690002 Usia Alamat Tempat Tinggal

Lebih terperinci

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SULAWESI SELATAN. N a m a :... Jenis Kelamin :... Pekerjaan / Jabatan :...

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SULAWESI SELATAN. N a m a :... Jenis Kelamin :... Pekerjaan / Jabatan :... SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SULAWESI SELATAN N a m a : Jenis Kelamin : Pekerjaan / Jabatan : Alamat : dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Komisi

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN BERHENTI DARI JABATAN PADA BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)*)

SURAT PERNYATAAN BERHENTI DARI JABATAN PADA BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)*) MODEL BB.3-KWK SURAT PERNYATAAN BERHENTI DARI JABATAN PADA BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)*) Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. NIK :... c. Nomor Pegawai

Lebih terperinci

SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON BUPATI/WAKIL BUPATI *)

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON BUPATI/WAKIL BUPATI *) MODEL BB.1-KWK SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON BUPATI/WAKIL BUPATI *) Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. NIK :... c. Jenis kelamin :... d. Pekerjaan :... e. Tempat dan tanggal tahun lahir

Lebih terperinci

: 7 (tujuh) : Partai Demokrat : Provinsi Papua. . t tsqrn ) , t' \ Willem Frans Ansanay, SH, M.Si. Numfor/l9 Jwi tahun

: 7 (tujuh) : Partai Demokrat : Provinsi Papua. . t tsqrn ) , t' \ Willem Frans Ansanay, SH, M.Si. Numfor/l9 Jwi tahun MODET 88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALO N ANGG OTA DPR/ D P RD PROVINSI /DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) l. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon

Lebih terperinci

2013, No. 405

2013, No. 405 37 LAMPIRAN I PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 07 TAHUN 2013 TENTANG PENCALONAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

Lebih terperinci

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN SUBANG. N a m a :... Jenis Kelamin :... Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :...

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN SUBANG. N a m a :... Jenis Kelamin :... Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :... SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN SUBANG Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../... tahun; dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Kabupaten Subang berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN SERDANG BEDAGAI FORMULIR PENDAFTARAN PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN SERDANG BEDAGAI FORM 1. Kepada Yth: Dewan Pimpinan Daerah Partai Golongan Karya Kabupaten Serdang Bedagai C/q. Tim Pilkada DPD GOLKAR Kab. Sergai Di-

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/ WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/ WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) MODEL BB.2 -KWK DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/ WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) A. Data Pribadi Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir NIK Usia Alamat Tempat Tinggal Email

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :

SURAT PERNYATAAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 2002 : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan

Lebih terperinci

PENGUMUMAN NOMOR: 263/KP.230/A/01/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PENGUMUMAN NOMOR: 263/KP.230/A/01/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016 PENGUMUMAN NOMOR: 263/KP.230/A/01/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016 Dalam rangka pengisian dan mutasi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di lingkungan Kementerian

Lebih terperinci

SELEKSI CALON KETUA UMUM KUPASI

SELEKSI CALON KETUA UMUM KUPASI FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI CALON KETUA UMUM KUPASI MASA BAKTI 2016 2019 Nama lengkap Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Alamat sesuai KTP Alamat tempat tinggal saat ini Nomor

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR TAHUN 2018

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR TAHUN 2018 MODEL BB.1-KWK SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :. b. NIK :. c. Jenis kelamin :. d. Pekerjaan :. e. Tempat dan

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK. Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Jenis Kelamin :...

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK. Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Jenis Kelamin :... SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK N a m a :... Jenis Kelamin :... :.../...tahun; Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi

Lebih terperinci

c. SMA N1 Slawi, d. UNTSSULA Semarang,

c. SMA N1 Slawi, d. UNTSSULA Semarang, MODEL BB-11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF DPRD KABUPATEN 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakalcalon 5. Nomor lnduk Kependudukan

Lebih terperinci

Daftar Riwayat Hidup

Daftar Riwayat Hidup Daftar Riwayat Hidup Nama : Dra. Evi Novida Ginting Manik, M.SP Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 11 November 1966 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Status Perkawinan : a. Menikah b. Nama Suami:

Lebih terperinci

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGUNDURAN DIRI KEPALA DAERAH, WAKIL KEPALA DAERAH, DAN PEGAWAI

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. PERORANGAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama Lengkap Rhiza Samsoe'oed Sadjad 2. N I P 19570906 198203 1004 3. Pangkat dan golongan ruang Pembina Tingkat I / IV/b 4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir Bogor, 6 September

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK / Tahun menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Kode unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat *) DAFTAR RIWAYAT HIDUP PAS PHOTO 3 X 4 1. N a m a :... 2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia :... 4. Pekerjaan/Jabatan :...

Lebih terperinci

TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015

TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015 MODEL TT.2-KWK TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015 Bahwa pada had Jumat tanggal Tujuh bulan Agustus tahun Dua ribu lima belas, telah diterima Dokumen

Lebih terperinci

BERITA ACARA NOMOR :. TENTANG

BERITA ACARA NOMOR :. TENTANG MODEL E EB DPR BERITA ACARA :. TENTANG PENETAPAN PEROLEHAN SUARA DAN KURSI PARTAI POLITIK SERTA PENETAPAN CALON TERPILIH ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN UMUM TAHUN 0 Pada

Lebih terperinci

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2005 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2005 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2005 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Foto 4 X 6 cm DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. : 2. : 3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : 4. : 5. Agama : 6. : 7. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *) b. istri / suami : c. Jumlah Anak Orang 8. Riwayat

Lebih terperinci

b. Jumlah anak a. Nama Istri 11. Alamat Tempat Tinggal

b. Jumlah anak a. Nama Istri 11. Alamat Tempat Tinggal MODEL 88.11 RIWAYAT HIDUP BAKITL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap

Lebih terperinci

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN Nomor: 01/PANWASKABBANYUMAS02/VIII/2017

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN Nomor: 01/PANWASKABBANYUMAS02/VIII/2017 PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN Nomor: 01/PANWASKABBANYUMAS02/VIII/2017 Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Kecamatan, maka Panitia Pengawas Kabupaten Banyumas, atas

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK. N a m a :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK. N a m a :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../... TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK N a m a :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...tahun; Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi 1 Nama Sumayono Rahardjo 2 Jenis Kelamin Laki-laki 3 Tempat/ Tanggal Lahir Purbalingga, 11 September 1951 4 kewarganegaraan Indonesia 5 Alamat Rumah Jl. Cempaka Putih

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas foto 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Pangkat dan golongan ruang 4. Tempat lahir / Tanggal lahir 5. Jenis kelamin Pria / Wanita *) 6. Agama 7. Status

Lebih terperinci

DAFTARRIWAYAT HIDUP PATEN PARTAI KEADILAN SEJAHTERA. 5(LrMA) 1(SAru) A002 TINTIN RIWAYATINI TEGAL,5 MEI I971 PEREMPUAN ISLAM

DAFTARRIWAYAT HIDUP PATEN PARTAI KEADILAN SEJAHTERA. 5(LrMA) 1(SAru) A002 TINTIN RIWAYATINI TEGAL,5 MEI I971 PEREMPUAN ISLAM MODEL BB-11 BAKAL CA DAFTARRIWAYAT HIDUP PATEN l. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur

Lebih terperinci

Lampiran III : Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pekalongan Nomor : 270/ 22 Tahun 2010 Tanggal : 1 November 2010

Lampiran III : Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pekalongan Nomor : 270/ 22 Tahun 2010 Tanggal : 1 November 2010 SALINAN Lampiran III : Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pekalongan Nomor : 270/ 22 Tahun 2010 Tanggal : 1 November 2010 BENTUK DAN JENIS FORMULIR PENCALONAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala

Lebih terperinci

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA SE-DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA. Nomor: 001/Timsel/BAWASLU-DIY/06/2017

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA SE-DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA. Nomor: 001/Timsel/BAWASLU-DIY/06/2017 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA SE-DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Alamat: Jalan Nyi Ageng Nis No.544 Peleman, Rejowinangun, Kotagede Telp/Faxs: (0274) 4436897, Yogyakarta - 55171 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP GALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATl/WAKIL BUPATI/ WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP GALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATl/WAKIL BUPATI/ WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) [ MODEL BB.2 -KWK ] DAFTAR RIWAYAT HIDUP GALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATl/WAKIL BUPATI/ WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) A. Data Pribadi Nama Lengkap HM. lrwansyah, S.Sos, M.Si Tempat/Tanggal Lahir Bangka,

Lebih terperinci

Pl(s PARTAI KEADILAN SEJAHTERA 2(DUA) r(saru) AMIRUDIN JAMAL. TEGAL,2l OKTOBER 1973 LAKI - LAKI ISLAM

Pl(s PARTAI KEADILAN SEJAHTERA 2(DUA) r(saru) AMIRUDIN JAMAL. TEGAL,2l OKTOBER 1973 LAKI - LAKI ISLAM E@ HK Pl(s DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN MODEL 88.11 1. NomorUrut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. C. Riwayat Pekerjaan Tenaga Pengajar / Ass. Ahli / Lektor / Lektor Kepala / Guru Besar *)

CURRICULUM VITAE. C. Riwayat Pekerjaan Tenaga Pengajar / Ass. Ahli / Lektor / Lektor Kepala / Guru Besar *) CURRICULUM VITAE A. Data Pribadi 1. Nama : M. Lies Endarwati, M.Si. NIP. : 131808345 2. Jenis Kelamin : Perempuan 3. Status : Dosen 4. Agama : Katolik 5. Tempat/Tgl. Lahir : Ngawi, 11 Juli 1961 6. Alamat

Lebih terperinci

a. Nama Istri : YASMIN CITROWATI b. Jumlah anak : 3 ( tiga ) 11. Alamat TempatTinggal

a. Nama Istri : YASMIN CITROWATI b. Jumlah anak : 3 ( tiga ) 11. Alamat TempatTinggal MODET 88.11 RIWAYAT HIDUP BAKAL CATON ANGGOTA DPRD KABUPATEN l. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap

Lebih terperinci

PENGUMUMAN NOMOR: 2589/KP.230/A/07/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015

PENGUMUMAN NOMOR: 2589/KP.230/A/07/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015 PENGUMUMAN NOMOR: 2589/KP.230/A/07/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015 Dalam rangka pengisian dan mutasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan

Lebih terperinci

-2- MEMUTUSKAN : Pasal I

-2- MEMUTUSKAN : Pasal I -2- Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246); 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan

Lebih terperinci

BAKALCALONANGGOTADPR/ *)

BAKALCALONANGGOTADPR/ *) MODEL 88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKALCALONANGGOTADPR/ *) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7.

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK. N a m a :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK. N a m a :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../... TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK N a m a :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...tahun; Pekerjaan/Jabata n :... Alamat :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah

Lebih terperinci

7 (Tujuh) Partai Demokrat Jatim I t (sffrtj) Dra. Lucy Kumiasari. Surabaya 4 Februari 1968

7 (Tujuh) Partai Demokrat Jatim I t (sffrtj) Dra. Lucy Kumiasari. Surabaya 4 Februari 1968 MODEIBB.ll DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVTNST/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) l. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) MODEL BB.1-KWK SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. NIK :... c. Jenis kelamin :... d. Pekerjaan

Lebih terperinci

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2014 TENTANG GAJI ASISTEN OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2014 TENTANG GAJI ASISTEN OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2014 TENTANG GAJI ASISTEN OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan

Lebih terperinci

PANITIA PEMBENTUKAN TIM SELEKSI

PANITIA PEMBENTUKAN TIM SELEKSI PANITIA PEMBENTUKAN TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI BANTEN Sekretariat Gedung Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Provinsi Banten Jl. Syech Nawawi ALBantani Blok F No. 1 KP3B

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. Perguruan Tinggi 2012 S3 Universitas Negeri Jakarta

CURRICULUM VITAE. Perguruan Tinggi 2012 S3 Universitas Negeri Jakarta I. IDENTITAS DIRI CURRICULUM VITAE Nama : Dr. Fahmi Idris, SE, MH. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 20 September 1943 NIP/NIDN : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin

Lebih terperinci

Nama Lengkap : Dr. Ir. Basuki Yusuf Iskandar, MA. Tempat dan Tanggal Lahir : Yogyakarta, 22 Oktober 1960

Nama Lengkap : Dr. Ir. Basuki Yusuf Iskandar, MA. Tempat dan Tanggal Lahir : Yogyakarta, 22 Oktober 1960 CURRICULUM VITAE Nama Lengkap : Dr. Ir. Basuki Yusuf Iskandar, MA NIP. : 350000519 Agama : Islam Status : Kawin Tempat dan Tanggal Lahir : Yogyakarta, 22 Oktober 1960 Nomor Karpeg : E 624256 Pangkat/Golongan

Lebih terperinci

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 LAMPIRAN Undang-undang Pemilihan Umum a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 Didalam Bab I ketentuan umum Undang-Undang tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan

Lebih terperinci

PERSYARATAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BANDUNG PERIODE 2013 2018

PERSYARATAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BANDUNG PERIODE 2013 2018 PERSYARATAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BANDUNG PERIODE 2013 2018 1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ; 2) Pas foto berwarna terbaru 6 (enam) bulan

Lebih terperinci

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN KUBU RAYA Jl. Adi Sucipto Km. 15,2 Sungai Raya, Telp. 0561-6726899

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN KUBU RAYA Jl. Adi Sucipto Km. 15,2 Sungai Raya, Telp. 0561-6726899 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN KUBU RAYA Jl. Adi Sucipto Km. 15,2 Sungai Raya, Telp. 0561-6726899 Cheklist Persyaratan Calon Anggota KPU Kabupaten Kubu Raya Nomor Pendaftaran : Nama Pendaftar

Lebih terperinci

ItsrA*) 7 (tujuh) Partai Demokrat. Jawa Barat VIII (Kota Cirebon, Kabupaten Cirebon. d6n K ahrroaten Indramayu) .t.(+rul. I ' 32750s

ItsrA*) 7 (tujuh) Partai Demokrat. Jawa Barat VIII (Kota Cirebon, Kabupaten Cirebon. d6n K ahrroaten Indramayu) .t.(+rul. I ' 32750s MODEL BB-11 DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/NPRB PNoVIUSI/BPru' M ItsrA*) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 7 (tujuh) Partai Demokrat Jawa Barat VIII (Kota

Lebih terperinci

MODEL S-PPK-2 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/DOMISILI Kepala Desa/Lurah : Kecamatan menerangkan bahwa

MODEL S-PPK-2 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/DOMISILI Kepala Desa/Lurah : Kecamatan menerangkan bahwa MODEL S-PPK-1 SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMLIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Kepala

Lebih terperinci

Lampiran I : Contoh Surat Lamaran

Lampiran I : Contoh Surat Lamaran Lampiran I : Contoh Surat Lamaran Lumajang,.2015 Lampiran :.. Kepada Yth. BAPAK BUPATI LUMAJANG Cq. Ketua Panitia Penjaringan Calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. Di Lumajang. Perihal : Lamaran Calon

Lebih terperinci

PENGUMUMAN NOMOR: 1995/KP.230/A/06/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015

PENGUMUMAN NOMOR: 1995/KP.230/A/06/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015 PENGUMUMAN NOMOR: 1995/KP.230/A/06/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015 Dalam rangka pengisian dan mutasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON BUPATI KOLAKA TAHUN 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON BUPATI KOLAKA TAHUN 2018 - - - - -------------- [ MODEL 88.2 - KWK 1] DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON BUPATI KOLAKA TAHUN 2018 A. Data Pribadi Nama Lengkap H. AHMAD SAFEI, SH., MH TempaUTanggal Lahir Ujun_g_Pandarl9, 19 April 1959

Lebih terperinci

PENGUMUMAN Nomor : 954/ C.2/ VII/ 2008 PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH

PENGUMUMAN Nomor : 954/ C.2/ VII/ 2008 PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH JL. VETERAN NO. 1A SEMARANG TELP. 024 8413393 FAX. 024 8413391 PENGUMUMAN Nomor : 954/ C.2/ VII/ 2008 PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA

Lebih terperinci

SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN...

SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN... Panwaslu-B1 SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN... Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : b. Jenis kelamin

Lebih terperinci

MODEL S-PPS-2 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/DOMISILI Kepala Desa/Lurah : Kecamatan menerangkan bahwa

MODEL S-PPS-2 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/DOMISILI Kepala Desa/Lurah : Kecamatan menerangkan bahwa MODEL S-PPS-1 SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Kepala Daerah

Lebih terperinci

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

PEMERINTAH KOTA SURABAYA SALINAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 6 TAHUN 2006 TAHUN 2001 T E N T A N G BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA, Menimbang

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG (KPID PROV. KEP. BABEL) PERIODE 2018-2021 Pas Photo 4x6 Nama Pendaftar... Nomor Pendaftaran.../kpidbabel/2018

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA MODEL B.2-KWK DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA A. Data Pribadi Nama Tempat / Tanggal Lahir Ir. H. Nusyirwan Ismail, M.Si, 24 Oktober 1959 NIK

Lebih terperinci

PENGUMUMAN NOMOR: 2246/KP.230/A/06/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015

PENGUMUMAN NOMOR: 2246/KP.230/A/06/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015 PENGUMUMAN NOMOR: 2246/KP.230/A/06/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015 Dalam rangka pengisian dan mutasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala

Lebih terperinci

KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 22 TAHUN 2001 TENTANG BADAN PENGELOLA DANA ABADI UMAT PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 22 TAHUN 2001 TENTANG BADAN PENGELOLA DANA ABADI UMAT PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 22 TAHUN 2001 TENTANG BADAN PENGELOLA DANA ABADI UMAT PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa dalam rangka pelaksanaan pengelolaan Dana Abadi Umat secara

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPD

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPD MODEL F12-DPD DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPD 1. Daerah Pemilihan : Propinsi Sulawesi Tengah 2. Nomor Induk Kependudukan : 7271031610560001 3. Nama lengkap : Drs. LANDRI TANDUNG, M.Pd 4. Tempat/tanggal

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI (BPP-DN)

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI (BPP-DN) DOSEN FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI (BPP-DN) TAHUN AKADEMIK 2015/2016 PROGRAM MAGISTER TEKNIK INFORMATIKA FAKULTAS ILMU KOMPUTER UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG

Lebih terperinci

2012, No.56 2 kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 5 Tah

2012, No.56 2 kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 5 Tah LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.56, 2012 PERPAJAKAN. Data. Informasi. Penghimpunan. Pemberian. (Penjelasan Dalam Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5289) PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK

Lebih terperinci

58 tahun. aqusrudianto 1 Laki-laki. Kawin. lslarl. Olahraga, Org?!Egg

58 tahun. aqusrudianto 1 Laki-laki. Kawin. lslarl. Olahraga, Org?!Egg MODEL BB.2-KWK DAFTAR RIWAYAT HIDTIP CALON WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA A. Data Pribadi Nama Drs. AGUS RUDIANTO, MM TemoavTanqqal Lahir Teqal, 9 Agustus 1958 NIK 3373030908580001 Usia 58 tahun Alamat Tempat

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK. N a m a :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK. N a m a :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../... TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK N a m a :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...tahun; Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI PROVINSI.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI PROVINSI. LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI PROVINSI. 1. 2. *) 3. : 4. : 5. Agama : 6. : 7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *) 8. : b. istri/suami *)......

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NAMA LENGKAP :

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NAMA LENGKAP : Contoh Formulir FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NOMOR URUT UNSUR : : a. PRAKTISI PENYIARAN b. UNSUR MASYARAKAT

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Identitas lain 4. Pangkat dan golongan ruang 5. Tanggal lahir / umur 6. Tempat

Lebih terperinci

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17

Lebih terperinci

c. sma.{gb; rh...ts86

c. sma.{gb; rh...ts86 TUTODEL BB.tt DAFTAR RIWAYAT HTDUP BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLAT}F DPRD KABUPATET$ 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakalcalon 5. Nomor lnduk Kependudukan

Lebih terperinci

Kementerian Komunikasi Dan Informatika

Kementerian Komunikasi Dan Informatika Kementerian Komunikasi Dan Informatika Daftar Riwayat Hidup Pegawai KETERANGAN PERSONAL Foto : Nam Lengkap : DRS AGUS AKHIRUDIN Nip : 195908301981021001 Pangkat Gol/Ruang : PEMBINA TINGKAT I IV/B Tempat

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. IDENTITAS DOSEN 1. Nama Lengkap : Drs. Muhammad Bachtiar, MM 2. NIP/NIS/NPP/NIK : 131283295 Tempat Lahir : Yogyakarta 4. Tgl-Bln-Thn-Lahir : 4 Maret 1949 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki

Lebih terperinci

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15A TAHUN 2009 TENTANG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15A TAHUN 2009 TENTANG BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15A TAHUN 009 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 6 TAHUN 009 TENTANG PEMBERIAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA

Lebih terperinci

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2005 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2005 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2005 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan

Lebih terperinci

DAFTAR PERUBAHAN BEBERAPA FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KENDAL TAHUN 2015

DAFTAR PERUBAHAN BEBERAPA FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KENDAL TAHUN 2015 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KENDAL NOMOR : 24/Kpts/KPU-Kab- 012.329248/TAHUN 2015 PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KENDAL NOMOR 11/Kpts/KPU-Kab-012.329248/

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH NOMOR 2 TAHUN 2008 TENTANG

PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH NOMOR 2 TAHUN 2008 TENTANG PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH NOMOR 2 TAHUN 2006 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

Pas foto 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 1. Nama Lengkap 2. N I P. 3. Pangkat dan golongan ruang. 4. Tempat Lahir/Tgl.

Pas foto 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 1. Nama Lengkap 2. N I P. 3. Pangkat dan golongan ruang. 4. Tempat Lahir/Tgl. Pas foto 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Pangkat dan golongan ruang 4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir 5. Jenis Kelamin Pria/Wanita *) 6. Agama 7. Status Perkawinan Belum kawin

Lebih terperinci

PERSYARATAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON TENAGA OPERATOR KOMPUTER PADA SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BREBES

PERSYARATAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON TENAGA OPERATOR KOMPUTER PADA SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BREBES PERSYARATAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON TENAGA OPERATOR KOMPUTER PADA SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BREBES 1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2) Pas foto berwarna terbaru

Lebih terperinci

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN KABUPATEN KEBUMEN Alamat : Jl. Tentara Pelajar No. 21 Kode Pos 54312 PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN Nomor :005/Panwaskab-Kbm/VIII/2017

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN DIREKSI LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP NAMA LENGKAP :

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN DIREKSI LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP NAMA LENGKAP : FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN DIREKSI LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP NOMOR URUT : NAMA LENGKAP : ALAMAT : NOMOR TELEPON : NOMOR HP : NO PERSYARATAN BERKAS

Lebih terperinci