KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Transkripsi

1 \\\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR Kampus IPB Darmaga, Bogar Telepon (0251) Facsmle (0251) , Nomor T3.23/KP/2014 \0 Februar 2014 Lampran 1 (satu) berkas Perhal Informas tentang BPJS Kesehatan Yth. 1. Wakl Dekan Fakutas/SPs 2. Wakl Kepala LPPM 3. Drektur/Kepala Kantor 4. Ketua Departemen 5. Kepala UPT Bahasa 6. Kepala Unversty Farm 7. Kepala Unt Olahraga dan Sen 8. KTU LPPM 9. Kepala Polklnk d Insttut Pertanan Bogor Sebaga tndak lanjut dar Peraturan Presden No.12 tahun 2013 tentang Jamnan Kesehatan dan Peraturan Presden No. 111 tentang Perubahan Atas Peraturan Presden No, 12 tahun 2013 serta Panduan Layanan Bag Peserta yang dterbtkan oleh Badan Penyelenggara Jamnan Sosal (BPJS) Bdang Kesehatan dengan n kaml nformaskan sebaga berkut: 1, Terhtung mula tanggal 1 Januar 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjad Badan Penyelenggara Jamnan Sosal bdang Kesehatan dsngkat BPJS Kesehatan; 2, Kartu Askes berbarcode mash berlaku untuk mendapatkan pelayanan kesehatan pada Faslltas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yatu: Puskesmas, Praktek Dokter Umum/Klnk Umum, RSU, RSUP, RSUD, RSU TN!, RSU Polr, RS Khusus Jantung, RS Khusus Kanker, RS Khusus Paru, RS Khusus Mata, RS Khusus Bersaln, RS Khusus Kusta, Rs Khusus Jwa dan RS Swasta yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; 3. PNS sebaga Peserta BPJS berhak mengkutsertakan str/suam dan anak yang sah (anak kandung, anak tr dan latau anak angkat) sebanyak - banyaknya 3 (tga) anak yang mash dalam tanggungan (masuk Daftar Gaj) dan tercantum dalam daftar Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga (SKUMPTK)/KP4, dengan mengs Formulr 3 BPJS terlampr dan dapat mendaftarkan melalu Drektorat Sumberdaya Manusa IPB, 4. PNS dapat mengkutsertakan anggota keluarga tambahan yang melput anak ke 4 dan seterusnya, ayah, bu dan mertua dengan cara mendaftarkan langsung ke Kantor BPJS Kesehatan Cabang Bogor dan membayar uran peserta sebesar 1 % (satu persen) dar gaj pokok per orang per bulan;

2 5. PNS dapat mengkut sertakan kerabat lan sepert saudara kandung/par, assten rumah tangga, dll dengan mengs formulr 3 BPJS terlampr dan mendaftarkan ke Kantor BPJS Bdang Kesehatan Cabang Bogor dengan membayar uran peserta sebagal berkut a. Rp ,- per orang per bulan dengan manfaat pelayanan d ruang perawatan kelas III; b. Rp ,- per orang per bulan dengan manfaat pelayanan d ruang perawatan kelas II; c. Rp ,- per orang per bulan dengan manfaat pelayanan d ruang perawatall kelas I. PI\JS yang akan mendaftarkan anak ke - 3 atau lannya yang masuk Daftar SKUMPTK/KP4 sebaga Peserta BPJS dengan prosedur dan persyaratan terlampr. SelanJutnya kam mohon bantuannya untuk menyebarluaskan nformas tersebut kepada seluruh PNS d lngkungan unt kerja masng - masng Demkan kam sampakan, atas perhatan dan kerjasamanya ducapkan terma kash. Tembusan Yth. 1. Rekor 2. Wakl Rektor 3. Sekretars Insttut 4. Dekan ~...DrekturSllmberdaya Manusa: ~...,.\/. ".../'... Erln Trsyulant NIP

3 Lampran Prosedur dan Persyaratan Pendaftaran Kartu BPJS bag anak ke 3 dan seterusnya (yang mash dalam tanggungan keluarga) 1. Membuat sural pengantar ke Orektur SOM 2. Mengs formulr 3 BPJS terlampr; 3. Melamprkan fc Akte Kelahran anak; 4. Melamprkan fc Kartu Keluarga; 5. Melamprkan Sural Keterangan KP4; 6. Melamprkan Oaftar Gajl bulan terkn; 7. Melamprkan Pas foto anak ukr 3x4 1 Ibr. 8. Melamprkan fc Kartu Askes PNS

4 e.c:."' OPJS Kesehatan. 4 Sadan Penyelenssar. Jamlnan So.lal FORMULIR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA Formulr 3 Nomor Regster Penanggung Tambahan Anggota Keluarga Pekerja Penerma Upah Upegawa! Neger Sp!1 (PNS) Pusat UPNS Pusaldperbantukan BUMNIBUMD dan Badan lannya U Pegawa Nager! Spl Daerah U PNS Daerah dperbantukan BUMD atau Badan lannya UTNI Angkalan Daral UTNI Angkalan lau! UTNI Angkaran Uda,a U Kepolsan Republk Indonesa U Pejabal Negara Upeg. Pemerntah Non PNS UPegawal Badan Usaha Mlk Negara Upegawa Badan Usaha Mlk Daeran Upegawa Swasta I (ds oleh petugas BPJS Kesehatan) Pekerja Bukan Penerma Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jamnan Kesehatan Upekerja Mandr. Upenerma Penson PNS Melalu Rekenng Bank U UPenerma Penson TNI Upenerma Pensun Polr U Penerma Pensun Pejaba! Negara Mandr BNI BRI Uveteran Lannya...,. UPef1n1S Kernerdekaan UlnVeS!(J( U Pember Kerja U Penenma Pen,,;un Swas!a Petugas Verfkas : ITanggal Verfkas : IPetugas Entry: ILJt:I~ 1ITAS TAM8A~!A~ l\"'uulj 11\ KEIIIAR"A I I Verfkas ~ I I I I I I I I I (ls jlka memlk pols asuransl kesena!an lalnnya)! '--t ! f--~ I I I I Kode I I empat dan Tanggal Lahr 4 Jens Kelamn 5 Jumlah luran yang dbayar 6 Hak Kelas Perawatan yg dplh 7 Nomor Passport 8 No.Pols Asurans Kesehatan.) -.J 2 Perempuan BH:,c.,' '1 Ul Kelas 1,2. Kelas II, 3. Kelas III I I I I I I I I I I I I I (, jka 'llel'1lk pols.suraos; kesehalan lannya) ~~~+-~~~~~~~ I I 9 Nama Perusahaan Asurans 10 Alamat tempat tnggal f- Desa/Kelurahan Kecamatan RT---~---, RW r------, Kode d~ +!_-+_+_---; ~ I Kabupaten/Kota FOlo Ir o 11 Nama Faskes Tngkat Pertama!--!-_+--"-_+--+_-+ ;._-+----;~-' Kode Faskes!-_+-'-'---'--;--+---f--+--, Peserla 12 Nama Faskcs DoUer Gg Ukuran 3 x 4 em '----'-----''---'._-'--_.l...i...l_...i ' KOde Faskes '----'--_' '----''---'-----'_-'----' ~I f Islah dengan huruf kaptal dan mudah dbaca Yang bertanda tangan dbawah m ber:anggungj3w3b hukum ler!ladap kebenaran data yang tercantum. Tanda Tarman Peserta 201

5 PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Pengsan Daftar Isan penambahan anggota keluarga n cukup 1 (satul lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar dtuls dengan jelas. apabla memungknkan dketk dengan/dtuls dengan tnta htam dan huruf balok serta ber tanda (v) pada kotak plhan. Nomor Regster Badan Penyelenggara Jamnan Sosal Kesehatan Petugas Verfkas : Nama petugas yang melakukan verfkas Tanggal Verfkas : Tanggal Pelaksaaan verfkas dlaksanakan Ds oleh petugas BPJS Kesehatan Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data Pembayaran uran jamnan kesehatan : Bed tanda (v) pad a kotak yang sesua dengan tempat pembayaran uran 1. TAMBAHAN ANGGGOTA KElUARGA KE NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN ; ls Nomor Identtas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga. 2) NAMA lengkap : Nama sesua dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK Pensun / Kartu Tanda Penduduk elektronk 3} '---. TEMPAT DAN TANGGAlLAHIR : Wlayah Kab / Kota tempat serta tanggal. bulan dan tahun kelahran peserta 4) JENIS KELAMIN : ls dengan angka sesua dengan jens kelamn 5) JUMLAH luran YANG DIBAYAR : ls sesua dengan uran Jamnan kesehatan yang dbayarkan - 6) KElAS RAWAT ls dengan angka sesua kelas perawatan yang dplh _ 7)... NOMOR PASSPORT ls dengan nomor passport yang dmlk 8) NOMOR POLIS ASURANSI ; ls dengan Nomor Pols Asurans lan yang dmlk (jka mengkut program asurans kesehatan lan) 9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI ; ls dengan nama perusahaan penanggung resko I 10) ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ls sesua dengan alamat tempat tnggal saat atau sama dengan tempat tnggal yang tercatat pada KTP 11) NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA : ls dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjad plhan 12) NAMA FASKES DOKTER GIGI ls dengan Nama Dokter Gg yang menjad plhan 2. TMIIBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE... 1) IDENTITAS KEPENDUDUKAN ls Nomor Identtas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga. I 2) NAMA LENGKAP Nama sesua dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK Pensun / Kartu Tanda Penduduk elektronk ~ 3) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wlayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahran peserta 4) JENIS KELAMIN ls dengan angka sesua dengan jens kelamn I 5) JUMLAH luran YANG DIBAYAR : ls sesua dengan uran Jamnan kesehatan yang dbayarkan 6) KELAS RAWAT ls dengan angka sesua kelas perawatan yangdplh ; 7) NOMOR PASSPORT ls dengan nomor passport yang dmlk 8) NOMOR POLIS ASURANSI I: ls dengan Nomor Pols Asurans lan yang dmlk Uka mengkut program asurans kesehatan lan)..-_... 9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : : ls dengan nama perusahaan penanggung resko 10) ALAMAT TEMPAT TINGGAL ls sesua dengan alamat tempat tnggal sa at atau sama dengan tempat. tnggal yang tercatat pada KTP 11) NAMA FASKES TINGKAT PERT,AMA ls dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadplhan 12) NAMA FASKES DOKTER GIGI ls dengan Nama Dokter Gg yang menjad plhan I