FS Bre!g PAIIITIA PENGADAAN BARANG/ JASA. , ae. NamaPaket ;BelaqaModal Pengadaan Komputer lvlainfuame / Sewer. 'tra EE U. oi> E='

Transkripsi

1 PAIIITIA PENGADAAN BARANG/ JASA DINAS PENDAPATAN, PENGELOI.AAN KEUANGAN DAN ASET(DPPKA} JALAI\ SULTAI{ IIASAITUDDIN NO.23 TELP (0634) 21651FAX : (0634) PADANGSIDIMPUAN Kde Ps : 227L9 BERITA ACARA PEMBUKTIAi\I KUALIFIKASI Nmr : 003.8/P&I.DVYKN2OL2 NmPket ;BelqMdl Pengdn Kmputer lvlinfume / Sewer Pdhi ini, Rbu tnggl sembiln belsbuln September thn du tfu dbels,pnitipengdnbrung/ JsrDins pe,ndptn, Pengelln Keungn dn Aset l(bupten Tpnuli Seltn Thun Anggrun 2012 telh melksnkn Penelitin dn pembuktin kulifiksi terhdp pervshnwnwr yns memenuhi persyrtnkulifiksi untuk Pket O03 (Belry Mdl Pengdn Kmputer Minfume / Server ), dimn unsur yng diteliti dlh sebgi berikut : NO. I 2 J NAMA PERUSAHAAN CV. HIDAYAH MANDIRI PT. LTNGGUL MITRAPRATAMA INTERINDO PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA 4 CV. NATAMA LAKSANA ANUGRAH d 6, D ).FY GA HE 6b0 d 00 *Gt!dE =d). G' GI 63 th (l fi d EE U KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DITELITI DAN DIPERIKSA (E Cd g "d dci s -!l 'tra Ec 39 in ($ 6 3 iir c, i> =.EE ES A Utr dh ^c) _t E < tr RI b0 dl C) M (l L F M M Or Oi Ai A z Ri, e,.54 (d(, der '5dc G' id FS Bre!g =!M J td M c, G RI b 0) & il) J4 E C) F. 9c E=' JE.l.H 85 VIA/M YINM ViAA4 YIA/M V/A/M V/A/IV{ V/A/I\,I V/A&I V/A/M SYAH V/NM V/AII\4 V/A/M V/A/M V/AA{ V/A/M YINM V/A/M Y/AlM SYAH V/A/M V/A/M V/A/M v/a/ivi V/ALI\it V/A/M VIA/M VIA/M V/A/M SYAH TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL 6 u0 6l c) ll 4

2 \ Keterngn: O'YIA/M"..xt, ((TL" "P" Ad/Asli/lvlemenuhi Tidk Ad Dn Tidk Munenuhi Tidk Hdir/Tidk lulus Plsu Setelh Pnttr?engdn Brng / Jv- melkukn penelitin dn pemb*tin dkumen kulifiksi tersebut di ts yng lulus 3 $tg) perushn dnyngtidk lulus 1 (stu) pershn. Demikin bent cr pembnktinkulifiksi ini diperbut dengn sebenrny untuk dpt drperyvnkn seperluny. Pdngsidimpun, 1 9 September 2O 1 2 PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KABUPATEN TAPANULI SELATAN TAHUN ANGGARAN 2012 I. RUONHAMONANGAN z, KHAIRUL.ALEH HARAHAp Z^->-_r 3. ERWINSYAH SIREGAR

3 DAFTAR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI NAMA PAKET : BELANJA MODAL PENGADAAN NAMA PENYEDIA: CV. HIDAYAH MANDIRI KOMPUTER MAINFRAME / SERVER NO L KTP URAIAN ADA 2 SIUP \/, 3 SBU J, 4 TDP 5 NPWP 6 SURAT KETERANGAN DOMISILI V 8 SKT \-/ 9 SP PKP \,1 10 SPT TAHUN 2011 TL PPh Psl 25Mei2012 \1, 1.2 PPh Psl2tMei20L2 v 13 PPN Mei 2012 r./ 1.4 PPh Psl 25 Juni201-2,r/1 15 PPh Psl 2t Juni2O]-2,/ L6 PPN Juni 2012 J, L7 PPh Psl 25 Juli PPh Psl 2L Juli2OLZ {t 19 PPN Juli 2012 \/, 20 Penglmn/ Kntrk J 21. Akt Pendirin KET TDK ADA PADANGSTDTMPUAN, /9 SEPTEMBER2012 PEYEDIA BARANG / JASA s2-?) fu-rilfr-q MANDIRI PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KABU PATEN TAPAN U LI SELATAN RIJON HAMONANGAN NrP ANGGOTA: 1. KHAIRUL SALEH HARAHAP NrP. 1_ NrP L

4 DAFTAR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI NAMA PAKET : BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER MAINFRAME / SERVER NAMA PENYEDIA : PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA NO 1 KTP 2 SIUP 3 SBU 4 TDP 5 NPWP URAIAN 6 SURAT KETERANGAN DOMISILI 8 SKT ADA 9 SP PKP r/ 10 SPT TAHUN V 11. PPh Psl 25 Mei 20L2 \/ 12 PPh Psl 2tMei2Ot2 13 PPN Mei 2012 r/ 1.4 PPh Psl 25 Juni201-2 V 15 PPh Psl 2L )uni20l2 V 1.6 PPN Juni PPh Psl 25 Juli2Ol2 v 18 PPh Psl 21. Juli20t2 t/ 19 PPN Juli 2012 V 20 Penglmn/ Kntrk t/ 21 Akt Pendirin KET TDK ADA PADANGSIDIMPUAN, Ig SEPTEMBER2012 PEYEDIA BARANG / JASA PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN/SET KABUPATEN TAPANULISELATAN,/ RIJON HAMONANGAN CT NrP ANGGTA, 6) 1. KHAIRUL SALEH HARAHAP d*t.+ NtP NtP

5 DAFTAR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI NAMA PAKET : BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER MAINFRAME / SERVER NAMA PENYEDIA: PT. UNGGUL MITRAPRATAMA INTERINDO NO URAIAN ADA 1 KTP t/ 2 SIUP t/ 3 SBU t/ 4 TDP V 5 NPWP V 6 SURAT KETERANGAN DOMISILI V 8 SKT 9 SP PKP V 10 SPT TAHUN 201]. t/ LI PPh Psl25Mei20L2 t2 PPh Psl 2LMei201,2 lr/ 13 PPN Mei 2012 L/ 74 PPh Psl 25 Juni PPh Psl 2'J. Juni ,6 PPN Juni 20L2 v 17 PPh Psl 25 Juli201,2 t/ 18 PPh Psl 2L Juli PPN Juli 2012 t/ 20 Penglmn/ Kntrk t/ 21. Akt Pendirin KET TDK ADA PADANGS DtMPUAN, l9 SEPTEMBER 2012 PEYEDIA BARANG / JASA PT. UNGGUL MITRAPRATAMA INTERINDO PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI NAS PEN DAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN KABU PATEN TAPAN U LI SELATAN TERINDO RIJON HAMONANGAN NrP STAFF PRUSAHAAN ANGGOTA: 1. KHAIRUL SALEH HARAHAP NrP d*r-v NrP

6 PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DINAS PENDAPATAN, PENGELOIAAN KEUANGAN DAN ASET IGBUPATEN TAPANUTI SETATAN DAFTAR HADIR PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI HARI : p-*otr, TANGGAL t rg c"efrvwwv 2. TEMPAT : DINAS PENDAPATAN, PKA KAB. TAP. SELATAN NO NAMAPERUSAHAAN AI.AMAT NAMA DTREKTUR / PERWAKITAN TA]IIDATANGAN?l.ltg futnu, D.]ut* A-/ 1 PT. HIDAYAH MANDIRI AefNLD F,40Lf 2 PT. UNGGUL MITMPRATAMA INTERINDO h*q Qnr'.\f #- }\rrfk" %nv AfuPun r t 3 PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA V;glt,*., fecrn*t t". (8 - z fiv*^n M*lrrv1 4 O/. NATAMA LAKSANA ANUGRAH padangsldtmpuan, t? sentember20lz RIJON HAMONANGAN NrP m3 ANGGOTA: 1. KHAIRUL SALEH HARAHAP NrP &r- NrP @1