BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 027 / 014-PBJ.PRRP-KS / RSUD / 2012

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA Sekretariat : Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp. (0263) (Hunting) Fax. (0263) Cianjur BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 027 / 014-PBJ.PRRP-KS / RSUD / 2012 Pada hari ini Selasa tanggal Enam Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur telah melakukan Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi untuk : Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan Lingkup pekerjaan Nilai total HPS : Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru/ Rumah Sakit Mata : Pemeliharaan Rutin/Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik : Rp ,- (Enam Ratus Empat Puluh Lima Juta Empat Ratus Enam Ribu Rupiah) Sumber pendanaan : DAU Tahun Anggaran 2012 A. EVALUASI KUALIFIKASI 1. Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang serta pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada). 2. Evaluasi kualifikasi dalam proses pascakualifikasi sudah merupakan ajang kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi. 3. Apabila calon pemenang lelang serta pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) tidak lulus evaluasi kualifikasi, maka lelang dinyatakan gagal. 4. Pemeriksaan evaluasi kualifikasi meliputi : a. Pakta Integritas b. Formulir Isian Kualifikasi c. SIUJK d. SBU (21005) e. TDP f. Tenaga Ahli g. Tenaga Pendukung h. Surat Dukungan dari Bank i. Surat Dukungan dari Perusahaan untuk : 1. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium 2. Atap Baja Ringan j. NPWP k. SPPKP l. SPT Tahun 2011/ SKF m. PPN Bulan Juni, Juli dan Agustus 2012 n. PPh Bulan Juni, Juli dan Agustus 2012 o. Akta Pendirian dan Perubahan p. Pengalaman sejenis 4 tahun terakhir

2 5. Hasil Evaluasi Kualifikasi adalah sebagai berikut : No Nama Perusahaan Alamat Perusahaan 1 CV. Pandan Wangi Jl. Raya Sukabumi Km. 04 Cianjur 2 CV. Prikon Engineering Jl. Raya Bayubud Km. 04 Cianjur Penawaran Terkoreksi (Rp) /Tidak 6. Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa melakukan pembuktian kualifikasi terhadap perusahaan yang memenuhi persyaratan kualifikasi. B. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 1. Pembuktian kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi. 2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. 3. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam Daftar Hitam. 4. Hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut : No Nama Perusahaan Alamat Perusahaan 1 CV. Pandan Wangi Jl. Raya Sukabumi Km. 04 Cianjur /Tidak Alasan - 2 CV. Prikon Engineering Jl. Raya Bayubud Km. 04 Cianjur - Berdasarkan hal tersebut di atas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa akan membuat Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP). Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Pokja Pengadaan Barang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur TTD

3 Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi Nomor : 027 / 014-PBJ.PRRP-KS / RSUD / 2012 Paket Pekerjaan : Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah Sakit Jiwa/Rumah Sakit Paru-Paru/RS Mata Lingkup pekerjaan : Pemeliharaan Rutin/Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik Nilai Total HPS : Rp ,- (Enam Ratus Empat Puluh Lima Juta Empat Ratus Enam Ribu Rupiah) Sumber Dana : DAU Tahun Anggaran 2012 E. EVALUASI KUALIFIKASI No. Nama Perusahaan Pakta Integri tas Formulir Isian Kualifika si ditandat angani oleh Direktur /Peneri ma Kuasa/K epala Cabang/ Peroran gan SIUJK SBU (2100 5) TDP Kep ala Pro yek Tenaga Ahli Kep ala Pela ksan a Pelaks ana K3 Pelaks ana Elektri kal Ten aga Pen duk ung Sur at Duk ung an dari Ban k Surat Dukungan dari Perusahaan Kusen, Pintu, Jendel a Alumi nium Ata p Baja Ring an NP WP SPP KP Pajak (Juni, Juli, Agustus) 2012 SPT Thn 2011/ SKF P P N PP h Akta Pendir ian dan Perub ahan Memilik i pengala man 4 thn terakhir /Tdk 1 CV. Pandan Wangi

4 2 CV. Prikon Engineering sesuai yang dipersyaratkan - tidak sesuai yang dipersyaratkan

5 FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Pemeliharaan Rutin/Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik NO URAIAN DATA SESUAI PEMBUKTIAN TIDAK SESUAI HASIL EVALUASI 1 Pakta Integritas 2 Formulir Isian Kualifikasi 3 SIUJK 4 SBU (21005) 5 TDP 6 Tenaga Ahli: a. Kepala Proyek b. Kepala Pelaksana c. Pelaksana K3 d. Pelaksana Elektrikal 7 Tenaga Pendukung 8 Surat Dukungan dari Bank 9 Surat Dukungan dari Perusahaan untuk: a. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium b. Atap Baja Ringan 10 NPWP 11 SPPKP 12 SPT Thn 2011/ SKF 13 PPN bulan : a. Juni 2012 b. Juli 2012 c. Agustus PPh bulan : a. Juni 2012 b. Juli 2012 c. Agustus Akta Pendirian dan Perubahan 16 Memiliki pengalaman 4 thn terakhir

6 Perusahaan yang di kualifikasi : CV. Pandan Wangi Cianjur, 16 Oktober 2012 Cap/ TTD Pokja Pengadaan Barang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur Hj. Maria Tilawati Direktris TTD

7 FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Pemeliharaan Rutin/Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik NO URAIAN DATA SESUAI PEMBUKTIAN TIDAK SESUAI HASIL EVALUASI 1 Pakta Integritas 2 Formulir Isian Kualifikasi 3 SIUJK 4 SBU (21005) 5 TDP 6 Tenaga Ahli: a. Kepala Proyek b. Kepala Pelaksana c. Pelaksana K3 d. Pelaksana Elektrikal 7 Tenaga Pendukung 8 Surat Dukungan dari Bank 9 Surat Dukungan dari Perusahaan untuk: a. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium b. Atap Baja Ringan 10 NPWP 11 SPPKP 12 SPT Thn 2011/ SKF 13 PPN bulan : a. Juni 2012 b. Juli 2012 c. Agustus PPh bulan : a. Juni 2012 b. Juli 2012 c. Agustus Akta Pendirian dan Perubahan 16 Memiliki pengalaman 4 thn terakhir

8 Perusahaan yang di kualifikasi : CV. Prikon Engineering Cianjur, 16 Oktober 2012 Cap/ TTD Pokja Pengadaan Barang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur Ahmad Saehu Direktur TTD