BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA MEUBELAIR/TEMPAT TIDUR (DAK-DBH) Sekretariat : Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp. (0263) (Hunting) Fax. (0263) Cianjur BERITA ACARA EALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 11 / Pokja PBJ-TT / RSUD / 2012 Pada hari ini Jum at tanggal Dua Puluh bulan Juli Tahun Dua Ribu Duabelas, Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa telah melakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi untuk paket Pekerjaan : Paket Pekerjaan Lingkup Pekerjaan : Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru- Paru/ RS Mata : Pengadaan TT Kelas III Nilai total HPS Sumber Biaya Tahun Anggaran : 2012 dengan hasil sebagai berikut : : Rp ,- (Lima Ratus Empat Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah) : Dana Alokasi Khusus (DAK) dan Dana Bagi Hasil (DBH) A. EALUASI KUALIFIKASI No Nama C. Madhika Adikara PT. Trisprima Usahajaya C. Kemuning Sembilan Alamat Jl. Siliwangi No. 55A Cianjur / Jl. Pamgeran Hidayatulloh No. 56 Cianjur Jl. Kopo No. 442 A Bandung Jl. Margahayu Raya Barat A.27 No.4 Bandung Penawaran Terkoreksi (Rp.) Lulus / Lulus Lulus Alasan Tidak ada Surat Pernyataan Tdk dlm pengawasan pengadilan/b angkrut/dihe ntikan kegiatan usahanya Tidak ada surat pernyataan tidak masuk dalam Daftar Hitam

2 Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa melakukan pembuktian kualifikasi terhadap perusahaan yang memenuhi persyaratan kualifikasi. B. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI No. 1 2 Nama PT. Trisprima Usahajaya C. Kemuning Sembilan Alamat Lulus / Jl. Kopo No. 442 A Bandung Lulus Sesuai Jl. Margahayu Raya Barat A.27 No.4 Bandung Lulus Keterangan Sesuai Berdasarkan hal tersebut di atas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa akan membuat Berita Acara Hasil Pelelangan. Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa

3 LAMPIRAN BERITA ACARA EALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 11 / Pokja PBJ-TT / RSUD / 2012 EALUASI KUALIFIKASI No Nama Fakta Integritas Formulir ditandatangani oleh direktur/penerima kuasa/kepala cabang/perorangan SIUP untuk keg. Alat kesehatan SIPAK /SUBPAK Tdk dlm pengawasan pengadilan/bangkrut /dihentikan kegiatan usaha Tdk masuk dlm daftar hitam SPT Pajak ( Maret, April, Mei 2012 ) PPN psl 21 psl 23 psl 25/29 Memiliki pengalaman 4 thn terakhir Lulus/ 1 C. Madhika Adikara X X - 2 PT. Trisprima Usahajaya - Lulus 3 C. Kemuning Sembilan - Lulus Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa

4 FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru-Paru/ RS Mata Pengadaan TT Kelas III PEMBUKTIAN NO URAIAN DATA TIDAK 1 Surat Penawaran 2 Jaminan Penawaran 3 Spesifikasi Teknis Alat 4 Surat Dukungan 5 Surat Pernyataan Garansi 6 Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang 7 Surat Penyataan Menyerahkan CO, SNI dan ISO 8 Surat Pernyataan Service Point 9 Surat Pernyataan Pelatihan 10 Surat Pernyataan menyerahkan Operating dan Service Manual 11 Jadwal Waktu Penyerahan 12 Brosur Produk 13 Surat Izin DepKes 14 Pakta Integritas 15 Formulir Kualifikasi 16 SIUP Alat Kesehatan 17 SIPAK / SUBPAK 18 Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, bangkrut atau dihentikan kegiatannya 19 Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam 20 SPT Tahunan PPn Bulan Maret PPn Bulan April PPn Bulan Mei psl 21 bln Maret psl 21 bln April psl 21 bln Mei psl 25 bln Maret psl 25 bln April psl 25 bln Mei Pengalaman 4 thn terakhir : - Jumlah pengalaman : 3 - Nilai Kontrak : Rp ,- 31 Akta HASIL EALUASI LULUS PT. Trisprima Usahajaya, Cianjur, 20 Juli 2012 Pokja Pengadaan Barang dan Jasa

5 FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru-Paru/ RS Mata Pengadaan TT Kelas III PEMBUKTIAN NO URAIAN DATA TIDAK 1 Surat Penawaran 2 Jaminan Penawaran 3 Spesifikasi Teknis Alat 4 Surat Dukungan 5 Surat Pernyataan Garansi 6 Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang 7 Surat Penyataan Menyerahkan CO, SNI dan ISO 8 Surat Pernyataan Service Point 9 Surat Pernyataan Pelatihan 10 Surat Pernyataan menyerahkan Operating dan Service Manual 11 Jadwal Waktu Penyerahan 12 Brosur Produk 13 Surat Izin DepKes 14 Pakta Integritas 15 Formulir Kualifikasi 16 SIUP Alat Kesehatan 17 SIPAK / SUBPAK 18 Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, bangkrut atau dihentikan kegiatannya 19 Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam 20 SPT Tahunan PPn Bulan Maret PPn Bulan April PPn Bulan Mei psl 21 bln Maret psl 21 bln April psl 21 bln Mei psl 25 bln Maret psl 25 bln April psl 25 bln Mei Pengalaman 4 thn terakhir : - Jumlah pengalaman : 2 - Nilai Kontrak : Rp ,- 31 Akta HASIL EALUASI LULUS C. Kemuning Sembilan, Cianjur, 20 Juli 2012 Pokja Pengadaan Barang dan Jasa