FORMULIR ISIAN REKANAN/PEMBORONG PT PERKEBUNAN NUSANTARA III

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR ISIAN REKANAN/PEMBORONG PT PERKEBUNAN NUSANTARA III"

Yuliani Budiman
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR ISIAN REKANAN/PEMBORONG PT PERKEBUNAN NUSANTARA III Yang bertanda tangan dibawah ini N a m a : (fc. KTP Terlampir) Jabatan : Alamat : Telepon / Fax : Menyatakan dengan sesungguhnya data data perusahaan saya sebagai berikut : Data Administrasi A. Umum : Status Kantor Pusat Cabang Alamat : (Sesuai Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa) No. Telepon : No. Fax : 4. Alamat Kantor Pusat : No. Telepon : No. Fax : : B. Izin Usaha Nomor SIUP : SIUP Intansi Pemberi SIUP : Nomor IUJK : IUJK Instansi Pemberi IUJK : Nomor SITU/HO : SITU/HO Instansi Pemberi SITU/HO : 4. Nomor TDP : TDP Instansi Pemberi TDP : C. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Konstruksi : Jasa Non Konstruksi : Jasa Konsultansi : 4. Keagenan (Khusus Untuk Distribusi Keagenan) Nomor Keagenan : Masa berlaku Keagenan Instansi Pemberi Keagenan : Catatan : - Kualifikasi Jasa Konstruksi Mulai Tahun 2014 menggunakan Kualifikasi K,M - Kualifikasi Pekerjaan Pengadaan Barang menggunakan : K2 ; K1 ; M ; B

2 D. Landasan Hukum Pendirian Akta Pendirian a. Nomor Akta : b. : c. Notaris : Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b. : c. Notaris : E. Pengurus Komisaris ( Untuk yang berbadan Hukum PT ) NO N A M A NO. KTP JABATAN DALAM PERUSAHAAN Direksi Penanggung Jawab / Pengurus NO N A M A NO. KTP JABATAN DALAM PERUSAHAAN F. Data Keuangan Susunan Kepemilikan Modal NO N A M A NO. KTP ALAMAT Persentase P a j a k Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Bukti Pelunasan Pajak Laporan Bulanan PPH / PPN Tiga Bulan terakhir Nomor/ : : Note : a. Lampirkan Surat Keterangan Fiskal (Tax Clearance) sebelumnya b. Surat Keterangan Fiskal yang baru, agar diserahkan pada waktu pengambilan Kutipan Rekanan/Pemborong Terseleksi

3 Neraca Terakhir ( Rp. 000 ) AKTIVA I Aktiva lancar IV Utang Jangka Pendek PASSIVA Kas Utang Usaha Bank Utang Pajak Piutang Utang lainnya Persediaan Barang II Aktiva tetap V Modal disetor Inventaris Investasi Kendaraan Laba ditahan Gedung-gedung Laba Tahun Berjalan III Aktiva Lainnya VI Kekayaan Bersih *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam Bulan) : Rp. Piutang Jangka Panjang ( Lebih dari enam bulan) : Rp. : Rp G. Data Personalia Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan ( prinsipnya untuk jasa borongan /konsultansi) NO N A M A Umur Pendidikan Jabatan Dalam Proyek Pengalaman Kerja (Tahun) Sertifikat Ijazah H. Data Peralatan / Perlengkapan No Jenis Peralatan / Perlengkapan Jlh Merk dan Type Tahun Pembuatan Kondisi Baik / Rusak sekarang Bukti kepemilikan

4 I. Data Pengalaman Bidang/ Pemberi Tugas/ Kontrak Sub Pengguna Jasa No Paket Bidang Alamat/ No./ Pekerjaan Nilai Pekerjaan Telepon J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan Pemberi Tugas/ Kontrak Bidang Sub Bidang Pengguna Jasa No Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No./ Nilai Telepon K. Referensi Bank Nomor : : Bank : Nomor Rekening Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

5 L. PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : : Jabatan : Alamat : : untuk dan atas nama (PT/CV/UD/PD) menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Data dan atau dokumen yang disampaikan adalah benar; Saya tidak akan memberikan kuasa mewakili perusahaan kepada pihak lain yang namanya tidak tercantum dalam susunan personil perusahaan sebagaimana tertera dalam formulir isian rekanan/pemborong terseleksi PT Perkebunan Nusantara III (Persero); Segala akibat hukum yang timbul merupakan tanggung jawab saya serta melepaskan pihak PT Perkebunan Nusantara III (Persero) dari segala permasalahan hukum yang timbul dikemudian hari. Demikian disampaikan agar maklum

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN. Nama Penanggung jawab Nama & Alamat Perusahaan. Telepon kantor Jabatan dalam perusahaan

FORM PRA-01 Petunjuk Pemakaian SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Penanggung jawab Nama & Alamat Perusahaan Telepon kantor Jabatan dalam perusahaan Menyatakan dengan