BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 14 / Pokja PBJ-RAD / RSUD / 2012

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA (PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN RADIOLOGI) Sekretariat : Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp. (0263) (Hunting) Fax. (0263) Cianjur BERITA ACARA EALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 14 / Pokja PBJ-RAD / RSUD / 2012 Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Belas Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa (Pengadaan Alat Kedokteran Radiologi) telah melakukan Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi untuk : Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan Lingkup pekerjaan Nilai total HPS Sumber pendanaan : Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah Sakit Jiwa/Rumah Sakit Paru-Paru/RS Mata : Pengadaan Alat-Alat Kedokteran Radiologi (Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kedokteran Umum X-Ray Radiography dan Automatic Processor Film) : Rp ,- (Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah) : Anggaran Dana Bagi Hasil Cukai dan Tembakau (DBHCT) Tahun Anggaran 2012 A. EALUASI KUALIFIKASI 1. Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang serta pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada). 2. Evaluasi kualifikasi dalam proses pascakualifikasi sudah merupakan ajang kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi. 3. Apabila calon pemenang lelang serta pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) tidak lulus evaluasi kualifikasi, maka lelang dinyatakan gagal. 4. Pemeriksaan evaluasi kualifikasi meliputi : a. Pakta Integritas b. Formulir Isian Kualifikasi c. SIUP untuk Alat Kesehatan/Kedokteran dari instansi yang berwenang d. Surat Izin Penyalur Alat Kesehatan (SIPAK) atau SUB-PAK e. Surat pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, bangkrut atau dihentikan kegiatan f. Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam

2 g. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir yaitu SPT tahun 2011 serta memiliki Laporan Pajak bulanan PPh pasal 21, PPh pasal 23 ( bila ada transaksi ), dan PPh pasal 25/29 dan PPn sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan Maret, April dan Mei 2012 h. Pengalaman untuk pekerjaan yang sejenis dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir i. Akta Pendirian Perusahaan 5. Hasil Evaluasi Kualifikasi adalah sebagai berikut : No Nama Perusahaan Alamat Perusahaan 1 PT. ANGGADA MITRA SEJAHTERA Jl. Rajawali Sakti Permai B.24 Bandung Penawaran Terkoreksi (Rp) Lulus/Tidak Lulus Lulus 2 PT. TRISPRIMA USAHAJAYA Jl. Kopo No. 442A Bandung Lulus 6. Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa (Pengadaan Alat Kedokteran Radiologi) melakukan pembuktian kualifikasi terhadap perusahaan yang memenuhi persyaratan kualifikasi. B. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 1. Pembuktian kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi. 2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. 3. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam Daftar Hitam. 4. Hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut : No Nama Perusahaan Alamat Perusahaan 1 2 PT. ANGGADA MITRA SEJAHTERA PT. TRISPRIMA USAHAJAYA Jl. Rajawali Sakti Permai B.24 Bandung Jl. Kopo No. 442A Bandung Lulus/Tidak Lulus Lulus Tidak Lulus lengkap Alasan dokumen kualifikasi asli tidak lengkap

3 Berdasarkan hal tersebut di atas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang / Jasa (Pengadaan Alat Kedokteran Radiologi) akan membuat Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP). Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa (Pengadaan Alat Kedokteran Radiologi) RSUD Kelas B Cianjur TTD

4 Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi Nomor : 14 / Pokja PBJ-RAD / RSUD / 2012 Paket Pekerjaan : Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah Sakit Jiwa/Rumah Sakit Paru-Paru/RS Mata Lingkup pekerjaan : Pengadaan Alat-Alat Kedokteran Radiologi (Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kedokteran Umum X-Ray Radiography dan Automatic Processor Film) Nilai Total HPS : Rp ,- (Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah) Sumber Dana : Anggaran Dana Bagi Hasil Cukai dan Tembakau (DBHCT) Tahun Anggaran 2012 A. EALUASI KUALIFIKASI No. Nama Perusahaan Pakta Integritas Formulir ditandata ngani oleh Direktur/ Penerima Kuasa/Ke pala Cabang/P erorangan SIUP untuk keg. Alat Kedokter an/alat Kesehata n SIPAK/ SUBPA K Tdk dlm pengawasa n pengadilan /bangkrut/ dihentikan keg. Tdk masuk dlm daftar hitam Pajak (Maret, April, Mei) 2012 SPT PPN PPh psl 21 PPh psl 23 PPh psl 25/29 Memiliki pengalaman 4 thn terakhir Lulus/Tdk Lulus 1 2 PT. ANGGADA MITRA SEJAHTERA PT. TRISPRIMA USAHAJAYA - Lulus - Lulus

5 B. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN RADIOLOGI (BELANJA MODAL ALAT-ALAT KEDOKTERAN UMUM X-RAY RADIOGRAPHY DAN AUTOMATIC PROCESSOR FILM) NO URAIAN DATA PEMBUKTIAN SESUAI 1 Surat Penawaran 2 Jaminan Penawaran 3 Spesifikasi Teknis Alat 4 Surat Dukungan 5 Surat Pernyataan Garansi 6 Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang 7 Surat Penyataan Menyerahkan CO 8 Surat Pernyataan Service Point 9 Surat Pernyataan Pelatihan 10 Surat Pernyataan menyerahkan Operating dan Service Manual 11 Jadwal Waktu Penyerahan 12 Brosur Produk 13 Surat Izin DepKes 14 Surat Pernyataan BAPETEN 15 Pakta Integritas 16 Formulir Kualifikasi 17 SIUP Alat Kesehatan 18 SIPAK / SUBPAK 19 Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, bangkrut atau dihentikan kegiatannya 20 Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam 21 SPT Tahunan PPn Bulan Maret PPn Bulan April PPn Bulan Mei PPh psl 21 bln Maret PPh psl 21 bln April 2012 TIDAK SESUAI HASIL EALUASI LULUS

6 27 PPh psl 21 bln Mei PPh psl 25 bln Maret PPh psl 25 bln April PPh psl 25 bln Mei Pengalaman 4 thn terakhir : - Jumlah pengalaman :... - Nilai Kontrak : Akta Perusahaan Perusahaan yang di kualifikasi PT. ANGGADA MITRA SEJAHTERA Cianjur, 20 Juli 2012 Pokja Pengadaan Barang/Jasa (Pengadaan Alat Kedokteran Radiologi) RSUD Kelas B Cianjur CAP /TTD TTD

7 FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN RADIOLOGI (BELANJA MODAL ALAT-ALAT KEDOKTERAN UMUM X-RAY RADIOGRAPHY DAN AUTOMATIC PROCESSOR FILM) NO URAIAN DATA SESUAI PEMBUKTIAN TIDAK SESUAI 1 Surat Penawaran 2 Jaminan Penawaran 3 Spesifikasi Teknis Alat 4 Surat Dukungan 5 Surat Pernyataan Garansi 6 Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang 7 Surat Penyataan Menyerahkan CO 8 Surat Pernyataan Service Point 9 Surat Pernyataan Pelatihan 10 Surat Pernyataan menyerahkan Operating dan Service Manual 11 Jadwal Waktu Penyerahan 12 Brosur Produk 13 Surat Izin DepKes 14 Surat Pernyataan BAPETEN 15 Pakta Integritas 16 Formulir Kualifikasi 17 SIUP Alat Kesehatan 18 SIPAK / SUBPAK 19 Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, bangkrut atau dihentikan kegiatannya 20 Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam 21 SPT Tahunan PPn Bulan Maret PPn Bulan April PPn Bulan Mei PPh psl 21 bln Maret PPh psl 21 bln April PPh psl 21 bln Mei 2012 HASIL EALUASI TIDAK LULUS

8 28 PPh psl 25 bln Maret PPh psl 25 bln April PPh psl 25 bln Mei Pengalaman 4 thn terakhir : - Jumlah pengalaman :... - Nilai Kontrak : Akta Perusahaan Perusahaan yang di kualifikasi PT. TRISPRIMA USAHAJAYA Cianjur, 20 Juli 2012 Pokja Pengadaan Barang/Jasa (Pengadaan Alat Kedokteran Radiologi) RSUD Kelas B Cianjur CAP /TTD TTD