Universitas Sumatera Utara

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman Nyeri Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, social, spiritual, psikologis dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterprestasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992), mendefenisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri) (Potter & Perry, 2005). Suatu cara pandang yang holistik tentang kenyamanan membantu dalam upaya mengidentifikasi empat konteks (Potter & Perry, 2006), antara lain: 1. Fisik: berhubungan dengan sensasi tubuh. 2. Sosial: berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga dan sosial. 3. Psikospiritual: berhungan dengan kewaspadaan internal dalam diri, seksualitas dan makna kehidupan. 4. Lingkungan: berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia: cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur - unsur alamiah Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri berbeda dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008). Nyeri adalah suatu mekanisme proteksi bagi tubuh, timbul bila mana jaringan sedang dirusakkan dan menyebab individu tersebut beraksi untuk menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri (Depkes RI, 1997) Faktor yang mempengaruhi rekasi nyeri antara lain: makna nyeri bagi individu, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social, kesehatan fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas, upaya untuk mengurangi respon terhadap stessor, dan usia (Priharjo, 1992). Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis. 1. Nyeri akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat actual

maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan (NANDA, 2001). 2. Nyeri kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA, 2001). Tabel 2.1 Perbedaan antara Nyeri Akut dan Nyeri Kronis Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis Tujuan Memperingatkan klien terhadap adanya cedera/masalah Memberikan alasan pada klien untuk mencari informasi berkaitan dengan perawatn dirinya Awitan Mendadak Terus menerus/intermittent Durasi Durasi singkat (dari beberapa detik sampai 6 bulan. Durasi lama, 6 bulan atau lebih Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat Respon otonom - Frekuensi jantung meningkat - Tidak terdapat respon - Tekanan darah meningkat otonom - Dilatasi pupil meningkat - Vital sign dalam batas - Tegangan otot meningkat normal Respon Ansitas - Depresi psikologis - Keputasaan - Mudah tersinggung/marah - Menarik diri Respon - Menangis/ mengerang - Keterbatasan gerak fisik/perilaku - Waspada - Kelesuan - Mengerutkan dahi - Kelelahan/kelemahan - Mengeluh sakit - Mengeluh sakit hanya ketika dikaji/di Tanya Contoh - Nyeri bedah - nyeri kanker - Trauma - arthritris - euralgia terminal

1. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnose keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Sigit, 2010). Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secar berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural (Mubarak, 2007). Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah (Sigit, 2010): 1. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul). 2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. 3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri. Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri (Sigit, 2010). Untuk klien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi prilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; McGuire, 1992 dalam Sigit, 2010). Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat didalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donova & Girton (1984), mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya: a. Penentuan Ada Tidaknya Nyeri Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika klien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan (Sigit, 2010).

b. Karakteristik Nyeri (Metode P,Q,R,S,T) 1) Faktor pencetus (P: Provocate) Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri (Sigit, 2010). 2) Kualitas (Q: Quality) Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan klien, seringkali klie mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertintih, perih, tertusuk dan lain-lain, di mana tiap-tiap klien mungkin berbedda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan (Sigit, 2010). 3) Lokasi (R: Region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar) (Sigit, 2010). Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang nyeri, perawat menggunakan bahasa anatami atra istilah yang deskriptif. Sebagai contoh pernyataan nyeri terdapat di kuadran abdomen kanan atas adalah penyataan yang lebih spesisik dibandingkan klien mengatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen (Sigit, 2010). 4) Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan klien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien di minta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dank lien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda (Sigit, 2010).

Skala numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini klien menilai nyeri dengan skala 0 10. Angka 0 dikatakan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif untuk mengkaji intentitas contoh: pada hari pertama post operasi klien mengatakan skala nyeri yang ia rasakan pada angka 8, kemudian hari kedua post operasi saat dilakukan pengkajian klien melaporkan adanya penurunan nyeri yang ia rasakan pada angka 4 (Sigit, 2010). Gambar. Skala nyeri numerik 5) Durasi (Time) Perawat menanyakan pada klien untuk menentukan durasi dan rangkaian nyeri. Perawat dapt menanyakan: kapan nyeri mulai dirasakan?, sudah berapa lama nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh? atau dengan kata-kata lain yang semakna (Sigit, 2010). 6) Faktor yang memperberat/ memperingan nyeri Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri klien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stress dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghidari peningkatan respon nyeri pada klien (Sigit, 2010). c. Respon Fisiologis Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulus pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis (Sigit, 2010).

Tabel 2.2. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri Respon fisiologis terhadap nyeri Respon simpatik Peningkatan frequensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus Peningkatan frequensi denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat,peningkatan tekanan darah ) Diaphoresis Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas saluran cerna Respon parasimpatik Pucat Ketegangan otot Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah Kelemahan atau kelelahan d. Respon Perilaku Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalah merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit, 2010). e. Respon Afektif Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien seperti: Apakah anda saat ini merasakan cemas?. Selain itu juga ada depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu di perhatikan (Sigit, 2010).

f. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Kita Klien yang merasakan nyeri setiap hari pasti akan mengalami gangguan dalam kegitan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien (Sigit, 2010). g. Persepsi Klien Tentang Nyeri Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya (Sigit, 2010). h. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat di gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan (Sigit,2010). 2. Analisa Masalah Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang di lakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapat data dasar tentang masalahmasalah yang di hadapin klien. Selanjutnya data dasar itu di gunakan untuk menentukan diagnosis kerawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan kerawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data di mulai sejak klien masuk rumah sakit, selama klien di rawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Sigit,2010). a. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. b. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya erta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Sigit,2010).

Tujuan Pengumpulan Data a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya: Tipe data: a. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, mual, perasaan malu (Sigit,2010). b. Data Objektif Adalah data yang dapat di observasi dan di ukur, dapat di peroleh menggunakan panca indera (lihat,dengar,cium,sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frequensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Sigit,2010). Karakteristik Data a. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan halhal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsumakan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010). b. Akurat dan Nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang di dengar, di lihat, di amati dan di ukur melalui pemeriksaan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah di kumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. c. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang di kumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi

seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Sigit, 2010). 3. Rumusan Masalah Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri (NANDA dalam Potter & Perry, 2006): a. Nyeri berhubungan dengan cedera fisik/trauma. b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis, pirah baring/imobolitas. c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan 4. Perencanaan Tabel 2.3. Perencanaan Keparawatan No. Perencanaan Keperawatan Dx Tujuan dan Kriteria Hasil: 1. Pasien akan menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang aktif untuk mencapai kenyamanan. Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau kurang. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mecegah nyeri. Rencana tindakan Rasional Pengkajian: Lakukan pengkajian nyeri meliputi Membantu dalam lokasi, karakteristik, durasi atau mengidentifikasi derajat faktor presipitasinya ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk keefektifan analgesik. Observasi/monitoring: Kendalikan faktor lingkungan yang Menurunkan reaksi terhadap dapat mempengaruhi respon klien stimulus dari luar dan terhadap ketidaknyamanan meningkatkan istirahat atau relaksasi

Pantau tanda-tanda vital Mandiri: Bantu klien dalam menentukan posisi yang nyaman Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat Bantu klien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman telah berhasil dilakukan seperti relaksasi atau kompres hangat/dingin. Kolaborasi: Perawat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti nyeri Pendidikan kesehatan: - Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Nyeri yang berkelanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Merupakan indikator/derajat nyeri tidak langsung yang dialami. Membantu menurunkan ketidaknyamanan lebih lanjut Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam) Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya Mungkin diperlukan pemberian analgesik untuk mendukung proses penurunan nyeri Pasien mendapat penjelasan tentang nyeri akan lebih sedikit mengalami stress dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapat penjelasan. 2. Tujuan dan Kriteria hasil: Pasien akan mengidentifikasi aktivitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan berkontribusi pada intoleransi aktivitas Pasien akan menampilkan aktivitas kehidupan sehari hari dengan berbagai bantuan

Pasien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai, tanda tanda vital dalam batas normal Rencana tindakan Rasional Pengkajian: Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas Evaluasi dan motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas Monitoring/Observasi: Tentukan penyebab keletihan Pantau pola istirahat klien dan lamanya waktu tidur Pantau asupan nutrisi Mandiri: Bantu dengan aktivitas teratur sesuai kebutuhan (misalnya berubah posisi). Batasi rangsangan lingkungan (seperti: cahaya dan kebisingan) kolaborasi: Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas. Pendidikan Kesehatan: Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen waktu Membantu dalam mengidentifikasi derajat kemampuan pasien terhadap aktivitas Mampu memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dahulu Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya Mengidentifikasi penyebab terjadinya intoleransi aktivitas. Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi. Akan mempermudah pasien dalam beraktivitas. Untuk memfasilitasi relaksasi Pemberian anti nyeri akan mempermudah aktivitas klien. Untuk mencegah terjadinya kelelaha, diperlukan manajemen waktu dan pengaruh aktivitas

3. Tujuan dan Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien Menunjukkan kenyamanan psikologis. Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan. Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan yang penting bagi klien. Rencana Tindakan Rasional Pengkajian: Kaji dukungan orang yang penting Dengan mendapat dukungan dari bagi pasien orang yang penting bagi pasien akan mampu mengurangi tingkat kecemasan. Tentukan sumber ansietas. Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan pasien Monitoring/Observasi: Pantau tanda dan gejala ansietas Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan pasien Mandiri: Berikan kenyamanan fisik dan Akan mampu mengurangi tingkat keamanan. kecemasan klien. Membina hubungan saling percaya antara perawat dan pasien Meningkatkan rasa percaya pasien pada perawat Pendidikan Kesehatan: Memberikan informasi tentang prosedur yang dilakukan Mengurangi kecemasan pasien

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.E Jenis kelamin : laki-laki Umur : 63 tahun Status perkawinan : sudah menikah Agama : Protestan Pendidikan : S1 Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Jalan. Dorowati Lorong Gereja no 28 Kecamatan Medan Perjuangan. Tanggal masuk : 28 Mei 2014 No. Register : 00-55-93-55 Ruangan/kamar : Dahlia 1/ kamar 12 Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : Chephalgia II. KELUHAN UTAMA Tn.E mengatakan nyeri di daerah kepala seperti tertusuk tusuk dan nyeri bertambah jika melakukan banyak aktivitas, skala nyeri 6. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Pasien mengatakan penyakitnya disebabkan, klien terjatuh saat tidur.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien biasanya tidur untuk mengurangi rasa nyeri, pengaturan posisi yang nyaman yaitu semi fowler. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Nyeri datang mendadak dan berdurasi 5 10 menit (nyeri akut) seperti tertusuk tusuk, skala nyeri 6. 2. Bagaimana dilihat Pasien meringis kesakitan, wajah terlihat pucat jika diberikan terapi oleh petugas kesehatan. C. Region 1. Dimana lokasinya Pasien mengatakan lokasi nyerinya pada kepala dan leher. 2. Apakah menyebar Pasien mengatakan nyeri menyebar dari kepala hingga leher. D. Severity Pasien mengatakan bahwa keaadaan ini menganggu aktivitasnya E. Time Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya timbul jika melakukan banyak aktivitas IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan belum pernah mendapat tindakan medis sebelumnya. C. Pernah dirawat/operasi Pasien mengatakan belum pernah dirawat maupun operasi sebelumnya D. Lama dirawat Pasien tidak mendaptkan perawatan sebelumnya, sebab klien belum pernah di rawat di rumah sakit. E. Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya dan selalu takut jika diberikan terapi pengobatan. B. Konsep diri a) Gambaran diri Pasien mengatakan kepalanya susah digerakkan dan takut tidak bisa kembali seperti semula lagi. b) Ideal diri Pasien mengatakan aktivitasnya menjadi terbatas c) Harga diri Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani aktivitasnya d) Peran diri Setelah sakit pasien mengatakan ia merasa terganggu dengan perannya sebagai kepala keluarga. e) Identitas Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah. C. Keadan Emosi Keadaan emosi pasien stabil, seperti masih bisa mengontrol emosinya. D. Hubungan Sosial a) Orang yang berarti orang yang berarti adalah istri b) Hubungan dengan keluarga hubungan dengan keluarga baik-baik saja c) Hubungan dengan orang lain Pasien berhubungan baik dengan orang lain d) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain. E. Spiritual a) Nilai dan kenyakinan Pasien beragama protestan,dan dalam kehidupan sehari-hari pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari kenyakinannya.

b) Kegiatan ibadah Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, pasien melakukan kegiatan ibadah yaitu berdoa. VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Compos Mentis B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36,5 C Tekanan darah : 160/90 mmhg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 22x/menit Skala nyeri : 6 TB : 170 cm BB : 76 kg C. Pemeriksaan Head To Toe 1) Kepala dan rambut a) Bentuk : bentuk kepala pasien simetris dan ovale. b) Ubun ubun : tepat di tengah. c) Kulit kepala : kulit kepal bersih, dan sedikit berbau. 2) Rambut a) Penyebaran dan keadaan rambut Penyebaran rambut pasien merata dan bewarna hitam. b) Bau Rambut sedikit berbau,seperti bau keringat. c) Warna kulit Warna kulit kepala dalam keadaan normal. 3) Wajah a) Warna kulit : sawo matang. b) Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan simetris 4) Mata a) Kelengkapan dan Kesismetrisan Mata lengkap dan simetris mata kanan dan kiri

b) Palpera Tidak ada oedema c) Konjungtiva dan sclera Konjungtiva bewarna merah muda dan sclera bewarna putih. d) Pupil Isokor pada mata kanan dan kiri e) Kornea dan iris Tidak ada pengapuran katarak f) Tekanan bola mata Tidak ada tekanan pada bola mata 5) Hidung a) Tulang hidung dan posisi septum nasi Tulang dan hidung dalam keadaan normal, dan sputum nasi berada di tengah b) Lubang hidung Lubang hidung ada, simetris dan terdapat rambut hidung. c) Cuping hidung Tidak terdapat pernafasan cuping hidung 6) Telinga a) Bentuk telinga simetris antara telinga kanan dan kiri b) Ukuran telinga simetris antara telinga kanan dan kiri c) Lubang telinga Telinga bersih, tidak ada sekret. d) Ketajaman pendengaran Pasien mampu mendengar dengan baik 7) Mulut dan faring a) Keadaan bibir Mukosa bibir lembab, tidak sianosis b) Keadaan gusi dan gigi tidak ada radang gusi dan karang gigi c) Keadaan lidah Lidah bersih, tidak ada sariawan.

d) Orofaring Tidak ada peradangan. 8) Leher a) Posisi trachea : posisi medial/normal b) Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid c) Suara : tidak terdapat kelainan pada suara d) Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe e) Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis f) Denyut nadi karotis: teraba, kuat dan teratur 9) Pemeriksaan integument a) Kebersihan : kebersihan kulit pasien terpelihara b) Kehangatan : teraba hangat c) Warna : sawo matang d) Turgor : turgor kulit kembali < 2 detik e) Kelembapan : kulit lembab f) Kelainan pada kulit : tidak ada alergi pada kulit 10) Pemeriksaan thorak/dada a) Inspeksi thoraks : simetris kanan dan kiri b) Pernapasan : 24x/menit c) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas 11) Pemeriksaan paru a) Palpasi dan getaran suara : tidak dilakukan. b) Perkusi : Resonan c) Auskultasi : Dalam keadaan normal 12) Pemeriksaan jantung a) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan jantung b) Palpasi : midclavicula sinistra dan dextra teratur c) Perkusi : dullness d) Auskultasi : bunyi jantung lup- dup dan frekuensi 84x/menit 13) Pemeriksaan abdomen a) Inspeksi : simetris, tidak terdapat benjolan b) Auskultasi : Terdapat peristaltic usus 5x c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan d) Perkusi : Tidak ada suara tambahan

14) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a) Genitalia : Terdapat rambut pubis, simetris, b) Anus dan perineum : normal tidak ada kelainan 15) Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas Ekstrimitas tampak simetris, terpasang infuse ringer laktat 20tpm pada ekstrimitas atas. 16) Fungsi sensorik Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum a) Frekuensi makan/hari 3x/hari di tambah dengan makanan selingan. b) Nafsu/selera makan Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang. c) Nyeri ulu hati Tidak ada nyeri ulu hati d) Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan e) Mual dan muntah Tidak ada mual dan muntah. f) Waktu pemberian makan 09.00 wib, 12.00 wib, 20.00 wib g) Jumlah dan jenis makan 1 porsi nasi h) Waktu pemberian cairan Sesuai dengan kebutuhan pasien i) Masalah makan dan minum Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum II Perawatan diri/personal hygiene a) Kebersihan tubuh Pasien tampak bersih dan terawat b) Kebersihan gigi dan mulut Gigi dan mulut tampak bersih

c) Kebersihan kuku kaki dan tangan Kuku sedikit panjang dan bersih III Pola kegiatan/aktivitas a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti, pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Selama masa perawatan, pasien tidak mampu makan secara mandiri, dan eliminasi urine klien membutuhkan bantuan baik dari keluarga maupun petugas kesehatan. Pasien tidak bisa secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat tidur, sehingga pasien membutuhkan bantuan dalam memenuhui kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian. b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit: Selama masa perawatan pasien tampak melaksanakan kegiatan ibadah yaitu berdoa. VIII POLA ELIMINASI 1. BAB a) Pola BAB : 1 2x/hari b) Karakter feses : encer. c) Riwayat perdarahan : kilen mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan saat BAB d) Diare : klien tidak pernah mengalami diare hebat e) Penggunaan laktasif : klien tidak menggunakan laktasif 2. BAK a) Pola BAK : 7 8 x/hari b) Karakter urine : kuning, berbau khas c) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : pasien tidak mengalami nyeri saat berkemih d) Riwayat penyakit ginjal : pasien tidak menderita penyakit berkemih e) Penggunaan diurepetik : pasien tidak menggunakan direupetik f) Upaya mengatasi masalah : tidak terdapat masalah dalam BAK

2. Analisa Data No Data Etiologi Masalah Keperawatan 1 DS: Tn.E mengatakan nyeri di daerah kepala dan leher seperti tertusuk tusuk DO : 1. Tn.E terlihat meringis kesakitan 2. Tn.E tampak lemah 3. Tanda-tanda vital TD : 160/90 mmhg HR : 82X/menit RR : 22x/menit Trauma fisik Nyeri T : 36,5 C 4. Skala nyeri 6 2 DS : Tn.E mengatakan jika melakukan banyak aktivitas nyerinya akan bertambah DO : 1. Tn.E terbaring di atas tempat tidur 2. Tn.E mengalami kesulitan dalam melakukan gerakan 3. Tn.E tampak lemah 4. Tanda-tanda vital TD : 130/80mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit Nyeri kepala Intoleransi aktivitas T : 36,8 C 5. Skala nyeri 5

3 DS: Tn.E selalu takut jika dilakukan terapi pengobatan, dan selalu bertanya tentang penyakitnya. DO: 1. Pasien tampak cemas dan Selalu bertanya jika diberikan terapi pengobatan 2. Pasien tampak gelisah Kurangnya pengetahuan klien tentang penyakitnya Ansietas 3. Rumusann Masalah MASALAH KEPERAWATAN 1. Nyeri 2. Intoleransi Aktivitas 3. Ansietas DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) a) Nyeri berhubungan dengan trauma fisik ditandai dengan wajah meringis kesakitan, keadaan umum lemah, skala nyeri 6. b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan pasien tampak lemah. c) Ansietas berhubung kurangnya pengetahuan ditandai dengan klien selalu bertanya tentang penyakitnya.

4. Perencanaan Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/ No. Tanggal Dx Perencanaan Keperawatan Senin/02 juni 2014 1. Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mengatakan nyeri berkurang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya. Kriteria Hasil: Klien akan melaporkan nyeri berkurang. Rencana Tindakan Pengkajian: Lakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi atau faktor presipitasinya Rasional Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk keefektifan analgesik. Observasi/monitoring: Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan Pantau tanda-tanda vital Mandiri: Bantu pasien dalam menentukan posisi yang nyaman Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi Nyeri yang berkelanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Merupakan indikator/derajat nyeri tidak langsung yang dialami. Membantu menurunkan kenyamanan lebih lanjut

Gunakan tindakan Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri pengendalian nyeri sebelum menjadi berat masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam) Kolaborasi: Perawat kolaborasi dengan Mungkin diperlukan pemberian dokter dalam pemberian obat anti nyeri analgesik untuk mendukung proses penurunan nyeri. Pendidikan Kesehatan: Berikan informasi tentang Klien mendapat penjelasan nyeri, seperti penyebab nyeri, tentang nyeri akan lebih sedikit seberapa lama akan mengalami stress dibandingkan berlangsung dan antisipasi dengan klien yang tidak ketidaknyamanan dari prosedur mendapat penjelasan. Selasa/ 03 juni 2014 1. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien menunjukkan tindakan gerakan yang aktif Kriteria Hasil: Klien akan berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dalam batas normal. Rencana Tindakan Rasional Pengkajian: Kaji respon emosi, sosial dan Membantu dalam spiritual terhadap aktivitas mengidentifikasi derajat kemampuan klien terhadap aktivitas Evaluasi dan motivasi keinginan Mampu memberi semangat klien untuk meningkatkan pada klien agar bisa melakukan aktivitas aktivitas seperti dahulu

Monitoring/observasi: Tentukan penyebab keletihan Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya Pantau pola istirahat klien dan Mengidentifikasi penyebab lamanya waktu tidur Pantau asupan nutrisi terjadinya intoleransi aktivitas. Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi. Mandiri: Bantu dengan aktivitas teratur Akan mempermudah klien sesuai kebutuhan (misalnya dalam beraktivitas. berubah posisi). Batasi rangsangan lingkungan Untuk memfasilitasi relaksasi (seperti: cahaya dan kebisingan) Kolaborasi: Berikan pengobatan nyeri Pemberian anti nyeri akan sebelum aktivitas. mempermudah aktivitas klien. Pendidikan Kesehatan: Ajarkan tentang pengaturan Untuk mencegah terjadinya aktivitas dan teknik menejemen waktu. kelelaha, diperlukan manajemen waktu dan pengaruh aktivitas. Rabu/04 juni 2014 1. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien Menunjukkan kenyamanan psikologis. Kriteria Hasil: Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan. Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan yang penting bagi klien. Rencana Tindakan Rasional Pengkajian: Kaji dukungan orang yang Dengan mendapat dukungan dari

penting bagi klien. Tentukan sumber ansietas. Monitoring/observasi: Pantau tanda dan gejala ansietas orang yang penting bagi klien akan mampu mengurangi tingkat kecemasan. Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan klien. Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan klien. Mandiri: Berikan kenyamanan fisik dan keamanan. Akan mampu mengurangi tingkat kecemasan klien.

5. Implementasi dan Evaluasi PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Senin / 02 juni 2014 1 09.00 12.00 1. Mengganti cairan infus RL, 20 tetes permenit 2. Memberi diet yaitu MB 1 S: Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala dan leher, seperti tertusuk 12.20 3. Mengkaji identitas tusuk dan pasien,keluhan berdurasi 10 15 penyakit,riwayat penyakit dan menit pola kebiasaan sehari hari O: 12.30 4. Melakukan pengkajian fisik pasien tampak meringis kesakitan tanda tanda vital: 12.40 5. Mengkaji nyeri pasien - TD :140/90 meliputi lokasi, durasi dan karakteristiknya mmhg - HR : 84x/menit 12.50 6. Mengukur tanda-tanda vital - RR : 24x/menit - T : 36,5ºC - skala nyeri : 6 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 2 13.00 13.10 1. Memantau asupan nutrisi 2. Mengkaji keinginan pasien untuk melakukan aktivitas S: Pasien mengatakan takut melakukan banyak aktivitas karena akan 3. Mengkaji faktor yang

13.15 13.20 3 13.30 13.35 13.45 menyebabkan kelelahan pasien 4. Memberikan posisi semi fowler 1. Mengkaji penyebab ansietas pada pasien 2. Menjelaskan tentang penyakitnya 3. Memantau tanda dan gejala ansietas menyebabkan nyerinya bertambah O: Pasien terbaring ditempat tidur dan sulit beraktivitas A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan S: Pasien mengatakan takut dengan terapi yang diberikan akan berdampak negatif O: Pasien tampak cemas jika diberikan terapi pengobatan. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Selasa/ 1. 09.00 1. Memantau keadaan umum S: 03 juni pasien. Pasien mengatakan 2014 akan melakukan 09.30 2. Melakukan pengkajian nyeri tarik nafas dalam jika nyeri kambuh 09.40 3. Mengajarkan teknik relaksasi O: tarik nafas dalam Skala nyeri 5, posisi nyaman semi 09.50 4. Memberi posisi semi fowler fowler, Pasien mengerti 10.00 5. Memberi diet ekstra yaitu kue teknik tarik nafas lapis dalam A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 2. 11.00 1. Mengkaji keinginan pasien S: melakukan aktivitas Pasien mengatakan sudah bisa berdiri 11.10 2. Mengkaji kemampuan pasien tegak dengan melakukan aktivitas bantuan istri O: 11.20 3. Memantau asupan nutrisi Pasien tampak bersemangat 11.30 4. Memantau pola istirahat mencoba berdiri pasien, yaitu lamanya waktu tegak dengan tidur bantuan istri, pola tidur pasien 1 2 11.45 5. Memotivasi pasien melakukan jam di siang hari. aktivitas mandiri sesuai A: kemampuan Masalah teratasi

Rabu/ 04 juni 2013 12.00 6. Memberi diet, yaitu MB 1 sebagian P: Intervensi dilanjutkan 3. 12.30 12.35 12.40 13.00 1. Mengkaji dukungan orang yang penting bagi pasien 2. Memantau tanda dan gejala ansietas 3. Mengkaji tingkat ansietas pasien. 4. Mengukur tanda tanda vital S: Pasien mengatakan akan mengikuti terapi pengobatan karena dukungan dari istri O: Cemas berkurang, Tanda tanda vital TD: 130/90 mmhg HR: 82x/ menit RR: 24x/menit T: 36 C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1 15.00 1. Memantau keadaan umum S: pasien Pasien mengatakan bila nyeri timbul 15.10 2. Mengkaji nyeri pasien pasien segera melakukan tarik 15.20 3. Memberi posisi semi fowler nafas dalam, sampai nyeri 15.30 4. Menganjurkan pasien untuk berkurang istirahat dan memberi lingkungan tenang untuk O:

2 17.00 17.20 18.00 18.20 18.30 mengurangi peningkatan nyeri Skala nyeri 5, posisi nyaman semi fowler, Pasien tidur untuk mengurangi rasa nyeri. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1. Memberi injeksi S: ranitidin 1 amp/12 jam Pasien sudah bisa ketorolac 1 amp/ 12 jam berjalan dari ceftriaxone 1 amp/ 12 jam tempat tidur ke kamar mandi 2. Memberi diet yaitu MB 1 dengan bantuan istri, dan sudah bisa 3. Mengkaji aktivitas yang sudah berdiri tegak secara dilakukan pasien mandiri tanpa bantuan 4. Memotivasi keinginan pasien O: untuk meningkatkan aktivitas Pasien dapat berdiri tegak secara 5. Memantau pola istirahat pasien mandiri, pasien yaitu lamanya waktu tidur tampak bersemangat melakukan aktivitas A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 3 19.00 1. Mengukur tanda tanda vital S: Pasien mengatakan 19.20 2. Memberikan kenyamanan fisik cemas yang dan keamanan dirasakan berkurang 19.30 3. Memantau tingkat kecemasan O: pasien. Pasien tampak tenang, cemas berkurang Tanda tanda vital TD: 130/80 mmhg HR: 80x/menit RR: 22x/menit A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan Kamis/ 1 15.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S: 05 juni 15.10 2. Memberi posisi semi fowler Pasien mengatakan 2014 nyeri di kepala dan 15.20 3. Memberikan lingkungan yang leher sudah mulai tenang untuk mengurangi berkurang peningkatan nyeri O: 16.00 4. Mengganti cairan infus RL, 20 Skala nyeri 4, tetes permenit posisi semi fowler. 16.10 5. Menganjurkan pasien untuk TD : 130/90 mmhg istirahat HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 37ºC

2 17.00 17.10 17.30 17.40 18.00 3 18.10 18.20 1. Memberi injeksi ranitidin 1 amp/12 jam ketorolac 1 amp/ 12 jam ceftriaxone 1 amp/ 12 jam 2. Memberi diet yaitu MB 1 3. Memantau aktivitas pasien 4. Memotivasi pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan 5. Memantau pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur 1. Menjawab pertanya klien yang berhubungan dengan ansietasnya 2. Memberikan kenyamanan fisik dan keamanan A: Maslah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan S: Pasien mengatakan Tadi pagi sudah berjalan di sekitar ruangan dengan bantuan istri O: Pasien tampak bersemangat, Pasien tidur ± 1 jam setelah melakukan aktivitas A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan S: Pasien mengatakan sudah tidak takut dengan terapi pengobatan seperti sebelumnya. 18.30 3. Mengkaji dukungan orang yang penting bagi klien O: Cemas berkurang

A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan Jumat/ 1. 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S: 06 juni 10.00 2. Memberikan diet ekstra yaitu Pasien mengatakan 2014 bolu nyeri yang 10.10 3. Membantu pasien untuk dirasakan sudah mengidentifikasi tindakan berkurang memenuhi kebutuhan rasa O: nyaman yang telah berhasil Skala nyeri 4, dilakukan posisi nyaman semi 11.20 4. Menciptakan suasana fowler lingkungan yang tenang untuk Pasien melakukan mengurangi peningkatan teknik tarik napas ketidaknyamanan dalam A: Masalah teratasi sebagaian P: Intervensi dilanjutkan 2. 12.00 1. Memberi diet yaitu MB 1 S: Pasien mengatakan 12.35 2. Memantau aktivitas yang karena nyerinya dilakukan pasien sudah berkurang, pasien semangat 13.00 3. Mengukur tanda tanda vital melakukan aktivitas seperti jalan dari tempat tidur ke kamar mandi secara mandiri

O: Pasien beraktivitas secara mandiri TD: 140/80 mmhg HR: 84x/menit RR: 22x/menit T: 36,5 C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan