BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 7 Mei 2009 jam 09.00 WIB di ruang khotijah Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang dan memperoleh data dari pengamatan langsung catatan keperawatan dan catatan medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny. R : 45 tahun : Perempuan : Islam : Pedagang : Tidak sekolah : Jatisari RT 04 / RW 04 Jatingaleh Semarang No. Register : 033195 Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis Tanggal Masuk : 29 April 2009 Tanggal pengkajian : 07 Mei 2009 b. Identitas penanggung jawab Nama : Tn. S 34
Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Jenis kelamin Alamat : 53 tahun : Wiraswasta : Tidak sekolah : Islam : Laki-laki : Jatisari RT 04 / RW 04 Jatingaleh Semarang Hub dengan pasien : Suami 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Pasien mengatakan lemas b. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan sakitnya mulai kambuh pada hari rabu tanggal 29 April 2009. Saat itu pasien sedang berdagang di pasar, tiba tiba kepalanya pusing dan tidak sadarkan karena pingsan. Saat pasien sadar sudah ada di rumah sakit Roemani diperiksa oleh dr. Jaga di UGD dan pasien dianjurkan untuk mondok di rumah sakit dengan diberikan oksigen, karena mengeluh sesak dan sekarang sudah tidak sesak lagi. c. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan mempunyai penyakit darah tinggi. Pasien mengatakan bahwa sakitnya terjadi sejak tahun 2000 dan sudah mondok di rumah sakit berulangkali kurang lebih 9 kali. Pasien mengatakan bahwa dia tidak pernah di rawat di rumah sakit dengan 35
penyakit yang lain tetapi dengan keluhan yang sama. Pasien mempunyai riwayat penyakit paru menahun. d. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan bahwa didalam anggota keluargannya tidak ada yang menderita penyakit yang sama yang seperti diderita oleh pasien. Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit hipertensi. Pasien mengatakan bahwa hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini. 3. Pola fungsi kesehatan menurut Gordon a. Persepsi dan penanganan kesehatan itu penting untuk kehidupan. Bila ia sakit ataupun ada anggota keluarga yang sakit segera periksa ke dokter. Oleh karena itu setelah pasien mengetahui bahwa dia menderita penyakit gagal jantung kongestif pasien sering kontrol ke dokter. b. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum di rawat di RS pasien tidak mengalami gangguan dalam kebutuhan nutrisi, pasien makan 3 kali sehari yaitu pagi,siang dan malam, jenis nasi, sayur, lauk pauk, dan buah. Untuk kebutuhan cairan pasien minum 9-10 gelas sehari. Setelah sakit nafsu makan pasien menurun. Pasien makan 3 kali sehari dan habis ½ porsi yang disediakan dari RS pasien minum dalam sehari ± 7-8 gelas air putih dan teh. 36
c. Pola eliminasi Sebelum di rawat di RS pasien BAK 3-4 kali pada siang hari dan 3-5 kali pada malam hari lancar tanpa ada keluhan. Pasien BAB sehari sekali pada pagi hari setelah bangun pagi. Selama di RS pasien BAK 3-4 kali pada siang hari dan 4-5 kali pada malam hari (8 kali/ perhari). Dengan menggunakan cateter. BAK pasien ± 4000 ml/hari dan berwarna kuning. BAB pasien tidak tentu. d. Pola aktifitas Sebelum di rawat di RS pasien berdagang / berjualan di pasar selain itu pasien juga melakukan tugas sebagai ibu rumah tangga, selama di RS pasien hanya tiduran di tempat tidur dan sampai saat ini pasien belum turun dari tempat tidur. Untuk aktifitasnya pasien masih membatasi dan dibantu orang lain / perawat. e. Persepsi dan Kognitif Pasien mengatakan badannya lemah dan cepat lelah. Pasien menyatakan secara verbal mengerti tentang proses penyakit dan komplikasinya. Saat ditanya pasien mampu menjawab dan tahu. f. Pola istirahat tidur Sebelum di rawat di RS pasien sering tidur siang selama 1 jam (dari jam 14.00-15.00) dan tidur malam selama 8 jam (dari jam 21.00-05.00) WIB). Saat tidur di rumah pasien terbiasa dengan lampu padam dan pakai guling. Selama di RS pasien hanya tiduran di tempat tidur 37
dan sampai saat ini pasien belum turun dari tempat tidur. Untuk tidur kadang kadang pasien merasa sesak nafas. g. Pola konsep diri Pasien menyatakan tidak merasa rendah diri dengan kondisinya dan pasien tidak merasa terganggu perannya sebagai ibu rumah tangga sehubungan dengan penyakitnya. h. Pola hubungan sosial Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien tinggal serumah dengan suami dan kedua anaknya. Hubungan dengan masyarakat baik. Saat di RS pasien ditunggu oleh suami dan anak-anaknya secara bergantian dan banyak tetangga yang menengok. i. Pola reproduksi dan seksualitas Pasien mengatakan mempunyai 2 orang anak laki laki dan perempuan. Masing masing sudah bekerja dan masih sekolah yaitu kelas 2 SMA. Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah menstruasi lagi. Untuk kebutuhan seks pasien menyatakan hal itu tidak terlalu dipikirkan karena dia sudah dikaruniai 2 orang anak. j. Pola koping Dalam keluarga pasien jika terjadi suatu masalah diambil keputusan dengan cara musyawarah. Kepala keluarga sebagai pengambil keputusan pertama apabila ada suatu musyawarah yang tidak terselesaikan seperti contohnya saat pasien terasa sakit saat dirumah segera dibawa ke RS untuk diperiksakan atau dirawat. 38
k. Pola keyakinan dan nilai Pasien pemeluk agama Islam dan ia taat beribadah. Ia yakin bahwa Allah SWT akan memberi kesembuhan pada dirinya. Sebelum dirawat di RS pasien taat beribadah yaitu selalu menjalankan sholat 5 waktu dalam sehari, dan selalu menjalankan puasa sunah di hari-hari tertentu, selama di RS pasien tetap menjalankan ibadah namun terbatas di tempat tidur saja. 4. Pemeriksaan Fisik 07 Mei 2009 a. Keadaan umum Kesadaran composmentis, klien tampak lem ah, GCS: 12 (E4M4V4), tanda-tanda vital TD : 140/80 mmhg, temperatur : 36,7 0 C, nadi : 78 x/menit, pernafasan : 30x/menit, BB: 55 kg, TB: 165 cm. b. Kulit Sawo matang, turgor jelek, kelembaban kurang, tidak ada luka atau lesi, dan pucat. c. Kepala Bentuk mesochepal, rambut tidak mudah dicabut, rambut masih berwarna hitam namun sedikit ada ubannya. Kulit kepala bersih. d. Mata Klien mengatakan mata berkunang-kunang dan pandangan sedikit kabur, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan tidak ditemukan adanya kelainan pada mata seperti adanya penyakit pada mata (konjungtiva, katarak, dan lain-lain). 39
e. Telinga pendengaran pasien masih dalam batas normal dan saat diajak bicara pasien mudah menangkap dengan intensitas suara sedang. f. Mulut Mukosa bibir pasien agar kering, tetapi tidak ada peradangan ataupun pengelupasan. Mulut bersih dan tidak bau, tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada caries gigi walaupun gigi pasien sudah ada yang tanggal. g. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar lymfe, dan tidak ada nyeri telan. h. Dada Berbentuk simetris kanan dan kiri - Paru : Suara paru vesikuler dan tidak ada suara tambahan. - Jantung : Suara jantung murni I II melemah, dysritmia, murmur murmur sistolik dan diastolik i. Abdomen Berbentuk datar, tidak asites, tidak ada rasa kembung, tak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpha tidak teraba. j. Punggung Tidak ada kelainan bentuk dan tidak ada dekubitus. 40
k. Genetalia Tidak ada keluhan dan tidak ada kelainan dalam organ genetalianya, Terpasang DC sejak hari pertama, terlihat bersih,dan mengalir cukup lancar. l. Ekstremitas Ekstremitas kanan atas terpasang infus Wida RS 20 tetes/menit dan kiri berfungsi dengan baik. Pasien menyatakan kaki kanan dan kirimengalami bengkak. Akral dingin, capilari refill lebih dari 3 detik. 5. Pemeriksaan Penunjang 07 Mei 2009 1. Hematologi Hb : 9 g/dl 12-16 g/dl Ht : 37 g/dl 33-55 % Eritrosit : 4,29 10 6 /mm 3 4-6,20 10 6 /mm 3 Leukosit : 9,910 3 /mm 3 4-11 10 6 /mm 3 MCV : 86 μm3 80-100 μm3 MCH : 29,7 pg 26-34 pg Hitung jenis Limfosit : 26 25-50 % Basofil : 0,8 0,0-2,0 % Monosit : 7,9 2,0-10,0 % Eosinofil : 1,3 0,0-5,0 % 41
b. Kimia Klinik (06 Mei 2009) Gula darah sewaktu : 408 mg/dl 80-150 mg/dl Ureum : 40 10-50 mg/dl Creatinin : 0,8 0,6-1,1 mg/dl Uric acid : 3,2 3,4-7,0 mg/dl Cholesterol : 2,55 150-250 mg/dl Trigliserida : 1,33 45-170 mg/dl SGOT : 31 0-34 U/L SGPT : 26 0-37 U/1 Protein total : 7,6 6,0-8,0 mg/dl Albumin : 3,8 3,8-5,4 mg/dl Globulin : 3,0 1,5-3,0 mg/dl Kalium : 5,0 mol/l 3,5-5,5 mol/l Natrium : 121 135-155 mmol/l Kalsium : 9,6 8,1-10,4 mg/dl Chlorida : 92 95-108 mmol/l c. Therapy 1. Tanggal 07 Mei 2007 a) Infus : RS 20 tpm Infus Martos 10 12 tetes / menit Injeksi Furosemid 1 X 1 amp Captopril 1 X 12,5 mg 42
Spironolaksan 1X 25 mg Digoxin 1 X 1 tab Dulcolax (malam) 1 X 2 tab Aspilet 1 X 80 gr Diit 1900 Kal 43
B. Analisa Data No Data (DS dan DO) Problem Etiologi 1 DS : Pasien mengatakan sudah pernah menderita sakit yang sama dan dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama, pasien mengatakan sesak nafas, pasien mengatakan mempunyai penyakit darah tinggi. DO : N : 78x/menit teraba lemah, TD : 140/80 mmhg, RR: 26x/mnt, Hasil Lab: HB: 9 gr/dl, cholesterol: 255 gr/dl 2 DS: Pasien mengatakan kakinya terasa bengkak DO : Terdapat edema kurang dari 1 cm pada betis kanan dan kiri 3 DS : Pasien mengatakan lemas, pasien mengatakan bila kebelakang sendiri tidak kuat DO : Pasien terlihat lemas, terdapat bengkak kurang dari 1 cm pada Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung Kelebihan volume cairan ekstravaskuler Intoleransi aktivitas Perubahan kontraktilitas miokardial Penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air Kelemahan umum 44
betis kanan dan kiri. rambut pasien terlihat kotor, dan berminyak, kuku tangan dan kaki pasien tampak kotor dan panjang. 4 DS : Pasien mengatakan untuk berusaha tidak terlalu banyak beraktivitas, pasien mengatakan akan pulang DO : Pasien tidak dapat mengulangi lagi atau menjelaskan kembali mengenai penyakitnya Kurangnya pemahaman mengenai penyakitnya Kurangnya pengetahuan pasien 45
C. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas miokardial 2. Kelebihan volume cairan ekstravaskuler b/d penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air 3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum 4. Kurangnya pengetahuan pasien b/d kurangnya pemahaman tentang penyakitnya D. Intervensi Keperawatan 1. Dx. 1: Resiko tinggi terjadinnya penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas miokardial Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi resiko penurunan curah jantung. KH : Tanda vital dalam batas normal, tidak ditemukan dispnea, tidak ditemukan akral dingin, tidak ada edema. Intervensi : a. Lakukan palpasi nadi perifer. b. Pantau tekanan darah. c. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis. d. Berikan istirahat semi fowler pada tempat tidur. e. Anjurkan pasien untuk menghindari factor stress. 46
f. Kaji tanda tanda edema. g. Kolaborasi pemberian spasiunm 3x1. 2. Dx. 2 : Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam dapat melakukan perawatan diri secara mandiri. KH : Klien tampak rapi dan bersih Intervensi : a. Periksa tanda vital sebelum dan setelah melakukan aktivitas, catat adanya perubahan tekanan darah. b. Diskusikan dengan pasien untuk selalu menjaga kebersihan c. Bantu mencuci rambut setiap 2 hari sekali d. Anjurkan pasien untuk memotong kukunya dengan diberikan contoh cara memotong kuku yang tepat e. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien. 3. Dx. 3: Kelebihan volume cairan ekstravaskuler b/d penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan KH : tekanan darah dalam batas normal, tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen, paru bersih dan berat badan ideal ( BB ideal TB 100 ± 10 %) 47
Intervensi : a. Ukur masukan / haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan b. Observasi adanya oedema dependen c. Timbang BB tiap hari d. Pertahankan masukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler e. Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuretik. f. Kaji JVP setelah terapi diuretik g. Pantau CVP dan tekanan darah 4. Dx. 4: Kurangnya pengetahuan pasien b/d kurangnya pemahamam mengenai penyakitnya. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pengetahuan pasien bertambah mengenai penyakitnya. KH : Pasien mampu menjelaskan kembali faktor resiko terjadinya penyakit, pasien mengalami perubahan pola hidup, pasien mengatakan kurang paham tentang proses penyakit dan perawatannya. Intervensi : a. Diskusikan mengenai aktivitas yang berlebihan yang bisa menimbulkan kelelahan dan dapat membuat penyakit menjadi kambuh b. Diskusikan dengan pasien untuk mengontrol factor yang memperberat penyakitnya, misalnya : konsumsi garam yang berlebihan 48
c. Diskusikan dengan pasien tentang penyakitnya d. Jelaskan tanda penyakit dan perawatannya e. Libatkan keluarga dalam diskusi tentang penyakit pasien E. Implementasi Hari / No.Dx Implementasi Respon Pasien TTD tanggal Kamis 7 Mei 2009 10.00 1 Memberikan posisi semi fowler pada pasien diatas tempat tidur 1 Menganjurkan pasien untuk menghindari faktor stres seperti memikirkan sesuatu yang berlebihan 1 Observasi tanda tanda vital S : Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi seperti ini O : Pasien terlihat lebih nyaman dan tidak ditemukan akral dingin S : Pasien mengatakan bahwa dia akan berusaha membicarakan ke orang lain bila ada masalah O : Pasien kooperatif S : - O : TD : 150/80 mmhg N : 78 x/mnt teraba lemah RR : 24x/mnt S : 36,5 0 C 49
11.00 2 Mengukur tanda tanda vital S : - O: TD: 140/90 mmhg RR: 20x/mnt N :78x/mnt S : 36 0 C 2 Membantu pasien dalam beraktivitas S : Pasien mengatakan masih agak kesulitan dalam melakukan aktivitas O : Pasien tampak masih sedikit lemah 2 Memantau kelembaban dan turgor kulit S : - O : Kelembaban dan turgor kulit Jum at 8 Mei 2007 07.30 3 Mengkaji tanda tanda edema dependen 3 Timbang berat badan tiap hari cukup baik S : Pasien mengatakan pahanya agak besar O : Terdapat edema kurang dari 1 cm pada betis kanan dan kiri S: - O: Berat badan mengalami peningkatan 08.00 3 Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, S: - O: diet kalori 1900 kal 50
berikan diuretik. 3 Memberikan obat oral sore (Digoksin 1 tab, Aspilet 1 tab, Captopril S : Pasien mengatakan terima kasih O : Obat oral masuk 1 tab) 4 Berdiskusi dengan keluarga Ny. R bahwa aktivitas yang berlebihan akan memperburuk keadaan S: Pasien mengatakan akan berusaha untuk mengurangi aktivitas dan mencegah kelelahan O : Pasien memperhatikan dan mendengarkan 4 Berdiskusi dengan keluarga Ny. R untuk mengurangi faktor yang memperberat sakitnya, misalnya S : Pasien mengatakan akan mengurangi konsumsi garam dan aktivitas yang berlebihan O : pasien antusias untuk memperhatikan mengkonsumsi garam yang berlebihan, aktivitas, dan stress 4 Berdiskusi dengan keluarga Ny. R tentang tanda dan gejala dari penyakitnya S : Keluarga mampu menjelaskan kembali tanda dan gejala O : terlihat memperhatikan dan mendengarkan 51
F. Evaluasi Hari/ No.Dx Catatan Perkembangan Paraf Tgl Sabtu, 9 Mei 2009 1 S : Pasien mengatakan tidak lemas dan tidak sesak O : Pasien sudah mulai jalan jalan, bengkak pada kaki kanan dan kiri, akral tidak dingin, Tidak pucat dan sianosis, Nadi 74x/mnt, TD 130/80 mmhg, Suhu 36 0 C A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan semua intervensi 2 S : Pasien mengatakan tidak lemas lagi O : Infus Wida RS 20 tetes/mnt sudah di aff tadi malam, rambut dan kuku bersih, pasien sudah makan sendiri A : Masalah teratasi P : Pantau tanda-tanda vital secara kontinue, pertahankan intervensi 3 S: Pasien mengatakan bengkak pada kaki sudah mulai berkurang O: Edema pada kaki sudah mulai berkurang A: Masalah teratasi 52
P: Lanjutkan intervensi 4 S : Keluaga Ny. R menjelaskan kembali tentang tanda dan gejala, faktor resiko, penangandan perawatan, penyebab penyakit pada Ny. R O : Keluarga Ny. R terlihat mendengarkan, memperhatikan, mendengarkan dan mau merespon terhadap pertanyaan yang diberikan, BB : 65 kg, pasien tampak segar, GDS: 160 mg/dl A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi 53