FORMAT PENGKAJIAN PENDEKATAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

FORMAT PENGKAJIAN PENDEKATAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON Tgl Masuk RS : Ruangan/Kelas : No Rekam Medik : Diagnosis Masuk : Tgl Pengkajian : Tgl Operasi : A. Identitas 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Agama : 5. Suku/bangsa : 6. Pendidikan : 7. Pekerjaan : 8. Alamat : 9. Penanggung jawab : B. Riwayat Sakit Dan Kesehatan 1. Keluhan utama : 2. Riwayat penyakit sekarang : 3. Riwayat penyakit dahulu : 4. Riwayat alergi : 1

5. Riwayat kesehatan keluarga : 6. Genogram (minimal 3 generasi) : C. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon s Functional Health) 1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan (persepsi pasien/keluarga terhadap konsep sehat dan sakit dan upaya dalam bentuk pengetahuan, sikap, dan perilaku yang menjadi gaya hidup untuk mempertahankan kondisi sehat). 2. Pola nutrisi dan metabolisme Keterangan Sebelum sakit Saat sakit Frekuensi Jenis Porsi Total Konsumsi Keluhan/ pantangan 2

3. Pola istirahat tidur Keterangan Sebelum sakit Saat sakit Jumlah jam tidur siang Jumlah jam tidur malam Pengantar tidur Gangguan tidur Perasaan waktu bangun 4. Pola Aktivitas dan Latihan a. Alat bantu : b. Kebersihan diri : 1) Mandi : x/hari 2) Gosok gigi : x/hari 3) Kebersihan rambut : 4) Kebersihan kuku : c. Aktivitas sehari-hari : d. Rekreasi : e. Kemampuan perawat diri : Aktivitas 0 1 2 3 4 Mobilisasi rutin Waktu senggang Eliminasi/toileting Mobilisasi di tempat tidur Mandi Berjalan Makan dan minum Berpakaian Berhias Tingkat ketergantungan 3

Ket: Skor: 0 : Mandiri 1 : Dibantu Sebagian 2 : Perlu Bantuan Orang Lain 3 : Perlu Bantuan Orang Lain dan Alat 4 : Tergantung/Tidak Mampu 5. Pola Eliminasi a. Eliminasi Urine Keterangan Sebelum sakit Saat sakit Frekuensi Pancaran Jumlah Bau Warna Perasaan setelah BAK Total produksi urine Keluhan b. Eliminasi Alvi Keterangan Sebelum sakit Saat sakit Frekuensi Konsistensi Bau Warna Keluhan 6. Pola Nilai dan Kepercayaan Keterangan Sebelum sakit Saat sakit Nilai khusus Praktik ibadah 4

Pengetahuan tentang praktik ibadah selama sakit 7. Pola seksual reproduksi a. Riwayat perkawinan 1) Menikah/belum menikah : 2) Umur waktu menikah : 3) Lama perkawinan : 4) Perkawinan pertama/labih : b. Riwayat reproduksi 1) Haid : menarche : 2) Lama haid : 3) Siklus haid : c. Riwayat kehamilan 1) Hamil/tidak : 2) Riwayat persalinan : 3) Riwayat abortus : d. Pola seksual 1) Gangguan sesksual : 2) Aktivitas seksual a) Sebelum sakit : b) Saat sakit : 8. Pola Kognitif Perceptual a. Bicara : b. Bahasa : c. Kemampuan membaca : d. Tingkat ansietas : 5

9. Pola mekanisme koping a. Kaji kaji faktor yang menimbulkan stress b. Respon untuk mengatasi stress 10. Pola Peran Berhubungan a. Status perkawinan : b. Pekerjaan : c. Kualitas bekerja : d. Hubungan dengan orang lain : e. Sistem dukungan : 11. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri a. Gambaran diri : b. Identitas diri : c. Peran diri : d. Ideal diri : e. Harga diri : D. Pemeriksaan fisik (head to toe examination) 1. Kesadaran umum : 2. Kesadaran : 3. TTV TD : mmhg R : x/menit Nadi : x/menit SB : ºC 4. BB: Sebelum sakit : kg, selama sakit: kg BB ideal : 6

5. TB` : 6. Indeks Masa Tubuh : 7. Kepala a. Bentuk kepala : b. Warna rambut : c. Penyebaran : d. Tekstur kulit kepala : e. Benjolan/lesi : f. Tulang tengkorak : g. Ukuran dan kontur : 8. Mata a. Inspeksi 1) Bentuk mata : ( ) normal ( ) enoftalmus ( ) eksoptalmus ( ) lainnya 2) Konjungtiva : ( ) normal ( ) anemis ( ) ikterik ( ) infeksi 3) Pupil : ( ) normal ( ) menyempit 4) Gerakan bola mata : ( ) normal ( ) menyempit 5) Visus/ketajaman penglihatan: 6) Buta warna : b. Palpasi Tekanan intra okuler : Keterangan : 9. Hidung (pembauan) a. Septum hidung : b. Sekret hidung : c. Polip : 7

d. Ganguan penciuman : 10. Telinga (pendengaran) a. Lubang telinga : b. Membran tympani : c. Gangguan pendengaran : 11. Mulut dan leher a. Bibir 1) Warna : 2) Mukosa bibir : b. Gigi 1) Karang gigi : 2) Caries : 3) Gigi tanggal : 4) Gigi palsu : 5) Perdarahan gusi : c. Lidah 1) Kebersiahan : 2) Warna : 3) Fungsi pengecapan : d. Tenggorokan 1) Kelenjar tyroid : 2) Tonsil : 3) Peningkatan vena jugularis : 12. Pernafasan (respiratory) a. Inspeksi 1) Bentuk dada : 2) Sekresi dada dan batuk a) Batuk : b) Sputum : 8

c) Warna : 3) Pola nafas : b. Palpasi 1) Traktil Fremitus/fremitus vokal a) Meningkat : lokasi : b) Menurun : lokasi : c) Dan lain-lain : c. Perkusi 1) Suara perkusi yang ditimbulkan : 2) Lainnya : d. Auskultasi 1) Auskultasi suara nafas a) Vesikuler : b) Broncho vesikuler : c) Bronchial : 2) Suara ucapan (vokal resonans) : 3) Suara tambahan : a) Rales : b) Ronchi : c) Pleura friction-rub : d) Mengi : e) Wheezing : 13. Payudara a. Inspeksi 1) Ukuran : 9

2) Kontur : 3) Penampilan kulit : 4) Bentuk & arah putting : 5) Kemerahan : b. Palpasi 1) Nyeri tekan : 2) Konsistensi : 14. Cardiovaskuler a. Palpasi 1) Iktus : 2) Frekuensi Iheart rate : Keterangan : b. Perkusi 1) Pembesaran jantung : 2) Nyeri dada : c. Auskultasi a) Suara normal : b) Suara tambahan : Jenis : 15. Abdomen a. Inspeksi 1) Warna kulit : 2) Umbilicus : 3) Kontur : 4) Simetris : b. Auskultasi 10

Bising usus : c. Perkusi 1) Ansietas : 2) Pola tympani : 3) Pekak : d. Palpasi umum 1) Tidak ada nyeri tekan : 2) Nyeri umum lokasi : 3) Massa : e. Palpasi khusus 1) Pembesaran hepar : 2) Pembesaran lien : 3) Titik Mc. Burney : 16. Persyarafan a. Tingkat kesadaran : b. GCS : E : V: M: No Jenis Pemeriksaan Nilai Mata 1. Dengan rangsangan nyeri tidak membuka mata 2. Membuka mata dengan rangsangan nyeri (tekan pada suprs orbita/kuku 1 jari) 3. Membuka mata dengan rangsangan suara (menyuruh pasien membuka mata) 4. Membuka mata spontan 2 Respon Verbal 1. Tidak ada respon 11

3 Respon Motorik 2. Mengerang tidak ada kata-kata 3. Dapat mengucapkan kata-kata, tetapi tidak berupa kalimat 4. Dapat bicara dalam kalimat tetapi terdapat disorientasi waktu dan tempat 5. Baik 1. Tidak ada respon 2. Dengan rangsangan nyeri ada gerakan ekstensi 3. Dengan rangsangan nyeri ada gerakan fleksi 4. Dapat menghindar dari rangsangan nyeri 5. Mengetahui lokasi nyeri 6. Menuruti perintah c. Refleks 1) Refleks bicep : 2) Refleks tricep : 3) Refleks patella : 4) Refleks achiles : 5) Babinsky : 6) Lainnya : d. Pemeriksaan saraf kranial 1) Nervus I (Olfaktory) 2) Nervus II (Optikus) 3) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens) 12

4) Nervus V (Trigeminus) 5) Nervus VII (Facial) 6) Nervus VIII (Acustikus) 7) Nervus IX (Glossofaringeal) dan Nervus X (vagus) 8) Nervus XI (accessorius) 9) Nervus XII (hypoglosus) e. Koordinasi gerak : f. Kejang : g. Perasa : E. OTOT, TULANG (Muscoloskeletal) 1. Pergerakan sendi (ROM) 2. Kemampuan kekuatan otot tangan skala Kenormalan/ kekuatan 100% Ciri-ciri 0 0 Paralisis total 1 10 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi 2 25 Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan 3 50 Gerakan normal melawan gravitasi 4 75 Gerakan normal penuh, melawan gravitasi dengan sedikit penahan 13

5 100 Gerakan normal penuh, melawan gravitasi dengan tahanan penuh 3. Kemampuan menggenggam : 4. Fraktur : Lokasi : F. Genitalia 1. Laki-laki a. Inspeksi 1) Warna kulit dan rambut : 2) Prepusium : 3) Gland penis : 4) Meatus uretra : 5) Skrotum : b. Palpasi 1) Adanya lesi : 2) Testis ( ) benjolan ( ) nyeri tekan 2. Perempuan a. Inspeksi 1) Warna kulit dan pubis : 2) Mukosa vagina : b. Palpasi 1) Nyeri tekan : 2) Pembesaran kelenjar Bartholin s: G. Analisa keseimbangan cairan 1. Intake 14

a. Minuman : cc b. Makanan : cc c. Infus : cc d. Transfus : cc 2. Output a. Urine : cc b. Feses : cc c. Muntah : cc d. Drainage : cc e. Perdarahan : cc f. Diare : cc g. Total output : cc H. Data penunjang a. Pemeriksaan Diagnostik (tuliskan hasil dari pemeriksaan laboratorium, rontgen, EEG, EKG) b. Terapi yang diberikan : (oral, parenteral, dll, serta tuliskan terapi yang telah diberikan serta tuliskan terapi yang telah diberikan sejak pasien masuk rumah sakit 15