Lampiran 1 Data Sampel Penelitian LAMPIRAN No MR Nama Sex Usia Suku Std PA VEG F 1 7.57.97 HY L 42 Melayu III NK SCC 2 2 7.72.01 SD Jawa Adeno P 22 IVb 8.4.47 SS Jawa Adenoid P 70 IVb cystic 4 8.46.18 SMS L 17 Batak IVa NK SCC 2 5 8.51.68 LA Jawa Adeno L 7 IVb 6 8.89.6 AF L 0 Melayu III NK SCC 1 7 6.74.22 LS L 48 Batak IVb NK SCC 8 9.00.71 A P 58 Cina IVb SCC 9 9.6.89 K L 55 Jawa III NK SCC 2 10 9.20.1 R P 40 Jawa IVa SCC 11 9.48.60 C L 48 Batak III SCC 12 9.55.06 LH Batak Adenoid P 41 III cystic 2 1 40.7.75 SS L 4 Batak IVa NK SCC 14 40.91.75 TUG Batak Undiff P 5 III 15 40.98.18 LG Batak Undiff P 4 IVb 16 9.91.76 I P 4 Jawa IVa NK SCC 17 9.78.74 S Jawa Undiff L 29 IVa 18 40.00.25 DD P 6 Batak III NK SCC 19 41.47.96 R P 7 Batak IVa NK SCC 20 41.84.05 K Jawa Adeno L 2 IVa 21 41.44.85 W Jawa Adeno P 56 IVa 22 8.77.52 ES L 48 Jawa III NK SCC 1 2 48.45.05 SSK P 9 Batak IVa NK SCC 24 2.2.58 TI P 67 Jawa III SCC 25 44.24.29 J P 59 Jawa III SCC 2 No : nomor urut. MR : nomor rekam medik. Nama : inisial nama subyek penelitian. Sex : jenis kelamin. Usia : umur dalam tahun. Suku : jenis suku
bangsa. Std : stadium Tumor ganas hidung sinus sesuai AJCC 2006. PA : jenis histopatologi. VEGF : derajat ekspresi VEGF
Lampiran 2 Tanggal No. Penelitian No. Rekam Medis STATUS PENELITIAN :. :. :. I. IDENTITAS Nama :... Umur :... tahun Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan : 1. Tak sekolah 2. SD. SMP 4. SMA 5. PT Pekerjaan : 1. PNS 2. Swasta. Wiraswasta 4. Buruh 5. Tani 6. Tak bekerja Bangsa : 1. Indonesia 2. Indonesia keturunan/cina Suku : 1. Batak 2. Melayu. Jawa 4. Aceh 5. Minang 6.lain2 Agama : 1. Islam 2. Kristen. Hindu 4. Buddha Alamat : Jl....RT...RW...Kel... Kec... Kab... Telp... II. ANAMNESIS a) Bengkak hidung lateral +/- lama b) Rasa baal di pipi / gigi +/- lama c) Benjolan di samping mata +/- lama d) Ggn penciuman +/- lama e) Benjolan di palatum +/- lama f) Nyeri pipi/gigi +/- lama g) Mata menonjol / buta +/- lama h) Muka mencong +/- lama
i) Suara sengau +/- lama j) Gigi nyeri / goyah +/- lama III. ANAMNESIS UMUM Bagaimana keadaan organ-organ lainnya? Paru-paru : sesak nafas/batuk-batuk/batuk darah : +/-, berapa lama: Sal cerna : makan / minum lancar? +/- Enek / muntah-muntah / buang air besar : +/-, lama : Sal kemih : Susunan skeletal : Mata : Pendengaran : Demam : Makan obat : Penurunan berat badan : Sakit kepala : Kebas di wajah : Trismus : Gangguan bicara : Tanda metastase ke tempat lain : Lesi kulit : Riwayat paparan zat karsinogenik : IV. ANAMNESIS KELUARGA : Apakah ada yang menderita kanker? +/- Dimana lokasi? Kakek / nenek / ayah / ibu / paman / bibi / anak / keponakan / cucu / kakak / adik : +/- Sekarang : Sembuh +/- Lokasi tumor : V. ANAMNESIS ETIOLOGI Perokok aktif : +/- sigaret/cerutu : +/- banyak/hari lama :
Perokok pasif dalam satu rumah : +/- siapa? banyak/hari : lama : Makan sirih : +/- lama : Alkohol : +/- lama : Makan ikan asin : +/- lama : Paparan sinar matahari : +/- lama : VI. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU (mungkin ada korelasi dengan kanker yang diderita sekarang) VII. RIWAYAT PENGOBATAN TERDAHULU Bila pertama kali ke dokter? Nama Dokter? dimana? Bila diperiksa dokter ahli? Nama Dokter : Dimana? Pernah dilakukan biopsi? Pengobatan yang pernah didapat? Bagaimana hasil pengobatan? VIII. RIWAYAT PEKERJAAN IX. STATUS LOKALISATA 1. Telinga - Daun telinga - Liang telinga - Membrana timpani dimana? Penyinaran Operasi Sitostatika 2. Hidung - Rinoskopi anterior - Rinoskopi posterior. Mulut - Bibir - Gigi - Lidah - Palatum - Faring - Tonsil 4. Laringoskopi 5. Nasoendoskopi
6. Leher Pembesaran kelanjar regional Ukuran 7. Mata Strabismus Diplopia Ptosis X. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos hidung dan SPN Foto Toraks CT Scan XI. HISTOPATOLOGI XII. STADIUM TUMOR (TNM) T 1 2 4 N 0 1 2 M 0 1 XIII. EKSPRESI VEGF 0 1 2
Lampiran PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA KARSINOMA HIDUNG DAN SINUS PARANASAL Bapak/ibu Yth, Saya dr. Marwan Moeharman saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF) PADA KARSINOMA HIDUNG DAN SINUS PARANASAL Penelitian ini mengenai adanya daging tumbuh yang berada di hidung dan rongga sinus paranasal, yang mungkin Bapak/Ibu selama ini mengenalnya sebagai tumor, yang mana tumor ini merupakan tumor yang ganas. Sebelum ditegakkan bahwa itu adalah tumor ganas hidung dan sinus paranasal, dilakukan beberapa pemeriksaan. Pada penelitian ini, saya akan melakukan pengambilan daging tumbuh pada daerah tersebut secukupnya dengan menggunakan alat khusus dan dilakukan dengan bius lokal, kemudian daging tumbuh tersebut akan di kirim ke tempat pemeriksaan daging tumbuh. Dan akan didapatkan hasil yang mendukung bahwa itu adalah tumor hidung dan sinus paranasal yang ganas. Kemudian pemeriksaan yang lain juga dilakukan yaitu dilakukan foto CT Scan daerah hidung dan sinus paranasal untuk mengetahui letak tumor dan penyebarannya kemana saja, pemeriksaan darah, jantung, dan foto paru untuk mengetahui apakah ada kelainan dan penyebaran tumor, sehingga akan diketahui Bapak/Ibu menderita tumor masih pada derajat yang ringan atau yang sudah parah. Hal ini di periksa untuk mengetahui tindakan pengobatan apa yang nantinya akan diberikan.
Bapak /Ibu Yth. Pada penelitian ini akan diperiksa suatu kadar yang terdapat dalam daging tumbuh tersebut yaitu VEGF yang nantinya akan menentukan bagaimana kemungkinan kesembuhan dari penyakit yang di derita Bapak/Ibu dan pemberian pengobatan yang lebih tepat dan canggih. Bapak/ibu Yth, Saya mengikutsertakan anda dalam penelitian ini karena anda akan menjalani pemeriksaan biopsi hidung dan sinus paranasal untuk memastikan diagnosis dan jenis histopatologi karsinoma hidung dan sinus paranasal, sebab dari gejala dan tanda hasil pemeriksaan THT yang kami lakukan anda diduga menderita karsinoma hidung dan sinus paranasal. Pada saat itu juga jaringan dari hidung dan sinus paranasal tersebut akan saya ambil sedikit untuk pemeriksaan ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Jika ekspresinya meningkat merupakan pertanda bahwa prognosa lebih jelek dan ketahanan hidup lebih rendah. Saya akan mencatat identitas anda (nama, alamat, usia, suku, jenis kelamin, nomor rekam medis), gejala dan tanda penyakit yang anda derita pada lembar penelitian. Bapak/ibu Yth, Tindakan pengambilan daging tumbuh di daerah hidung dan sinus paranasal ini menggunakan suatu alat khusus yang dimasukkan melalui hidung untuk melihat daging tumbuh tersebut dan kemudian daging tumbuh tersebut diambil dengan menggunakan alat pengambil, yang mana tindakan tersebut dapat menyebabkan perdarahan, dan juga dapat mengakibatkan pingsan. Perdarahan ini dapat diatasi dengan pemasangan kain kasa pada hidung untuk menghentikan perdarahan dan diberikan obat anti perdarahan.
Bapak/ibu Yth, Bila hal ini terjadi selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya dr. Marwan Moeharman (HP. 061-77886497, 085658566500) Departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan jam 08.00 s/d 14.0 wib (hari senin s/d kamis) dan jam 08.00 s/d 12.00 wib (hari jumat dan sabtu) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telpon / HP saya untuk mendapatkan pertolongan. Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan / pengobatan / membantu untuk mengatasi masalah/efek samping/resiko tersebut sesuai dengan masalah / efek samping yang terjadi. Bapak/ibu Yth, Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya (dr. Marwan Moeharman) Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Medan, 2010 Peneliti ( dr. Marwan Moeharman )
Lampiran 4 NASKAH PENJELASAN Apakah tujuan penelitian ini? Saya mengikutsertakan anda dalam penelitian ini yang bertujuan untuk melihat ekspresi VEGF pada karsinoma hidung dan sinus paranasal. Apa saja yang akan dilakukan pada penelitian ini? Saya mengikutsertakan anda dalam penelitian ini karena anda akan menjalani pemeriksaan biopsi hidung dan sinus paranasal untuk memastikan diagnosis dan jenis histopatologi karsinoma hidung dan sinus paranasal, sebab dari gejala dan tanda hasil pemeriksaan THT yang kami lakukan anda diduga menderita karsinoma hidung dan sinus paranasal. Pada saat itu juga jaringan dari hidung dan sinus paranasal tersebut akan saya ambil sedikit untuk pemeriksaan ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Jika ekspresinya meningkat merupakan pertanda bahwa prognosa lebih jelek dan ketahanan hidup lebih rendah. Saya akan mencatat identitas anda (nama, alamat, usia, suku, jenis kelamin, nomor rekam medis), gejala dan tanda penyakit yang anda derita pada lembar penelitian. Selanjutnya saya akan mencatat hasil pemeriksaan histopatologi, pembacaan CT Scan hidung dan sinus paranasal, serta hasil pemeriksaan VEGF. Bagaimana jika tidak ingin berpartisipasi? Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter anda bila anda tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Anda akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Bagaimana kerahasiaan hasil penelitian? Pada penelitian ini, identitas bapak/ibu akan dirahasiakan, hanya dokter peneliti dan anggota peneliti serta anggota komisi etik yang bisa melihat data anda. Kerahasiaan data anda akan sepenuhnya dijamin. PERNYATAAN PERSETUJUAN Setelah mendapat penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila saya ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut, saya akan bisa mendapatkannya dari dokter peneliti. Medan,.20.. Dokter peneliti Peserta penelitian (dr. Marwan Moeharman) (Nama: ) Dep. THT-KL FK-USU/RSHAM Telp: 061-77886497 085658566500
Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan. Medan, 20 Peserta penelitian (..)