BAB I REKAM MEDIS I. IDENTIFIKASI Nama : Tn. A Umur : 28 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status : Belum Menikah Bangsa : Indonesia Alamat : Luar Kota Pekerjaan : Pedagang MRS : 1 Agustus 2011 Tgl Pemeriksaan : 15 Oktober 2011 II. ANAMNESIS Keluhan utama Nyeri dan sakit menggerakkan tungkai kiri. Riwayat Perjalanan Penyakit ± 1 tahun SMRS motor yang ditumpangi penderita bertabrakan dengan mobil dari arah yang berlawanan. Penderita terjatuh dengan kaki kiri membentur benda keras. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat operasi sebelumnya tidak ada. Riwayat darah tinggi tidak ada. Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat Sosial Ekonomi: cukup. III. Pemeriksaan Fisik 1
A. Status Generalis Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : compos mentis Cara berjalan : belum dapat dinilai Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi : 82 x/menit Temperatur : 36,5 o C Pernapasan : 20 x/menit Bahasa/ bicara o Komunikasi verbal : afasia (-), disartria (-) o Komunikasi non - verbal : kontak (+) Kulit : tidak ada kelainan Kepala : tidak ada kelainan Leher : tidak ada kelainan Status psikis : Sikap : kooperatif Perhatian : wajar Ekspresi wajah : wajar Kontak psikis : ada B. Nn. Craniales Nervus Dextra Sinistra I. Olfactorius Normal Normal II. Opticus Normal Normal III. Occulomotorius Normal Normal IV. Trochlearis Normal Normal V. Trigeminus Normal Normal VI. Abducens Normal Normal VII. Facialis Normal Normal VIII. Vestibulocochlearis Normal Normal IX. Glossopharyngeus Normal Normal X. Vagus Normal Normal 2
XI. Accesorius Normal Normal XII. Hypoglossus Normal Normal C. Status Spesifik Kepala Bentuk Ukuran Posisi : Oval, Simetris : Simetris : Normocephali Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/- Hidung : Epistaksis (-) Telinga Mulut : Dalam batas normal : Dalam batas normal Hematom : (-) Tremor : (-) Deformitas : (-) Fraktur : (-) Nyeri Tekan : (-) Leher Inspeksi : Statis Dinamis : Simetris : Simetris Torticolis : (-) Struma Thyroid : (-) Tumor : (-) Palpasi Kaku kuduk : (-) JVP : (5-2) cmh2o Pembesaran KGB : (-) 3
Thoraks Paru Inspeksi : Statis, dinamis simetris kanan=kiri Palpasi : Stemfremitus kanan=kiri Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak teraba Perkusi : Batas atas ICS II, kanan LPS dextra ICS IV, kiri LMC ICS V Auskultasi : HR 82x/ menit, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar, simetris : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Bising usus (+) normal Trunkus Inspeksi Deformitas : (-) Gibbus : (-) Hairy Spot : (-) Pelvic Tild : (-) Palpasi nyeri tekan : (-) nyeri ketok :(-) 4
Ektremitas Superior Inspeksi deformitas : (-) edema : (-) tremor : (-) Palpasi :nyeri tekan (-) pitting edema (-) Status neurologikus ekstremitas superior Motorik Dextra Sinistra Gerakan Cukup Cukup Kekuatan 5 5 Tonus Normal normal Trofi Eutrofi Eutrofi Refleks fisiologis - tendon biceps Normal Normal - tendon triceps Normal Normal Refleks patologis - - Sensorik - protopatik Normal Normal - proprioseptik Normal Normal Luas Gerak sendi ROM Aktif dextra Pasif dextra Aktif sinistra Pasif sinistra Abduksi bahu 0-80º 0-135º 0-180º 0-180º Adduksi bahu 180º-0 180º-0 180º-0 180º-0 Fleksi Bahu 0-180º 0-180º 0-180º 0-180º Ekstensi Bahu 0-60º 0-60º 0-60º 0-60º Endorotasi bahu 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º Eksorotasi bahu 0-45º 0-90º 0-90º 0-90º Fleksi siku 0-150º 0-150º 0-150º 0-150º Ekstensi siku 150º-0 150º-0 150º-0 150º-0 5
Fleksi pergelangan tangan Ekstensi pergelangan 0-70º 0-70º 0-70º 0-70º 0-80º 0-80º 0-80º 0-80º tangan Pronasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º Supinasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º Ekstremitas Inferior Infeksi Deformitas : (+) Edema : (-) Tremor : (-) Palpasi nyeri tekan : (-) pitting edema : (-) Status Neurologikus Ekstremitas Inferior Motorik Dextra Sinistra Gerakan Cukup Kurang Kekuatan - Fleksi paha 5 Belum dapat dinilai - Ekstensi Paha 5 2-3 - Fleksi lutut 5 Belum dapat dinilai - Ekstensi lutut 5 2-3 - Dorso fleksi 5 3-4 pergelangan kaki - Plantar fleksi 5 3-4 pergelangan kaki Tonus Normal Normal Klonus Tidak ada Tidak ada Trofi Eutrofi Eutrofi Refleks fisiologis - tendon patella Normal Belum dapat dinilai 6
- tendon Achilles Normal Belum dapat dinilai Refleks patologis - Babinsky - - Chaddock - - Sensorik - protopatik Normal Normal - proprioseptik Normal Normal - Luas Gerak Sendi ROM Aktif dekstra Pasif deksta Aktif sinsitra Pasif sinistra Abduksi paha 0-45º 0-45º 0 0-15º Adduksi paha 30º-0 30º-0 0 15º-0 Fleksi paha 0-120º 0-120º 0 0-30º Ekstensi paha 0-60º 0-60º 0 0-15º Fleksi lutut 0-90º 0-90º 0 0 Ekstensi lutut 0-90º 0-90º 0 0-30º Dorsofleksi 0-20º 0-20º 0-15 0-20 pergelangan kaki Plantarfleksi pergelangan kaki 50º-0 50º-0 15º-0 20º-0 Fungsi Vegetatif BAK : dalam batas normal BAB : dalam batas normal Fungsi Luhur Afasia Apraksia Agrafia Alexia : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 7
Rontgen Os tibia AP/lateral ditemukan malunion fraktur tibia fibula 1/3 tengah segmental sinistra. V. RESUME Seorang laki-laki berumur 28 tahun konsul ke bagian Rehabilitasi Medik RSMH dengan keluhan nyeri menggerakkan tungkai kiri. ± 1 tahun yang lalu, penderita mengalami kecelakaan. Motor yang ditumpangi penderita bertabrakan dengan sebuah mobil dari arah yang berlawanan. Penderita terjatuh dengan kaki kiri membentur benda keras. ± 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri dan sukar berjalan. Keluhan lain tidak ada. Pasien berobat ke bagian bedah RSMH, ± 1 minggu yang lalu dilakukan operasi ORIF pada tungkai kiri, kemudian pasien konsul ke bagian Rehabilitasi Medik. Pada riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku belum pernah mengalami kejadian yang serupa. Riwayat darah tinggi dan kencing manis tidak ada. Pada pemeriksaan status generalis, didapatkan tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 82 x/m, pernapasan 20 x/m dengan keadaan pasien sadar penuh dan ditemukan kelainan pada ekstremitas inferior sinistra pasien dimana didapatkan fraktur tibia dengan kekuatan otot 2-3. Didapatkan juga luas gerak sendi lutut dan panggul berkurang. Pada pemeriksaan Nn. Craniales dan status lokalis tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan radiologi, pemeriksaan rontgen os tibia AP/lateral ditemukan malunion fraktur tibia fibula 1/3 tengah segmental sinistra. VI. DIAGNOSIS KERJA Post ORIF os tibia sinistra atas indikasi fraktur tibia 1/3 tengah segmental tertutup. VII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK R1. Mobilitas : Penderita tidak bisa berjalan tanpa bantuan 8
R2. ADL : Penderita memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, BAK dan BAB R3. Komunikasi : Verbal baik, non-verbal baik R4. Psikologi : Penderita ingin cepat sembuh R5. Sosial : Penderita tidak ada masalah social R6. Vokasional : Penderita agak sedikit terganggu dalam aktivitas seharihari. VIII. RENCANA TERAPI Diet nasi biasa Medika mentosa: Meloxicam tab 7,5mg 1x1 Vitamin B1,B6,B12 3x1 tab Vitamin C Program Rehabilitasi Medik Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien Infra Red Radiation (IRR) pada ekstremitas inferior sinistra Quadriceps exercise Koreksi alas kaki insole Sosiomedik : motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS Psikologi : memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam 9
X. INDEKS BARTHEL No. Keterangan Nilai 1. Makan 10 2. Transfer bed/kursi 10 3. Grooming 5 4. Toiletting 5 5. Mandi 5 6. Berjalan di tempat datar 10 7. Naik dan turun tangga 5 8. Berpakaian 5 9. Kontrol BAB 10 10. Kontrol BAK 10 Skor : 75 (ketergantungan sedang) BAB II ANALISIS KASUS Seorang laki-laki berumur 28 tahun konsul ke bagian Rehabilitasi Medik RSMH dengan keluhan nyeri menggerakkan tungkai kiri. ± 1 tahun yang lalu, penderita mengalami kecelakaan. Motor yang ditumpangi penderita bertabrakan dengan sebuah mobil dari arah yang berlawanan. Penderita terjatuh dengan kaki kiri membentur benda keras. ± 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri dan sukar berjalan. Keluhan lain tidak ada. Pasien berobat ke bagian bedah RSMH, ± 1 minggu yang lalu dilakukan operasi ORIF pada tungkai kiri, kemudian pasien konsul ke bagian Rehabilitasi Medik. Pada riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku belum pernah mengalami kejadian yang serupa. Riwayat darah tinggi dan kencing manis tidak ada. 10
Pada pemeriksaan status generalis, didapatkan tekanan darah 120mmHg, nadi 82 x/m, pernapasan 20 x/m dengan keadaan pasien sadar penuh dan ditemukan kelainan pada ekstremitas inferior sinistra pasien dimana didapatkan fraktur tibia dengan kekuatan otot 2-3. Didapatkan juga luas gerak sendi lutut dan panggul berkurang. Pada pemeriksaan Nn. Craniales dan status lokalis tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan radiologi, pemeriksaan rontgen os tibia AP/lateral ditemukan malunion fraktur tibia fibula 1/3 tengah segmental sinistra. Dengan adanya hasil pemeriksaan radiologi ini membantu menegakkan diagnosis pada pasien ini. Adapun terapi dari pasien ini ialah terapi medikamentosa dan program rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa meliputi: Meloxicam tab 7,5mg 1x1 Vitamin B1,B6,B12 3x1 tab Vitamin C Program Rehabilitasi Medik Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien Infra Red Radiation (IRR) pada ekstremitas inferior sinistra Quadriceps exercise Koreksi alas kaki insole Sosiomedik : motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS Psikologi : memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi Adapun untuk evaluasi dari perkembangan klinis dan fungsional dapat digunakan indeks barthel. Dimana indeks ini akan dinilai tiap minggu ataupun tiap bulan. Sehingga diharapkan perkembangan klinis dan fungsional dari pasien dapat dipantau secara kuantitatif. Adapun indeks barthel pada pasien ini adalah : 11
INDEKS BARTHEL No. Keterangan Nilai 1. Makan 10 2. Transfer bed/kursi 10 3. Grooming 5 4. Toiletting 5 5. Mandi 5 6. Berjalan di tempat datar 10 7. Naik dan turun tangga 5 8. Berpakaian 5 9. Kontrol BAB 10 10. Kontrol BAK 10 Skor : 75 (ketergantungan sedang) 12