LAPORAN KASUS. ANAMNESIS Keluhan Utama: Nyeri sendi pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan lutut.

Transkripsi

1 LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : NGW Umur : 56 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Yeh Embang Suku : Bali Pekerjaan : Petani Tanggal pemeriksaan : 21 Mei 2013 ANAMNESIS Keluhan Utama: Nyeri sendi pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan lutut. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poliklinik RSUD Negara mengeluh nyeri sendi pergelangan tangan kanan sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan menusuk-nusuk dan memberat saat tangan kanan menggenggam atau memutar sesuatu (seperti menggenggam gelas dan memutar stang sepeda motor). Nyeri tidak membaik dengan istirahat atau perubahan posisi. Awalnya pergelangan tangan dikatakan tidak terlalu nyeri, namun semakin hari nyeri dirasakan semakin hebat hingga pergelangan tangan kanan sulit digerakkan dan menjadi bengkak dan merah. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan, pergelangan kaki kiri, dan lutut kiri yang mulai dirasakan sejak 10 tahun yang lalu. Awalnya nyeri muncul pertama kali pada pergelangan kaki kanan, kemudian disusul secara berturut-turut, nyeri pada lutut kanan, pergelangan kaki kiri, dan lutut kiri. Nyeri dirasakan seperti ngilu-ngilu, tidak membaik dengan perubahan posisi. Namun apabila pasien duduk lama atau tidur, nyeri dirasakan sedikit berkurang. Nyeri

2 biasanya muncul saat pasien berlari dan berdiri lama (>30 menit). Biasanya nyeri dirasakan terus-menerus hingga malam hari menjelang tidur. Selain itu terdapat keluhan panas badan pada pasien yang dirasakan sejak kemarin. Panas dikatakan seperti meriang-meriang namun tidak sampai menggigil (pasien tidak mengukur temperatur tubuhnya). Pasien mengaku terdapat rasa kaku pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan, pergelangan kaki kiri, dan lutut kiri pada pagi hari setelah bangun tidur. Sendi terasa kaku dan agak sulit digerakkan. Rasa kaku tersebut berlangsung selama ± 5 menit dan menghilang secara perlahan. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat batu ginjal sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat Pengobatan Pasien pernah berobat ke dokter dan diberikan obat pereda nyeri. Namun keluhan muncul kembali saat efek obat habis. Riwayat Keluarga Pasien mengatakan tidak ada di keluarganya yang mengalami sakit yang sama dengan yang dikeluhkan pasien. Riwayat Sosial Pasien bekerja sebagai petani dan sering berdiri dan mencangkul selama berjam-jam setiap hari. Pasien mengaku jarang mengonsumsi jeroan atau kacang-kacangan, namun pasien mengatakan sering makan tahu dan tempe. PEMERIKSAAN FISIK Status Present

3 Keadaan umum : kesan sakit sedang Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6) VAS : 7/10 Tekanan darah : 130/70 mmhg Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi cukup Respirasi : 24 kali/menit, reguler Suhu aksila : 37,7 ºC Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 70 kg BMI : 25,71 kg/m 2 Status Gizi : Lebih/overweight (menurut WHO 1998) Status General Pemeriksaan Umum Mata : kesan anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema palpebra - /- THT : Telinga : sekret -/-, hiperemis -/-, reflex membrane timpani +/+ Hidung : sekret, mukosa nasalis intak/intak Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis Lidah : papil atrofi Leher : JVP ± 0 cmh 2 O, kelenjar tiroid normal, pembesaran kelenjar getah bening Thorax : Simetris (+), retraksi Cor : Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V, 1 cm lateral MCL sinistra Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri Batas kanan jantung 1 cm lateral PSL kanan ICSV Batas kiri jantung 2 cm lateral MCL kiri ICS V

4 Abdomen : Inspeksi Auskultasi : S 1 S 2 tunggal, reguler, murmur Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris statis dan dinamis : Vocal fremitus N/N : Sonor/sonor Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/- : distensi, pelebaran pembuluh darah, penonjolan massa Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : hepar/lien tidak teraba, ginjal tidak teraba dengan ballotement (-/-), nyeri tekan, Costa Vertebrae (-/-), undulasi (-/-) Perkusi : Timpani, shifting dullness nyeri ketok annulus Ekstremitas : + + Hangat, - - edema, CRT<2 detik Pemeriksaan Lokal Sendi Sendi Inspeksi Palpasi Gerakan Auskultasi Sekitar sendi Siku (D) Bengkak Merah Luka bentuk Bengkak Hangat Fleksi 130 Ekstensi 0 Krepitasi Nyeri otot Siku (S) Bengkak Merah Luka bentuk Pergelangan tangan (D) + + Bengkak (+) Merah (+) Luka bentuk Bengkak Hangat Bengkak (+) Hangat (+) (+) - - Fleksi 130 Ekstensi 0 Ekstensi 30 Fleksi 30 Deviasi radial 10 Deviasi Krepitasi Nyeri otot Krepitasi Tidak ada kelainan

5 Pergelangan tangan (S) Bengkak Merah Luka bentuk Lutut (D) Bengkak (+) Merah Luka bentuk Lutut (S) Bengkak Merah Luka bentuk Pergelangan kaki (D) Pergelangan kaki (S) Bengkak (+) Merah Luka bentuk Bengkak Merah Luka bentuk Bengkak Hangat Bengkak (+) Hangat Bulge test (+) Bengkak Hangat Bulge test Bengkak (+) Hangat Bulge test Bengkak Hangat ulnar 15 Ekstensi 80 Fleksi 80 Diviasi radial 20 Deviasi ulnar 30 Fleksi 90 Ekstensi 0 Fleksi 90 Ekstensi 0 Fleksi plantar 20 Fleksi dorsal 10 Inversi<15 Eversi<10 Fleksi plantar 20 Fleksi dorsal 10 Inversi<15 Eversi<10 Krepitasi Tidak ada kelainan Krepitasi Nyeri otot betis (+) Krepitasi Nyeri otot betis (+) Krepitasi Nyeri otot di sekitar maleolus mediallateral (+) Krepitasi Nyeri otot di sekitar maleolus mediallateral (+) DIAGNOSIS KERJA. Observasi nyeri sendi multipel ec. osteoartritis (genu dekstra et sinistra, ankle dekstra et sinistra, wrist dekstra) dd/ acute gouty arthritis. Suspek batu saluran kemih. Suspek hiperurisemia. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG: 1. Darah Lengkap. 2. Laju endap darah.

6 3. Rontgen Ankle, Genu AP/Lat Dekstra et Sinistra, Wrist AP/Lat Dekstra. 4. Rontgen BNO. PENATALAKSANAAN. TERAPI: Celecoxib 1 x 200 mg. Alopurinol 1 x 100 mg. Fisioterapi. Monitoring: Tanda-tanda vital, keluhan. PROGNOSIS. Dubius ad bonam.

7 PEMBAHASAN Pasien didiagnosis dengan osteoartritis genu dekstra et sinistra, ankle dekstra et sinistra, wrist dekstra. Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluh nyeri pada sendi lutut kanan dan kiri sejak 10 tahun yang lalu, namun memberat sejak 3 minggu terakhir. Nyeri dirasakan seperti ngilu-ngilu. Diagnosis OA sendi lutut dekstra pada pasien ini dapat ditegakkan berdasarkan kriteria ACR berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan kriteria radiologis, yakni terdapat nyeri sendi lutut, pasien berusia > 50 tahun (usia pasien 56 tahun), kaku sendi<30 menit (pasien memiliki kaku sendi di pagi hari yang berlangsung ± 5 menit), sendi lutut kiri tidak hangat saat dipalpasi, serta adanya gambaran osteofit pada foto rontgen genu dekstra (selengkapnya lihat tabel 2). Osteofit merupakan pertumbuhan kartilago baru ke arah luar sendi yang mengalami osifikasi karena invasi neurovaskular. Osteofit merupakan tanda radiologis yang penting pada kasus OA. Sementara itu pada genu sinistra juga ditemukan keadaan klinis yang sama, namun rontgen genu tidak dikerjakan sehingga tidak dapat diketahui adanya gambaran osteofit. Namun demikian, diagnosis OA sudah dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan (kriteria nyeri sendi ditambah minimal 3 dari 6 kriteria). Tabel 2. Perbandingan antara kriteria diagnosis OA dan keadaan klinis pasien. Kriteria diagnosis ACR Klinis pasien Genu dekstra dan sinistra: Kriteria 1: Genu dekstra: Usia lebih dari 50 tahun. Kriteria 1: Kaku sendi kurang dari 30 menit. Usia 56 tahun. Krepitasi pada pergerakan aktif. Pembesaran tulang. Sendi tidak hangat saat dipalpasi. Sendi tidak hangat saat dipalpasi. (4 dari 6 kriteria)

8 Kriteria 2: Usia lebih dari 50 tahun. Kaku sendi kurang dari 30 menit. Krepitasi pada pergerakan aktif dan adanya osteofit. Ankle dekstra dan sinistra: Kriteria 1: Usia lebih dari 50 tahun. Kaku sendi kurang dari 30 menit. Krepitasi pada pergerakan aktif. Pembesaran tulang. Sendi tidak hangat saat dipalpasi. Kriteria 2: Usia 56 tahun. Osteofit (+). (3 dari 3 kriteria) Genu sinistra (hanya kriteria 1): Usia 56 tahun. Sendi tidak hangat saat dipalpasi. (4 dari 6 kriteria) Ankle dekstra: Kriteria 1: Usia 56 tahun. Sendi tidak hangat saat dipalpasi. (4 dari 6 kriteria) Kriteria 2: Usia lebih dari 50 tahun. Kaku sendi kurang dari 30 menit. Krepitasi pada pergerakan aktif dan adanya osteofit. Kriteria 2: Usia 56 tahun. Osteofit (+). (3 dari 3 kriteria) Ankle sinistra: Kriteria 1: Usia 56 tahun.

9 Wrist dekstra: Berdasarkan anamnesis: Terdapat nyeri pada pergelangan tangan. Kaku sendi kurang dari 30 menit. Berdasarkan pemeriksaan fisik: Krepitasi pada pergerakan aktif. Terdapat bony tenderness. Berdasarkan pemeriksaan radiologis: Adanya osteofit. Sendi tidak hangat saat dipalpasi. (4 dari 6 kriteria) Nyeri pada pergelangan tangan kanan. Bony tenderness. Osteofit. Sementara itu, diagnosis OA pada pergelangan kaki kanan dan kiri ditegakkan berdasarkan adanya temuan klinis berupa usia lebih dari 50 tahun (usia pasien 56 tahun), kaku sendi kurang dari 30 menit (kaku sendi berlangsung ± 5 menit pada pagi hari), adanya nyeri tekan di sekitar tulang (bony tenderness), serta sendi tidak hangat saat dipalpasi. Sehingga berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat mungkin didiagnosis sebagai OA. Lebih lanjut, pada pemeriksaan radiologis juga ditemukan osteofit pada maleolus medialis sehingga mendukung diagnosis OA. Lebih lanjut, juga terdapat pembengkakan (soft tissue swelling) pada regio pergelangan kaki kanan yang mendukung pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien ini, yakni adanya edema pada pergelangan kaki kanan yang disertai dengan rasa nyeri pada daerah maleolus. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, sumber nyeri pada OA adalah berasal dari inflamasi jaringan sekitarnya, seperti radang sinovium, efusi sendi, dan edema sumsum tulang. Sementara itu diagnosis OA pada ankle sinistra hanya dapat

10 ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik karena pemeriksaan rontgen ankle sinistra tidak dikerjakan pada pasien ini. Sementara itu diagnosis OA pada pergelangan tangan kanan dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis. Pada pasien ini ditemukan adanya nyeri pada pergelangan tangan kanan, kaku sendi pagi hari yang berlangsung selama ± 5 menit, dan nyeri tekan pada tulang. Sementara itu, pada pemeriksaan radiologis didapatkan osteofit pada tulang-tulang karpal yang disertai dengan soft tissue swelling. Lebih lanjut, menurut penulis, didapatkan adanya gambaran radioopak di sepanjang bagian distal os tibia yang membentuk garis tebal. Hal tersebut mengindikasikan adanya penebalan lempeng tulang subkondral akibat aktivasi osteoblas dan osteoklas. Pembengkakan pada jaringan di sekitar sendi diduga merupakan penyebab timbulnya nyeri pada pergelangan tangan kanan pasien. Diagnosis banding berupa acute gouty arthritis (AGA) perlu dipertimbangkan karena pasien juga dicurigai menderita hiperurisemia. Namun diagnosis AGA kurang relevan karena umumnya bersifat monoartikuler, melibatkan sendi jari-jari kaki dan tangan (MTP I, PIP, dan DIP), episode pertama muncul pada malam hari dan disertai dengan pembengkakan sendi. Tulang di PIP dapat membesar dan mengeras dan disebut nodul Heberden, sedangkan bila terjadi di DIP disebut nodul Bouchard. Selain itu, pada AGA juga dapat ditemukan tophus, atau formasi kristal urat pada jaringan lunak, seperti bursa atau tendon. Tophus dapat ditemukan pada bagian heliks telinga, jarijari tangan atau kaki, dan di olekranon. Pada pasien ini tidak didapatkan gejala-gejala seperti yang disebutkan di atas. terapi farmakologis yang direkomendasikan oleh ACR adalah asetaminofen yang dapat diberikan hingga dosis 4000 mg/hari.11 Apabila efek klinis dengan pemberian asetaminofen tidak tercapai, maka terapi dapat diganti menggunakan OAINS. Pada pasien ini diberikan terapi berupa celecoxib (OAINS selektif inhibitor COX-2) dengan dosis 200 mg 1 kali sehari per oral. Alasan pemberian obat ini adalah, pasien

11 menderita nyeri sendi poliartikuler dengan penilaian nyeri yang tergolong berat (VAS 7). Pemberian asetaminofen dikhawatirkan tidak dapat memberikan efek klinis yang adekuat dan menyebabkan pasien membeli obat-obatan lain dan mengonsumsinya tanpa sepengetahuan dokter yang berisiko meningkatkan komplikasi terapi, terutama dalam jangka panjang, seperti ulkus peptikum dan intoksikasi asetaminofen. Oleh karena itu, pada pasien ini perlu diberikan obat golongan OAINS. Namun pemberian OAINS non selektif dapat meningkatkan risiko ulkus peptikum apabila dikonsumsi dalam jangka panjang. Sehingga dipilihkan OAINS selektif inhibitor COX-2 seperti celecoxib yang tidak meningkatkan risiko ulkus peptikum. Namun demikian, penggunaan OAINS selektif inhibitor COX-2 dapat meningkatkan risiko infark miokardium, sehingga obat perlu diberikan dalam dosis rendah. Pemberian celecoxib dosis 200 mg 1 kali sehari diketahui tidak meningkatkan risiko terjadinya infark miokardium dalam penggunaan jangka panjang. Hiperurisemia pada pasien ini dapat diterapi menggunakan alopurinol. Alopurinol merupakan obat penurun asam urat golongan inhibitor xanthin oksidase yang dapat menghambat pembentukan asam urat. Alopurinol idealnya dapat diberikan dengan dosis mg per hari. Pemberian alopurinol diindikasikan pada pasien hiperurisemia dengan penyakit ginjal kronik, nefrolitiasis, atau artritis gout dengan tophus. Pada pasien ini, terdapat kecurigaan hiperurisemia sehingga diindikasikan untuk diberi terapi alopurinol. Alopurinol diberikan dalam dosis rendah (100 mg) sebanyak 1 kali sehari.