REHABILITASI PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK

Transkripsi

1 Lab/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman LAPORAN KASUS REHABILITASI PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK oleh: Karolind Adriani Damanik Afnies Basugis Pembimbing: dr. Myrna Rita, Sp.KFR Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

2 212 LAPORAN KASUS Identitas pasien: Nama : Ny. S Usia : 44 tahun Agama : Islam Suku : Bugis Alamat : Jl. Otto Iskandardinata RT.19 Status : Menikah Pekerjaan : IRT Pend. Terakhir: Lulus SMA Masuk rumah sakit pada tanggal 13 Desember 212. Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan suami pasien (19 Desember 212, setelah dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik). Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak kiri Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengalami kelemahan pada tangan dan kaki bagian kiri sejak jam sebelum pasien masuk rumah sakit. Keluhan ini dialami pasien tibatiba saat pasien sedang mengerjakan pekerjaan rumah di dapur (memasak), karena merasa sisi tubuhnya melemah pasien segera mencari tempat berbaring dan merebahkan dirinya. Awalnya sebelum terjatuh, pasien sempat merasa pusing dan pandangan berkunangkunang. Saat berbicara pasien juga terdengar sedikit pelo. Tidak ada pingsan atau muntah sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma. sakit seperti ini baru dialami pasien untuk yang pertama kalinya. Makan dan minum pasien tidak ada gangguan. 2

3 Pasien sempat dibawa ke Mantri dekat rumah, tetapi segera disarankan untuk dibawa ke RS AWS Samarinda. Saat ini pasien telah mendapat perawatan hari ke 6 di RSUD. 2 hari yang lalu pasien sempat merasakan kebas dan kram pada wajah sebelah kanan. BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Namun pasien tidak rutin minum obat penurun tekanan darah, hanya ketika merasa kepalanya pusing. 2 bulan yang lalu pasien diketahui menderita diabetes melitus dan sampai saat ini rutin meminum obat dan rutin kontrol ke dokter umum 34 kali dalam sebulan. Riwayat Penyakit Keluarga: Kakek : riwayat penyakit tidak diketahui Nenek : riwayat penyakit tidak diketahui Ayah : memiliki penyakit hipertensi Ibu : meninggal karena sakit paruparu Riwayat Sosioekonomi: Pasien adalah Ibu rumah tangga dan mengerjakan seluruh pekerjaan rumah sendirian. Pasien memiliki 2 anak, lakilaki (24 tahun) dan perempuan (2 tahun). Saat ini anak lakilaki pasien sudah tinggal di rumahnya sendiri di Samarinda dan pasien dirumah tinggal dengan suami dan anak perempuannya. Pasien merupakan pasien jamkesda. Status generalisata Pemeriksaan fisik: Keadaan umum : Pasien tampak duduk diatas tempat tidur di bangsal Kesadaran : Compos mentis, E4VM6 Tanda vital: Tekanan darah : 12/7 mmhg, Nadi : 64x/menit RR : 21x/menit 3

4 : 37oC Suhu Antropometri: Berat badan : kg Tinggi badan : 1 cm Kulit : Tampak dermatitis atopi pada Kepala : Bentuk normal, Mata : konjungtiva anemis (/), sklera ikterik (/), sianosis (/), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (/) Leher : Kaku kuduk (), tidak teraba pembesaran KGB Thorax Paru : Gerak dinding dada simetris, retraksi (/), suara nafas vesikuler, ronki (/), wheezing (/), sonor Jantung Abdomen : S1S2 normal, tunggal, bising jantung () : Cembung, nyeri tekan epigastrium (), organomegali (), BU () normal Ekstremitas : oedem (), akral hangat Pemeriksaan ekstremitas superior Tandatanda radang (/), nyeri (/), krepitasi (/), spastik lengan (/), atropi otot (/) Manual Muscle Testing (MMT) dan lingkup gerak sendi (LGS) Gerakan Bahu Siku Lengan bawah Pergelangan tangan Fleksi Abduksi Adduksi Ekstensi Rotasi eksternal Rotasi internal Fleksi Supinasi Pronasi Fleksi Ekstensi MMT Kanan LGS MMT Kiri LGS Nilai normal

5 Pemeriksaan ekstremitas inferior Tandatanda radang (/), nyeri (/), krepitasi (/), spastik lengan (/), atropi otot (/) Manual Muscle Testing (MMT) dan lingkup gerak sendi (LGS) Gerakan Paha Lutut Pergelangan kaki Fleksi Ekstensi Abduksi Fleksi Ekstensi Fleksi plantar Fleksi dorsal Kanan MMT LGS Kiri MMT LGS 1 1 Nilai normal Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Nervus Kranialis I Olfactorius Subjektif Objektif II Opticus Tajam penglihatan Lapangan Peglihatan Melihat warna II Occulomotorius Pergerakan bola mata Strabismus Nystagmus Exopthalmus Diameter pupil Bentuk pupil Refleks cahaya Melihat kembar IV Trochlearis Pergerakan mata (bawah dan lateral) Melihat kembar V Trigeminus Membuka mulut Kanan Kiri 3 mm Isokor 3 mm Isokor

6 Menggigit Sensibilitas wajah VI abduscens Pergerakan mata ke lateral VII Fascialis Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi VIII vestibulocochlearis Suara berbisik IX Glossopharyngeus Uvula X Vagus Bicara menelan XI Accesorius Mengangkat bahu Memalingkan Kepala XII Hypoglossus Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Menurun Ditengah Ditengah menurun Refleks fisiologis R. biceps / R. triceps / R. achilles / Refleks patologis R. Babinski / R. Chaddock /R. Schaefer / R. Oppenheim /Meningeal sign Kaku kuduk 6

7 Tes Brudzinski I / Tes Brudzinski II / Activity daily living: Sitting : mandiri Feeding : mandiri Getting on and off toilet : dibantu Bathing : dibantu Dressing and undressing : dibantu Ambulasi : dibantu Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal Leukosit 1./µl Hb 1.4 gr/dl Hct 47.3% Trombosit 219. GDS 282 mg/dl Ureum 36.3 mg/dl Kreatinin.8 mg/dl Natrium 134 mmol/l Kalium Chlorida 4. mmol/l 11 mmol/l Laboratorium tanggal 18 Desember 212 GDP 94 mg/dl G2PP 23 mg/dl HbA1c 8. % Cholesterol 247 mg/dl Trigliserida 14 mg/dl 7

8 HDL 62 mg/dl LDL 14 mg/dl Pemeriksaan CT Scan Kepala Diagnosa kerja sementara Hemiplegi sinistra et causa Stroke non Hemoragik first attack Diabetes Melitus tipe 2 Problem list: 1. Kaki dan tangan sebelah kiri tidak dapat digerakkan 2. Activity daily living belum optimal 3. Diabetes Melitus 8

9 Goal: 1. Mencegah deformitas atau kecacatan lebih lanjut 2. Melatih kembali untuk berjalan, mengajarkan aktivitas kegiatan seharihari dan melatih anggota badan yang lumpuh secara optimal 3. Meningkatkan kepercayaan diri 4. Meregulasi gula darah hingga mencapai nilai yang normal Planning 1. Edukasi a. Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakitnya yang membutuhkan waktu yang lama untuk pulih b. Memberikan penjelasan kepada kepada keluarga agar dapat membantu latihan dan memberi semangat serta dukungan penuh c. Menganjurkan untuk rutin kontrol ke poli jantung minimal 1x setiap tahun d. Mengajarkan Bed positioning Bed rest total selama setelah 3 hari setelah serangan Latihan mobilisasi bertahap miring kiri dan kanan setiap 2 jam sekali. Posisi berbaring tidak boleh pada satu sisi agar tidak terjadi kekakuan pada sendi. 2. Rehabilitasi: a. Fisioterapi Setelah hari tirah baring dilanjutkan latihan lingkup gerak sendi, duduk, keseimbangan, berdiri, transfer, dan berjalan secara bertahap b. Terapi Okupasi Melatih motorik halus dan fungsi koordinasi agar nantinya pasien dapat meningkatkan ADLnya dan melakukan kegiatan seharihari seperti 9

10 mengancing bajunya sendiri, melakukan pekerjaaan rumah, memotong sayur, dan lainlain. c. Terapi Wicara Terapi dapat ditangani oleh speech therapist, meliputi : latihan pernapasan, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah, dan tenggorokan. 3. Terapi medikamentosa a. IVFD Ringer Asetat 2 tpm b. Citicolin 2xmg c. Neurotam 12gr/hari d. Obat anti trombolitik aspilet 8 mg 1 e. Simvastatin 1mg 1 f. Glimepirid 2 mg 1½ g. Paracetamol 3 x mg (prn) Prognosis: Vitam : dubia at bonam Functionam : dubia at bonam Sanationam : dubia at bonam 1