47 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat : Telp/Hp : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian Dukungan Keluarga terhadap Pasien yang Dirawat Di Unit Perawatan Intensif RSUP. H. Adam Malik Medan, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2013 ( )
48 Lampiran 2 INSTRUMEN PENELITIAN LEMBAR OBSERVASI DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PASIEN YANG DIRAWAT DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 1. IDENTITAS RESPONDEN No. Responden : Umur : Jenis Kelamin : Suku : Hub. dengan pasien : Pendidikan : Pekerjaan : Penghasilan /bulan : < Rp. 1.305.000 Rp. 1.305.000 Lama dirawat di ICU : Peserta Asuransi : Ya Tidak Jika Ya Jenis Asuransi yang digunakan:
49 2. DUKUNGAN KELUARGA NO PERNYATAAN JAWABAN S SR K TP DUKUNGAN EMOSIONAL 1 Keluarga memberikan perhatian sepenuhnya kepada pasien 2 Keluarga mendampingi pasien pada saat jam berkunjung 3 Keluarga menerima keadaan pasien 4 Keluarga tetap bersemangat mendukung usaha perawatan pasien DUKUNGAN INFORMASI 5 Keluarga acuh tak acuh dengan petugas kesehatan 6 Keluarga berperan aktif dalam setiap diskusi tentang perawatan pasien 7 Keluarga sangat komunikatif dengan petugas kesehatan 8 Keluarga mengutarakan masalah yang biasa saja dan menyembunyikan maslah yang harus diselesaikan dengan petugas kesehatan DUKUNGAN NYATA 9 Keluarga menyiapkan fasilitas seadanya untuk pengobatan pasien misalnya kebutuhan personal pasien. 10 Keluarga jenuh dalam merawat dan menjaga pasien 11 Keluarga merasa berat dengan pembiayaan selama masa perawatan pasien 12 Keluarga berusaha memberikan yang terbaik untuk pasien DUKUNGAN PENGHARAPAN 13 Keluarga berdo a demi kesembuhan pasien pada saat jam berkunjung 14 Keluarga yakin pasien dapat sembuh secara optimal 15 Keluarga tidak memberikan semangat kepada pasien 16 Keluarga percaya pasien akan sembuh jika diberikan semangat secara terus menerus
50 3. DUKUNGAN KELUARGA NO PERNYATAAN DUKUNGAN EMOSIONAL 1 Keluarga memberikan perhatian sepenuhnya kepada pasien 2 Keluarga mendampingi pasien pada saat jam berkunjung 3 Keluarga menerima keadaan pasien 4 Keluarga tetap bersemangat mendukung usaha perawatan pasien DUKUNGAN INFORMASI 5 Keluarga acuh tak acuh dengan petugas kesehatan 6 Keluarga berperan aktif dalam setiap diskusi tentang perawatan pasien 7 Keluarga sangat komunikatif dengan petugas kesehatan 8 Keluarga mengutarakan masalah yang biasa saja dan menyembunyikan maslah yang harus diselesaikan dengan petugas kesehatan DUKUNGAN NYATA 9 Keluarga menyiapkan fasilitas seadanya untuk pengobatan pasien misalnya kebutuhan personal pasien. 10 Keluarga jenuh dalam merawat dan menjaga pasien 11 Keluarga merasa berat dengan pembiayaan selama masa perawatan pasien 12 Keluarga berusaha memberikan yang terbaik untuk pasien DUKUNGAN PENGHARAPAN 13 Keluarga berdo a demi kesembuhan pasien pada saat jam berkunjung 14 Keluarga yakin pasien dapat sembuh secara optimal 15 Keluarga tidak memberikan semangat kepada pasien 16 Keluarga percaya pasien akan sembuh jika diberikan semangat secara terus menerus JAWABAN YA TIDAK
51 Lampiran 3
52
53
54 Lampiran 4
55
56
57 Lampiran 5
58
59
60 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 6 Nama : Azzahratul Kamaliah NIM : 121121088 Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pura/ 24 Nopember 1992 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. Tanjung Pura Gg. Sederhana Pelawi Utara No. 5, Pangkalan Berandan, Kecamatan Babalan, Kabupaten Langkat Riwayat Pendidikan 1. 1997-2003 : SD Negeri No 056640 P. Berandan 2. 2003-2006 : Madrasah Tsanawiyah Negeri Tanjung Pura 3. 2006-2009 : Madrasah Aliyah Negeri 2 Tanjung Pura 4. 2009-2012 : Akademi Keperawatan Pemerintah Kab. Langkat 5. 2012 sampai sekarang : S-1 Keperawatan