LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Transkripsi

1 47 Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi teman-teman, Nama saya Stefani Hutagalung, saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dkter gigi di Fakultas Kedkteran Gigi Uniersitas Sumatera Utara. Bersama ini saya akan memberikan penjelasan kepada teman-teman mengenai penelitian yang akan saya lakukan. Adapun judul penelitian saya ini adalah "Efek bat kumur dengan kandungan minyak esensial terhadap status kesehatan rngga mulut ditinjau dari indeks plak pada pasien rtdnti cekat. Tujuan dari penelitian yang saya lakukan adalah untuk mengetahui mengetahui pengaruh bat kumur dengan kandungan minyak esensial terhadap indeks plak pada pasien rtdnti cekat. Manfaat menjadi subjek penelitian adalah sebagai edukasi dan memberi infrmasi yang benar mengenai manfaat bat kumur yang mengandung minyak esensial terhadap status kesehatan rngga mulut pada pasien rtdnti cekat. Teman-teman sekalian, plak adalah sisa makanan yang melekat pada permukaan gigi akibat knsumsi makanan sehari-hari yang tidak dibersihkan dengan baik. Plak yang tidak dibersihkan dengan baik akan menumpuk membentuk karang gigi yang dapat mengakibatkan kerusakan gigi dan jaringan sekitarnya. Dalam penelitian ini, akan dilakukan pemeriksaan keadaan rngga mulut dan gigi-geligi leh peneliti terhadap subjek penelitian. Pada hari pertama, setelah diinstruksikan menyikat gigi sebelumnya dilakukan pemeriksaan indeks plak (indeks kebersihan rngga mulut) awal leh peneliti. Setelah itu, setiap subjek akan diberi 2 btl bat kumur dengan kandungan minyak esensial dan diberi instruksi untuk berkumur selama 2 minggu. Subjek diinstruksikan supaya berkumur dengan bat kumur yang diberi (20 ml selama 30 detik) sesudah penyikatan gigi pada pagi hari sesudah sarapan dan malam hari sebelum tidur dan dilakukan selama 14 hari dirumah. Pada hari ke-14, subjek kembali dilakukan pemeriksaan indeks plak. Pada hari ke-14,

2 48 dilakukan ealuasi respn terhadap penggunaan bat kumur. Partisipasi teman-teman dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak dipungut biaya serta tidak menimbulkan efek samping. Saya sangat mengharapkan keikutsertaan saudara dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk rang lain di dalam memberikan infrmasi mengenai efek bat kumur dengan kandungan minyak esensial terhadap kesehatan rngga mulut pada pasien rtdnti cekat. Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan, teman-teman dapat langsung menghubungi saya : Nama : Stefani Hutagalung N. Hp : Demikian infrmasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu teman-teman, saya ucapkan terima kasih. Medan, 2014 Peneliti, Stefani Hutagalung

3 49 Lampiran II LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul : "Efek Obat Kumur dengan Kandungan Minyak Esensial terhadap Status Kesehatan Rngga Mulut ditinjau dari Indeks Plak pada Pasien Ortdnti Cekat Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini secara sadar dan tanpa paksaan. Medan,... Yang menyetujui, Subjek Penelitian (...)

4 50 Lampiran III LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN N. : Tanggal : Nama : NIM : Umur : N. Telp/HP : Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan PEMERIKSAAN KLINIS SEBELUM PERLAKUAN Gigi Skr Indeks Plak Inidu =

5 51 PEMERIKSAAN KLINIS SETELAH PERLAKUAN Gigi Skr Indeks Plak Inidu =

6 52 Lampiran IV KUISIONER Efek bat kumur dengan kandungan minyak esensial terhadap kesehatan rngga mulut ditinjau dari indeks plak pada pasien rtdnti cekat N. : Tanggal : Status Kebersihan Rngga Mulut 1. Apakah anda menyikat gigi secara teratur setiap hari? 2. Berapa kali dalam satu hari anda melakukan penyikatan gigi? a. Tidak pernah b. 1 kali sehari c. 2 kali sehari d. Lebih dari 2 kali sehari 3. Kapan saja anda menyikat gigi? a. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur b. Pagi sebelum sarapan dan malam sebelum tidur c. Pagi sebelum sarapan, sre dan malam sebelum tidur d. Pagi setelah sarapan saja 4. Apakah anda menggunakan bat kumur setiap hari?

7 53 5. Apakah Anda mengknsumsi antibitik? 6. Apakah Anda memiliki riwayat alergi?, alergi Apakah anda memiliki penyakit sistemik?, yaitu. 8. Apakah anda memiliki kebiasaan merkk?