LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI. YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.

Transkripsi

1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN Saya yang bernama Intan syahriana hsb Nim adalah mahasiswa fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara jalur B. Saat ini saya sedang melakukan penelitian, penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Untuk keperluan tersebut dan agar tercapainya tujuan dari penelitian ini, yaitu untuk mengetahui hubungan ibu hamil perokok pasif dengan berat badan bayi yang dilahirkan. Saya selaku peneliti mengaharapkan partisipasi saudari sebagai responden dalam penelitian ini dan sebagai bukti shahih dalam penelitian. Partisipasi saudari dalam penelitian ini bersifat suka rela. Apabila saudara bersedia menjadi responden dalam penelitian saya, maka saudari dipersilahkan menandatangani formulir dibawah ini. Apabila saudari tidak menginginkan menjjadi responden dalam penelitian saya, saudara berhak menolak dan tidak ikut serta dalam penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi saudari untuk penelitian ini.

2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat : Telp/Hp : Setelah saya mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian Hubungan ibu hamil perokok pasif dengan berat badan bayi yang dilahirkan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Medan. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2014 ( )

3 LEMBAR IDENTITAS RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN Petunjuk pengisian : Isilah data yang tersedia sesuai dengan identitas responden. Data Demografi Nama : Umur : Alamat : Umur kehamilan : GPA : Pekerjaan :

4 Lembar kuesioner perokok pasif 1. Apakah dalam satu bulan terakhir ini ibu merokok? a.ya b.tidak 2. Apakah ibu bekerja di tempat dengan paparan asap rokok yang tinggi? a. Ya b. Tidak 3. Jika jawaban No.2 Ya, sudah berapa lama ibu bekerja ditempat tersebut? tahun..bulan 4. Apakah dalam satu bulan terakhir ini bu terpapar asap rokok ditempat umum (kendaraan umum, café, restaurant, mall, dan lain-lain) a. Ya b.tidak 5. Jika jawaban No. 4 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok ditempat umum tersebut?.hari. 6. Jika jawaban No. 4 Ya, apakah lamanya ibu terpapar asap rokok di tempat umum tersebut lebih dari 15 menit tiap harinya?

5 a.ya b. Tidak. Apakah ditempat tinggal yang ibu tempati (serumah) ada yang memiliki kebiasaan merokok? a. Ya.orang b. Tidak 8. Jika jawaban No. Ya, sudah berapa lama orang tersebut memiliki kebiasaan merokok?..tahun. 9. Jika jawaban No. Ya, rata-rata berapa batang yang perokok tersebut konsumsi dalam sehari?.batang 10. Jika jawaban No. Ya, dalam sehari, berapa jam rata-rata perokok tersebut merokok di dalam rumah? Jam 11. Jika jawaban No. Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok di lingkungan rumah ibu? hari

6 12. Jika jawaban No. Ya, apakah lamanya ibu terpapar asap rokok lebih dari 15 menit tiap harinya? a. Ya b. Tidak 13. Jika jawaban No. 12 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok yang ibu hirup dilingkungan rumah ibu? hari.

7 LEMBAR OBSERVASI BAYI BERAT LAHIR RENDAH PETUNJUK PENGISIAN 1. Beri tanda check list ( ) pada kolom yang telah tersedia. No Pernyataan Berat badan bayi (gram) > < 1000 gram gram gram gram 1. Jumlah berat badan bayi lahir

8 Correlation Correlations Statusperokokpasi f Beratbadanbayi Pearson Correlation 1 0,40 Statusperokokpasif Sig. (2-tailed).000 N Pearson Correlation 0,40 1 Beratbadanbayi Sig. (2-tailed).000 N 12 12

9 P1 Valid Tidak P2 Tidak Valid Ya Total P3 Tidak Valid Ya Total P4 Valid Ya

10 P5 Valid Ya P6 Tidak Valid Ya Total P Valid Ya P8 Valid Ya

11 P9 Valid Ya P10 Valid Ya P11 Valid Ya P12 Valid Ya

12 P13 Valid Ya

13 MASTER DATA HASIL PENELITIAN No Umur pekerjaan status perokok BB Bayi PP1 PP2 PP3 PP4 PP5 PP6 PP PP8 PP9 PP10 PP12 PP13 Ya, IRT Perokok Pasif BBLR Tidak Tidak Tidak Ya hari Ya orang tahun batang jam Ya hari 2 20 Tani Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya hari Ya Ya,2 org 20 tahun 20 batng 10 jam Ya hari Ya, IRT Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya hari Ya org 8 tahun batang 8 jam Ya hari Perokok Ya, Wiraswasta pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya hari Tidak org 5 tahun batang 3 jam Ya 3 hari 5 16 Tani Perokok Pasif BB sangat rendah Tidak Tidak Tidak Ya hari Ya Ya, 5 org 1 tahun 16 batang 9 jam Ya hari 6 16 IRT Perokok Pasif BBLR Tidak Tidak Tidak Ya hari Tidak Ya,4 org 2 tahun 12 batang 5 jam Ya hari 3 IRT Perokok Pasif BBLR Tidak Tidak Tidak Ya hari Ya Ya, 5 org 9 tahun 15 batang 9 jam Ya hari 8 24 Tani Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya hari Tidak Ya, 2 org 15 tahun 19 batang 11 jam Ya hari Ya, IRT Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya hari Tidak org tahun batang 4 jam Ya hari IRT Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya hari Ya Ya,3 org 6 tahun 8 batang 5 jam Ya hari Ya, Wiraswasta Perokok Pasif Normal Tidak Tidak Tidak Ya hari Ya org 5 tahun batang 5 jam Ya hari Ya, Tani Perokok Pasif BBLR Tidak Tidak Tidak Ya hari Ya org tahun batang 9 jam Ya hari

14

15

16

17

18

19

20 ANGGARAN BIAYA SKRIPSI 1. Biaya Skripsi a. Biaya Print : Rp ,- b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp ,- c. Perbanyak skripsi : Rp ,- d. Biaya internet : Rp ,- e. Sidang skripsi : Rp ,- f. Biaya CD dan lux skripsi : Rp Jumlah Rp ,-

21 DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama : Intan Syahriana Hsb Tempat/Tanggal lahir : Ujung Gading Jae/ 23 Mei 1993 Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Anak Ke : Anak Ke 1 dari 2 bersaudara : Alamat : Ujung Gading Jae, Kecamatan Simangambat, Kabupaten Padang Lawas Utara, Provinsi Sumut Nama Ayah : H. Syamsir Hasibuan Pekerjaan : Tani Nama Ibu : Hj. Nurgabena Harahap Pekerjaan : Tani PENDIDIKAN Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun : SD Negeri Labuhan Jurung : MTS Swasta Ponpes Modren Baharuddin Muaratais : Madrasah Aliyah Negri 2 Model Padangsidimpuan : Program Studi Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Rumah Sakit Haji Medan. : Progran studi ilmu keperawatan universitas sumatera utara