SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

dokumen-dokumen yang mirip
INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita

Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Universitas Sumatra Utara

SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA. : Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Antenatal Care di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

KUESIONER PENELITIAN. Perilaku Caring Perawat dalam Melakukan Asuhan Keperawatan pada. Pasien di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Tengku Mansyur Tanjungbalai

Jadwal Tentatif. Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1. Januari Februari Maret April

LAMPIRAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN. Penyakit TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Torop. Penelitian ini

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN

ALAT PENELITIAN. lain-lain, sebutkan. 4. suku : 5. tingkat pendidikan : tidak tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SMA tamat perguruan tinggi

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT

Keperawatan (Program S1) Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT)

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr.

JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara. Januari Februari Maret April Mei Juni Juli. Aktivitas Penelitian.

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN. No Kegiatan Februari Maret April Mei September

Universitas Sumatera Utara

Jadwal Tentatif penelitian

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Primipara dan Multipara dalam Menghadapi Proses Persalinan oleh :

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Terima kasih atas waktu dan kerjasama ibu. Nama Peneliti Tanda tangan Hari/tgl. (Hidayatna Husni) ( ) ( ) Tanda tangan partisipan ( )

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kepuasan Akseptor KB terhadap Pelayanan KB di Klinik Bersalin N. Tambunan.

Lembar Penjelasan Tentang Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Discharge Planning Pada Pasien

Lembar Persetujuan menjadi Responden. mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas

( Ernita Novalia B) ( )

Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Perbedaan Tekanan Darah Sisi Tangan Yang Lumpuh Dengan Sisi Tangan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. (Informed Concent)

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. NIM : No. HP : : Fak. Keperawatan USU Medan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya adalah Wiwit Fetrisia ( ) mahasiswa Program Studi D-IV Bidan

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Pasien Yang Akan Menjalani Tindakan

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Hubungan Harga Diri dengan Kemampuan Aktualisasi Diri pada Remaja

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN. Persepsi Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan Perawat di Ruang Rawat Inap Kelas III Bangsal Rumah Sakit Imelda Medan Tahun 2013

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Alasan Pasien Memilih Terapi Pijat dalam Perawatan Stroke di Kecamatan. Gunungsitoli.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN. Saya bernama Noni Valentina Tamba, mahasiswi S-1 Keperawatan,

Metode Transformasi Skor

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT )

Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Hubungan Tingkat Spiritual Terhadap Aktivitas Ritual Lansia di UPT

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU

Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

Medan, Mei Ibas Toto Pandia. Universitas Sumatera Utara

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. pada Suku Jawa. Oleh : Hafizhoh Isneini Purba

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Koping Lansia Terhadap Penyakit Kronis yang Diderita Lansia di Kelurahan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden. : Perilaku ibu dalam penatalaksanaan rehidrasi oral pada balita diare yang berada di rumah

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD.

Medan, November (Yuli Kristiani) ( ) Universitas Sumatra Utara

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Responden ( ) Universitas Sumatera Utara

Transkripsi:

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat Di Masa Akan Datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara O l e h Yusuf Abdul Rachman Daulay Saya adalah mahasiswa Program S-1 Keperawatan Fakultas Kedokteran yang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui pencitraan perawat Puskesmas yang diharapkan oleh masyarakat di masa akan datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara. Salah satu manfaat dari penelitian ini adalah sebagai masukan kepada pihak perawat Puskesmas agar terus meningkatkan pelayanan keperawatan di Puskesmas Sadabuan, sehingga dengan adanya pelayanan yang baik akan menguntungkan bagi anda dan masyarakat yang menerima pelayanan di Puskesmas Sadabuan. Saya mengharapkan kesediaan bapak/ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberi dampak yang membahayakan. Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat suka rela sehingga bapak/ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang saudara berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Jika anda bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan saudara menandatangani formulir ini. Tanda tangan : Tanggal : No. Responden :... (diisi oleh peneliti) 83

Tanggal : Tempat : Instrumen Penelitian Petunjuk Pengisian : Bapak/Ibu diharapkan kesediaannya untuk menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberi tanda ( ) pada tempat yang disediakan. Semua pertanyaan harus dijawab dan setiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban., Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti Data Demografi : 1. Kode (Diisi oleh peneliti) 2. Usia : Tahun 3. Jenis kelamin : ( ) 1. Laki laki ( ) 2. Perempuan 4. Status perkawinan : ( ) 1. Belum menikah ( ) 2. Menikah ( ) 3. Janda / Duda 5. Agama : ( ) 1. Islam ( ) 2. Kristen katolik ( ) 3. Budha ( ) 4. Hindu 6. Suku : ( ) 1. Melayu ( ) 2. Aceh ( ) 3. Batak ( ) 4. Jawa ( ) 5. Lain-lain 7. Pendidikan : ( ) 1. SD ( ) 2. SMP ( ) 3. SMA ( ) 4. Sarjana 8. Pekerjaan : ( ) 1. PNS/TNI/POLRI ( ) 2. Wiraswasta ( ) 3. Pegawai BUMN/Swasta ( ) 4. Lain-lain 9. Jenis layanan kesehatan ( ) 1. Askes ( ) 2. Jamkesmas ( ) 3. Umum 84

Pertanyaan tentang pencitraan perawat puskesmas yang diharapkan oleh masyarakat di masa akan datang di Puskesmas Sadabuan Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist ( ) pada tempat yang disediakan sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Sdr/i. Semua pertanyaan diisi dengan satu jawaban berdasarkan keterangan ya dan tidak. No Pertanyaan Ya Tidak 1 Perawat puskesmas menghargai dan menghormati saya sebagai pasien 2 Perawat memberikan pelayanan kesehatan/keperawatan yang bertanggung jawab sesuai prosedur di puskesmas 3 Perawat puskesmas menanggapi keluhan masalah kesehatan pasien yang berobat 4 Perawat memfasilitasi pasien yang berobat ke puskesmas dengan baik 5 Perawat melakukan pekerjaannya dengan tanggap tanpa membedakan suku, agama, ras dan golongan. 6 Sikap profesional yang ditunjukkan perawat mendukung proses kesembuhan saya 7 Sikap kerja perawat sesuai dengan harapan pasien 8 Sikap perawat puskesmas yang baik saat ini mencerminkan harapan dan cita-cita Puskesmas yang positif di masa akan datang 9 Perawat puskesmas memberikan layanan kepada pasien dengan sikap ramah dan sopan 10 Perawat menanyakan keadaan saya tentang kondisi penyakit yang diderita dan hal-hal lainnya 11 Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan baik, misalnya: memasang infus, menyuntik dan lain-lain tanpa ada efek yang merugikan 12 Ketrampilan perawat puskesmas yang baik saat ini mencerminkan harapan dan cita-cita Puskesmas yang positif di masa akan datang 85

No Pertanyaan Ya Tidak 13 Perawat memberikan informasi tentang penyakit yang saya alami dengan baik dan tepat 14 Perawat memberikan petunjuk penggunaan obat yang diberikan dengan benar 15 Perawat memberikan alternatif mengatasi kesulitan pasien dan pengambilan keputusan yang tepat dalam pengobatannya 16 Perawat membuat dan memantau hasil rekam medik saya dengan tepat dan jelas 17 Perawat memiliki kreativitas yang baik dalam menghadapi pasien yang sulit diatur 18 Ketrampilan perawat puskesmas dalam menjalankan tugas di ruangannya sesuai harapan pasien 19 Perawat mengadakan penyuluhan baik di puskesmas maupun di luar puskesmas 20 Perawat menjelaskan cara perawatan dan pencegahan trauma dan penyakit di rumah oleh keluarga 86

2 x. ( x ) 2 3002 - ( 170 Vt = N = 10 = 11,2 N 10 M = x = 170 = 17 N 10 UJI RELIABILITAS MENGGUNAKAN RUMUS KR - 21 N = 10 K = 20 Butir Pertanyaan No. Responden p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 p11 p12 p13 p14 p15 p16 p17 p18 p19 p20 X X 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 400 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 400 3 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 15 225 4 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 16 256 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 400 6 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 14 196 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 400 8 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 15 225 9 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 10 100 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 400 10 10 10 8 10 10 7 7 9 9 8 10 10 6 6 7 10 6 8 9 170 3002 ) 2 r 11 = ( k ). ( 1 - M ( k - M ) ) = ( 20 ). ( 1-17 ( 20-17 ) ) = 1-51 = 0,7723 k - 1 kvt 20-1 20 x 11,2 224 87

Frequencies USIA Frequency Valid Cumulative Valid 17 1.5.5.5 18 2 1.1 1.1 1.6 19 2 1.1 1.1 2.7 20 1.5.5 3.3 21 5 2.7 2.7 6.0 22 4 2.2 2.2 8.2 23 3 1.6 1.6 9.8 24 8 4.3 4.3 14.1 25 6 3.3 3.3 17.4 26 7 3.8 3.8 21.2 27 6 3.3 3.3 24.5 28 5 2.7 2.7 27.2 29 4 2.2 2.2 29.3 30 2 1.1 1.1 30.4 31 7 3.8 3.8 34.2 32 3 1.6 1.6 35.9 33 3 1.6 1.6 37.5 34 4 2.2 2.2 39.7 35 9 4.9 4.9 44.6 36 9 4.9 4.9 49.5 37 6 3.3 3.3 52.7 38 3 1.6 1.6 54.3 39 4 2.2 2.2 56.5 40 4 2.2 2.2 58.7 41 5 2.7 2.7 61.4 42 8 4.3 4.3 65.8 43 3 1.6 1.6 67.4 44 4 2.2 2.2 69.6 45 9 4.9 4.9 74.5 46 4 2.2 2.2 76.6 47 3 1.6 1.6 78.3 48 8 4.3 4.3 82.6 49 3 1.6 1.6 84.2 50 2 1.1 1.1 85.3 51 5 2.7 2.7 88.0 52 4 2.2 2.2 90.2 53 6 3.3 3.3 93.5 54 4 2.2 2.2 95.7 55 5 2.7 2.7 98.4 56 1.5.5 98.9 57 2 1.1 1.1 100.0 88

Frequency Table Usia Frequency Valid Cumulative Valid 11-20 thn 6 3.3 3.3 3.3 20-40 thn 105 57.1 57.1 60.3 40-65 thn 73 39.7 39.7 100.0 Jenis Kelamin Frequency Valid Cumulative Valid Laki-laki 76 41.3 41.3 41.3 Perempuan 108 58.7 58.7 100.0 Status Perkawinan Frequency Valid Cumulative Valid Belum Menikah 34 18.5 18.5 18.5 Menikah 137 74.5 74.5 92.9 Janda/Duda 13 7.1 7.1 100.0 Agama Frequency Valid Cumulative Valid Islam 169 91.8 91.8 91.8 Kristen 12 6.5 6.5 98.4 Budha 3 1.6 1.6 100.0 Suku Frequency Valid Cumulative Valid Melayu 1.5.5.5 Aceh 1.5.5 1.1 Batak 162 88.0 88.0 89.1 Jawa 13 7.1 7.1 96.2 Lain-lain 7 3.8 3.8 100.0 89

Pendidikan Frequency Valid Cumulative Valid SD 2 1.1 1.1 1.1 SMP 9 4.9 4.9 6.0 SMA 99 53.8 53.8 59.8 Sarjana 74 40.2 40.2 100.0 Pekerjaan Frequency Valid Cumulative Valid PNS/TNI/POLRI 65 35.3 35.3 35.3 Wiraswasta 71 38.6 38.6 73.9 Pegawai BUMN/Swasta 7 3.8 3.8 77.7 Lain-lain 41 22.3 22.3 100.0 Jenis Layanan Kesehatan Frequency Valid Cumulative Valid Askes 74 40.2 40.2 40.2 Jamkesmas 45 24.5 24.5 64.7 Umum 65 35.3 35.3 100.0 90

Daftar Riwayat Hidup Nama : Yusuf Abdul Rachman Daulay Tempat Tanggal Lahir : Padangsidimpuan 6 Desember 1986 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Jl. Merdeka No. 400 Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan Riwaayat Pendidikan 1. 1993-1999 : SDN 144432 Padangsidimpuan 2. 1999-2002 : SLTPN 4 Padangsidimpuan 3. 2002-2005 : SMA N 1 Padangsidimpuan 4. 2005-2008 : DIII Keperawatan USU Medan 5. 2008-2009 : S1 Keperawatan F-Kep USU Medan 91