Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama A. N. Dahlia Sinambela/071101048 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan (Program S1) Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang bertujuan mengidentifikasi pengalaman nyeri pada pasien dengan nyeri kronis. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/ Ibu bebas menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas Bapak/Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Atas kesediaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. Tanggal : No. Responden : Tanda tangan :
Lampiran 3 TAKSASI DANA PENELITIAN 1. Persiapan Proposal - Biaya tinta dan kertas print proposal Rp. 150.000,- - Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 30.000,- - Perbanyak Proposal Rp. 100.000,- - Biaya Internet Rp. 50.000,- - Sidang Proposal Rp. 60.000,- - Izin Survey Awal Rp. 42.000,- 2. Pengumpulan Data - Izin Penelitian Rp. 114.000,- - Transportasi Rp. 300.000,- - Penggandaan Kuesioner Rp. 60.000,- 3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan - Biaya kertas dan tinta print Rp. 300.000,- - Penjilidan Rp. 200.000,- - Penggandaan laporan penelitian Rp. 100.000,- - Sidang Skripsi Rp. 210.000,- 4. Biaya tak terduga Rp. 171.600,- Jumlah Rp. 1.867.600,-
Lampiran 4 Kode responden INSTRUMEN PENELITIAN Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan Petunjuk pengisian: 1. Isilah semua pertanyaan dengan benar dan lengkap. 2. Untuk kuesioner data demografi, isilah sesuai kondisi Bapak/Ibu. Berikanlah tanda checklist ( ) pada tempat yang disediakan dan isilah titik-titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab. 3. Untuk lembar Brief Pain Inventory, lingkarilah skor pada skala yang telah disediakan dan isilah titik-titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab I. Kuesioner data demografi Usia :. tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Pendidikan : SD SMP SMA Diploma/ Sarjana Lain-lain sebutkan ( )
Pekerjaan : PNS Wiraswata Pegawai Swasta Bekerja Diagnosa penyakit : Pengobatan : Kemoterapi Operasi Operasi dan Ada Kemoterapi
II. Brief Pain Inventory 1. Pada gambar berikut ini, tunjukkan di mana lokasi nyeri yang Anda rasakan. Berikan tanda X pada area di mana Anda mengalami nyeri yang paling hebat! 2. Lingkarilah salah satu nomor yang menggambarkan nyeri yang paling buruk yang Anda alami 24 jam terakhir. nyeri Nyeri seburuk yang Anda bayangkan 3. Lingkarilah salah satu nomor yang menggambarkan nyeri yang paling ringan yang Anda alami 24 jam terakhir. nyeri Nyeri seburuk yang Anda bayangkan
4. Lingkarilah salah satu nomor yang menggambarkan nyeri sedang (ratarata) yang Anda alami. nyeri Nyeri seburuk yang Anda bayangkan 5. Lingkarilah salah satu nomor yang menggambarkan nyeri sekarang yang Anda alami. nyeri Nyeri seburuk yang Anda bayangkan 6. Pengobatan atau obat apa yang Anda dapatkan untuk mengurangi rasa nyeri yang Anda alami?...... 7. Pada 24 jam terakhir, seberapa yakinkah Anda akan pengobatan atau obat yang Anda terima dapat mengurangi nyeri yang Anda alami? Lingkarilah salah satu persentase di bawah ini yang menunjukkan seberapa yakin Anda akan pengobatan yang Anda dapatkan! 0 % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Yakin yakin
8. Lingkarilah salah satu nomor yang menggambarkan bagaimana, selama 24 jam terakhir, nyeri Anda dalam: a) Aktivitas sehari-hari b) Suasana hati c) Kemampuan berjalan d) Pekerjaan biasa (termasuk bekerja di luar rumah dan pekerjaan di rumah). e) Hubungan dengan orang lain sangat
f) Tidur g) Menikmati hidup
Lampiran 5 RIWAYAT HIDUP Nama : A. N. Dahlia Sinambela Tempat/Tanggal lahir : Habeahan, 08 Juni 1989 Agama Alamat : Kristen Protestan : Pasar VII, Gg. Bunga Kantil VI No. 1, Pasar VII, P. Bulan, Medan Pendidikan : SD N 174536 Lintongnihuta : 1995-2001 SLTP Swasta Santo Yosef Lintongnihuta : 2001-2004 SMA N 1 Lintongnihuta : 2004-2007 Fakultas Keperawatan USU : 2007-2011