LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Stephanie Jesslyn : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 6 Juli 1994 Warga Negara Status Agama : Indonesia : Belum Menikah : Buddha Alamat : Komplek Taman Setia Budi Indah Blok: QQ No. 3 Nomor Handphone : 081376961455 Email : stephaniejesslyn@yahoo.com Riwayat Pendidikan : 1. SD Swasta Sutomo 1 Medan (2000-2006) 2. SMP Swasta Sutomo 1 Medan (2006-2009) 3. SMA Swasta Sutomo 1 Medan (2009-2012) 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)
Riwayat Pelatihan : 1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012 2. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU 2012 3. Peserta PIM (Pekan Ilmiah Nasional) SCORE PEMA FK USU 2012 Riwayat Organisasi : 1. Anggota Muda Divisi PPI SCORE PEMA FK USU 2013-2014 2. Anggota Divisi PPI SCORE PEMA FK USU 2014-2015 3. Anggota Seksie Konsumsi Get Together SCORE PEMA FK USU 2013 4. Anggota Seksie Administrasi Kesekretariatan PIM FK USU 2013 5. Anggota Seksie Kompetisi SRF FK USU 2014 6. Koordinator Dana Usaha SRF FK USU 2015
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN Saya, Stephanie Jesslyn, mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul Gambaran Penggunaan Obat Nyeri Kepala pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2013. Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari pilihan obat yang lebih sering dipakai untuk tatalaksana nyeri kepala dan mengetahui prevalensi nyeri kepala pada mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya mengharapkan kerjasama saudara/i untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian dengan mengikuti wawancara dan mengisi form penelitian. Partisipasi saudara/i bersifat sukarela, bukan dengan beban maupun paksaan. Saudara/i berhak untuk menolak mengikuti jika tidak bersedia. Jika saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian saya ini, maka saudara/i diharapkan kesediaanya untuk menandatangani Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan atau Informed Consent. Atas perhatian saudara/i, saya mengucapkan terima kasih. Medan, 2015 Hormat saya, Stephanie Jesslyn
LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertandatangan di bawah ini: Nama: Umur: Alamat: Telah menerima dan memahami penjelasan peneliti tentang penelitian Gambaran Penggunaan Obat Nyeri Kepala pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2013. Dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan, saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan siapa pun. Medan, 2015 ( )
LAMPIRAN 4 FORM PENELITIAN Nama Usia tahun Jenis Kelamin L / P Riwayat Nyeri Kepala Ada / Tidak Ada dalam Seminggu Terakhir Obat yang Digunakan Parasetamol / Ibuprofen / Ketoprofen / Aspirin / Naproxen / Diclofenac / Lain-lain: Medan, 2015 ( )
LAMPIRAN 5 ANGGARAN BIAYA PENELITIAN 1. Persiapan Proposal Nama Jumlah Harga Satuan Total Tinta print 1 Rp 20.000,00 Rp 20.000,00 Kertas A4 1 Rp 40.000,00 Rp 40.000,00 Jilid proposal awal 5 Rp 2.000,00 Rp 10.000,00 Jilid proposal revisi 5 Rp 2.000,00 Rp 10.000,00 Total Rp 80.000,00 2. Taksasi Pengumpulan Data Memperbanyak form penelitian 96 Rp 400,00 Rp 38.400,00 Memperbanyak lembar 96 Rp 100,00 Rp 9.600,00 penjelasan Memperbanyak lembar persetujuan 96 Rp 100,00 Rp 9.600.00 Souvenir untuk responden 96 Rp 3.000,00 Rp 288.000,00 Ethical Clearence 1 Rp 50.000,00 Rp 50.000,00 Total Rp 395.600,00 3. Taksasi Analisis Data dan Revisi Tinta print 1 Rp 20.000,00 Rp 20.000,00 Kertas A4 1 Rp 40.000,00 Rp 40.000,00 Jilid KTI softcover 5 Rp 2.000,00 Rp 10.000,00 Jilid KTI hardcover 5 Rp 20.000,00 Rp 100.000,00 Total Rp 170.000,00 Total Biaya Keseluruhan Rp 645.600,00
LAMPIRAN 6
LAMPIRAN 7
LAMPIRAN 8
LAMPIRAN 9 No Nama Usia Jenis Kelamin Riwayat Nyeri Kepala Seminggu Terakhir Obat yang Digunakan 1 Akmal Fahrezzy 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 2 Chairul Anwar 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 3 Fay Enndy M. Shapi 21 P TIDAK ADA TIDAK ADA 4 Rahmi Hasanah 19 P ADA TIDAK ADA 5 Dea Celine 19 P ADA PARASETAMOL 6 Nesya Putri 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 7 Wina Kanya 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 8 Christine 20 P ADA PARASETAMOL 9 Gokull Shautri 22 LK ADA PARASETAMOL 10 Sri Veera Sivaa 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 11 Teuku M. Syiva 19 LK ADA PARASETAMOL 12 Fadel Muhammad 19 LK ADA PARASETAMOL 13 Natria L. N. 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 14 Adithya Nurliza S. 19 P ADA PARASETAMOL 15 Miranty Sasmita 20 P ADA PARASETAMOL 16 Amelia Rizky Ananda 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 17 Murshidah Shereen 21 P TIDAK ADA TIDAK ADA 18 S. Monessha 22 P ADA PARASETAMOL 19 Ummuh Sa'adah Lubis 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 20 Yoseph Hendrik 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 21 Rizky Ayuni 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 22 Sabrina Dwi Putri 20 P ADA PARASETAMOL 23 Nanda Novianty 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 24 Raja Permata Hsb 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 25 Ella Finarsih 19 P ADA PARASETAMOL 26 Indriani Nisfulaila 20 P ADA PARASETAMOL 27 Fauzan Azima 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 28 Yahsarul Ikhsan Nst 17 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 29 Alvin Henri 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 30 Amellia Sefti 21 P TIDAK ADA TIDAK ADA 31 Sari Shafadena S. 20 P ADA PARASETAMOL 32 Erwin Kristianto 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 33 Ginatasya Adelina H. 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 34 Fathiah 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 35 Ayezsa Dwi Astari 19 P ADA TIDAK ADA 36 Kania 18 P ADA PARASETAMOL 37 Ananda Rizky Saleh 19 P ADA PARASETAMOL
38 Novien Amalia 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 39 Astri Annisa 20 P ADA PARASETAMOL 40 Siti Rahmah Muizah 20 P ADA PARASETAMOL 41 Willy Sunjaya 20 LK ADA PARASETAMOL 42 Angelin P. G. 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 43 Lela Khaibinna 18 P TIDAK ADA TIDAK ADA 44 Kartika 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 45 Aldi Nurcahyo 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 46 Febriyanti 21 P TIDAK ADA TIDAK ADA 47 M. Ary Guhtama 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 48 Fajrina Kartika Ayu 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 49 Nita Aulia 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 50 Atiqah Aldria Ulfa 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 51 Zaidar Sabrina 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 52 Dwi Azhari Adha 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 53 Rizka Deliana 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 54 Abidah Harahap 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 55 Aisyah Mutiara LBD 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 56 Rahma Fridayana 18 P ADA PARASETAMOL 57 Cellya Amanta 19 P ADA PARASETAMOL 58 Julitya Arta Manalu 20 P ADA IBUPROFEN 59 David Jhon RP 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 60 Rahmad Diansyah 20 LK ADA PARASETAMOL 61 Steven 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 62 Ruth Monica 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 63 Fiona Aprilia 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 64 Ifan Kusuma Wardana 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 65 Surya Raj 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 66 Nurudz Dzakiyah 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 67 Michelle Faustine 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 68 Zahrifa Dwi Andina 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 69 Rivani Sintia S 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 70 Vincent Viandy 20 L TIDAK ADA TIDAK ADA 71 Annabell Siregar 18 P TIDAK ADA TIDAK ADA 72 An Nur Fithri 20 P ADA IBUPROFEN 73 Aditya R. Pinem 19 L ADA ASAM MEFENAMAT 74 M. Ridho Fahrezi 20 L ADA ASPIRIN 75 Priyangkha Selva S. 21 P ADA PARASETAMOL 76 Muhelee 23 P TIDAK ADA TIDAK ADA 77 Kamilah Agita Sari 20 P ADA PARASETAMOL 78 Amin Siagian 20 LK ADA PARASETAMOL 79 Wendy 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
80 Eka Purnama S. Nst 21 P ADA PARASETAMOL 81 Fathiah Husain 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 82 Amanda Hannan T. 19 P ADA PARASETAMOL 83 Nithya Devi Murthi 22 P TIDAK ADA TIDAK ADA 84 Batmassundari 22 P ADA PARASETAMOL 85 Walfrindo H. S. 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 86 Sanny 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 87 Kaamini 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 88 Andrien Phoebus 21 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 89 Fiony Adida 20 P ADA PARASETAMOL 90 Cristia KPS 21 P ADA IBUPROFEN 91 Vinalola Vera 19 P ADA PARASETAMOL 92 Suyata Tanjung 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA 93 Yulita 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA 94 Rafika Wardani Nst 19 P ADA PARASETAMOL 95 Selan Menandi 22 LK TIDAK ADA TIDAK ADA 96 Savithra Selva 21 P ADA PARASETAMOL