Lampiran VIII. SK. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Nomor : 002/SK/K/STIE-TN/XI/2016 Tanggal : 01 November 2016 FORM BEAPRE.2017 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRESTASI SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI TUNAS NUSANTARA JAKARTA
FORM BEAPRE-1/3 SURAT PERMOHONAN BEASISWA Kepada Yth : Bapak Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara up. Panitia Beasiswa Prestasi Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Jalan Budhi No. 21 Dewi Sartika Cawang Jakarta Timur 13630 Telp. 021 8088 3639 email: humas@stietn.ac.id Dengan hormat, Mohon kiranya Bapak Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara menerima kami sebagai calon mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara melalui Program Beasiswa Prestasi Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Tahun 2017-2018. Nama :... Tempat, tanggal lahir :... Asal Sekolah :... Agama :... Alamat :.... Kel.... Kec... HP/email Kota/Kabupaten... Kode Pos... : HP... email... Program Studi : Akuntansi (D-3) Manajemen (S-1) Waktu Studi : A-1 (Senin Kamis Pagi / Siang) Terlampir kami sampaikan persyaratan beasiswa. Demikian surat disampaikan. Atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih....,... Hormat kami,... (tanda tangan dan nama jelas) *coret yang tidak perlu
FORM BEAPRE-2/3 SURAT PERNYATAAN Mahasiswa Beasiswa Prestasi Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama :... Nomor KTP :... NIM/Prodi :... Alamat :........ Menyatakan : 1. Bersedia menjadi mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Kelas Reguler melalui program Beasiswa Prestasi Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara. 2. Bersedia mengikuti ketentuan beasiswa dan ketentuan akademik yang ditetapkan Sekolah Tingg Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara. 3. Bersedia memberikan data dan dokumen pribadi untuk keperluan pengajuan beasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara kepada lembaga atau perorangan pemberi beasiswa. 4. Bersedia menyerahkan dana beasiswa yang diterima atas nama saya untuk dikelola Panitia Beasiswa Prestasi Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara untuk keperluan pembiayaan pendidikan saya di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara dan biaya pendidikan penerima beasiswa lainnya. 5. Bersedia dikenakan sanksi penghentian beasiswa apabila tidak memenuhi persyaratan beasiswa yang ditentukan, diantaranya tidak menikah, tidak cuti, tidak berhenti di pertengahan kuliah dan tidak melanggar hukum yang berwajib selama masa kuliah. 6. Bersedia memenuhi kewajiban Nilai Indek Prestasi per semester yaitu 3,70. 7. Bersedia membayar uang Semester sebesar 25% untuk nilai IP Semester 3,40 3,69 atau membayar uang semester sebesar 50% untuk nilai IP Semester kurang dari 3,39. 8. Bersedia akti klinik bisnis dan aktif kegiatan kemahasiswaa serta memenuhi Kredit kumulatif kegiatan mahasiswa selama kuliah yaitu untuk Prodi Akuntansi (D3) sebanyak 75 point dan Prodi Manajemen (S1) sebanyak 100 point 9. Bersedia menanggung biaya-biaya selama kuliah meliputi : Jaket Almamater, kegiatan-kegiatan kemahasiswaan, PKL, SKPI, Tugas Akhir/Skripsi dan Wisuda. 10.Bersedia menitipkan IJAZAH ASLI atau menitipkan uang jaminan sebesar Rp. 1.500.000,- (bisa dicicil selama 6 bulan) Demikian surat ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun. Dan surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Menyetujui, Orang tua/wali Hormat Saya, materei 6000... Nama lengkap & tanda tangan... Nama lengkap & tanda tangan
FORM BEAPRE-3/3 Kepada Yth Perihal Lampiran Dengan ini, saya : Data dari: 1. Bio Data : FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU / PINDAHAN / ALIH KREDIT : Ketua STIE Tunas Nusantara Jl. Budhi No. 21 Dewi Sartika Jakarta Timur : Lamaran Menjadi Mahasiswa Baru STIE-TN : Satu (1) berkas a. Nama :... b. Tempat / Tgl. Lahir :... c. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 2. Agama : Islam / Protestan / Katholik / Budha / Hindu *) lain sebutkan... 3. Riwayat Pendidikan : SD... Lulus Tahun... SLTP... Lulus Tahun... SLTA sederajat... Lulus Tahun... Alamat SLTA :... Kelurahan... / Kecamatan... Kota... Kode Pos... 4. Alamat Rumah :...... Kelurahan... / Kecamatan... Kota... Kode Pos... 5. Telpon Rumah / HP : Telp.... / HP... 6. Email...... 7. Pekerjaan :...... 8. Alamat Kantor :...... Kelurahan... / Kecamatan... Kota... Kode Pos... 9. Telpon Kantor / Fax : Telp.... / Fax...
10.Pilihan Program Studi : Akuntansi (D-3) Manajemen (S-1) 11.Pilhan Waktu : A-1 (Reguler Pagi / siang) A-2 ( Reguler Sore / Malam) B-1 ( Reguler Jumat / Sabtu) 12.Biaya Studi : Orang Tua/ Wali Tugas belajar Sendiri Ikatan Dinas Beasiswa : Sebutkan... Lain-lain : sebutkan... 13.Pilihan JenisPembayaran Per Bulan 14.Referensi Teman : Per 3 Bulan Per 6 Bulan 1)... HP... 6)...,, HP... 2)... HP... 7)...,, HP... 3)... HP... 8)...,, HP... 4.... HP... 9)...,, HP... 5)... HP... 10)...,, HP... 15.Apakah Saudara kuliah sambil bekerja : : Ya Tidak 16.Apakah selama studi di SLTA pernah menerima beasiswa : : Ya Tidak 17.Penguasaan bahasa Asing : a. Bahasa Inggris: Mampu berkomunikasi (aktif) Mampu berkomunikasi (Pasif) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan)... b. Bahasa Asing lainnya: Mampu berkomunikasi (aktif) Sekedar tahu saja Mampu berlomunikasi (Pasif) Pernah kursus (sebutkan)...
18.Keikutsertaan kegiatan Ekstra Kurikuler sekolah : a. OSIS, sebagai pengurus sebutkan :... Tahun,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, b. Bela diri Ya Tidak c. Pecinta alam Ya Tidak d. Kesenian Ya Tidak e. Olah Raga Ya Tidak f. Lain-lain Ya Tidak, Jika Ya sebutkan :... 19.Apakah Saudara memiliki prestasi kegiatan sebagaimana point 18? Ya Tidak, jika Ya sebutkan... 20.Apa yang saudara tahu tentang STIE Tunas Nusantara?...... 21.Hobi? Olah Raga : Aktif Cukup Aktif Tidak Aktif Kesenikan : Aktif Cukup Aktif Tidak Aktif 22.Tempat tinggal saat ini? Asrama Asrama daerah Rumah sendiri Sewa Kontrak Sewa Kos Lain-lain:...... 23.Apakah Saudara pernah studi di perguruan tinggi? Ya Tidak 24.Jika Ya, masuk Tahun... Semester : Ganjil / Genap 25.Status Perkawinan : Menikah Tidak menikah Cerai hidup Cerai mati 26.Kewarganegaraan? WNI WNA 27.Nama Orang Tua / Wali? a. Nama Ayah :... b. Nama Ibu :...
c. Alamat Rumah :...... Kelurahan... / Kecamatan... Kota... Kode Pos... d. Telpon Rumah / HP : Telpon... HP... f. Apakah Ayah masih hidup : Ya Tidak g. Apakah Ibu masih hidup : Ya Tidak h. Pekerjaan Ayah : PNS / TNI / Polri Wiraswasta Petani / Nelayan Karyawan Swasta Guru / Dosen Lain-lain:... I. Pekerjaan Ayah? PNS / TNI / Polri Wiraswasta Petani / Nelayan Karyawan Swasta Guru / Dosen Lain-lain:... j. Penghasilan Ayah? Kurang dari Rp 1.5 juta Rp 1.5 juta s.d. 3.19juta Rp 3.2 s.d. 4.9 juta 5 juta s.d. 9.9 juta 10 juta 14.9 juta 15 juta ke atas k. Penghasilan Ibu? Kurang dari Rp 1.5 juta Rp 1.5 juta s.d. 3.19juta Rp 3.2 s.d. 4.9 juta 5 juta s.d. 9.9 juta 10 juta 14.9 juta 15 juta ke atas l. Pendidikan Ayah? Tidak Tamat SD Tamat SD sederajat Tamat SLTP sederajat Tamat SLTA sederajat Diploma / Sarjana Pasca Sarjana m. Pendidikan Ibu? Tidak Tamat SD Tamat SD sederajat Tamat SLTP sederajat Tamat SLTA sederajat Diploma / Sarjana Pasca Sarjana
28. Orang yang dapat segera dan mudah dihubungi? Nama... sebutkan Hubungan... Alamat :...... Kelurahan... / Kecamatan... Kota... Kode Pos... Telpon / HP : Telpon... HP... Semua keterangan tersebut saya berikan dengan sejujurnya, dan bila perlu dibuktikan kebenarannya. Mengajukan lamaran untuk menjadi calon mahasiswa baru di STIE Tunas Nusantara pada : Program Studi* : Akuntansi (D-3) Manajemen (S-1) Pilihan Waktu : A-1 (Senin Kamis Pagi/siang) Melalui Program Beasiswa : Beasiswa Prestasi ( 50%/75%/100%) Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami kelengkapan berkas dan formulir pendaftaran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan....,... Mengetahui Calon Mahasiswa Orang tua / Wali Nama lengkap Nama lengkap Pelengkapan: FC STTB / Ijazah SLTA sederajat, 3 lembar Pas Photo 2x3, 3x4, dan 4 x 6, @ 4 lembar FC SKHU di legalisir 3 lembar SKCK Surat Keterangan berbadam sehat Copy Bukti pembayaran FC KTP & Akte kelahiran, 3 lembar Surat Pernyataan bermaterei Catatan : coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda ceklist ( )