FORMULIR USULAN BEASISWA Periode Tahun...

Transkripsi

1 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta Telp. ( ) , Faksimile ( ) fo form REV nov12 No Form : PROPOSAL (.) I. DATA PRIBADI FORMULIR USULAN BEASISWA Periode Tahun... Nama Mahasiswa :... Nomor Registrasi :... Program Studi Semester / tahun ke :.../ tahun ke.../ jumlah sks :... Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) :... Skripsi / TA : Belum / sedang)* menyusun bab :... Nomor rekening di UNJ Nomor KTP : bank :. :. Tempat dan tanggal lahir :... Agama :. Alamat Rumah (asal) :... Kode Pos... Telp. / HP... Alamat tinggal sekarang / Kost : No hp yang bisa dihubungi untuk info beasiswa Telp. / HP... Judul proposal PKM * : Nama beasiswa yang diinginkan : 1... baru / perpanjang yang ke... kali )* Pengalihan ke Beasiswa lain : Bersedia / tidak)* Pernah mendapat beasiswa :... (Sebutkan )dari bulan s.d. bulan dan tahun (sebut nama beasiswa) 1... s/d... tahun s/d... tahun... Pernah cuti kuliah :... s/d... tahun... II. DATA ORANG TUA Nama Ayah :... Hidup / Wafat tgl / bln / tahun : Hidup / Wafat*: tgl... /... /...)* Pekerjaan dan jabatan sekarang :... dan... Nama Ibu :... Hidup / Wafat tgl / bln / tahun : Hidup / Wafat : tgl... /... /...)* Form beasiswa FIP UNJ

2 Pekerjaan dan jabatan sekarang :... dan... Alamat Tinggal Orangtua :... III. BIAYA KULIAH (diisi bila biaya ditanggung wali) Biaya kuliah ditanggung oleh : Ayah / Ibu / Wali )*... Kode pos... Telp / HP... /... Nama Wali )** :... Pekerjaan dan jabatan sekarang :... dan... Tanggungan wali selain anda IV. TANGGUNGAN ORANG TUA :... orang Tanggungan orang tua seluruhnya :... Orang Suami / Istri... Anak.. Lain... Saudara kandung :... orang (termasuk anda dan sebutkan ) No Nama Pekerjaan Jabatan Penghasilan 1. Rp 2. Rp 3. Rp 4. Rp 5. Rp 6. Rp Kawin / Belum Data yang saya tulis di formulir ini saya pertanggungjawabkan kebenarannya. Apabila saya dinyatakan mendapat beasiswa ternyata kemudian hari data dan berkas tidak benar maka saya bersedia dibatalkan beasiswa yang saya peroleh. Mengetahui, Jakarta,... Orang Tua / Wali Pemohon, Nama Jelas No.Reg. :... Mengetahui, Menyetujui, Wakil Dekan III Ketua Prodi... Dr. Anan Sutisna, M.Pd.... NIP NIP... )* Coret yang tidak perlu. )** Diisi bila ditanggung oleh wali Form beasiswa FIP UNJ

3 Form2 PERNYATAAN PERMOHONAN BEASISWA Yang bertandatangan dibawah ini saya : N a m a :... Nomor Registrasi / Jenjang :... /... Program Studi / Fakultas :... / FIP Tahun ke/ Semester :... Alamat tempat tinggal :... Nomor telpon :... menyatakan bahwa: 1. Tidak sedang mengusulkan / tidak sedang mendapat beasiswa apapun dari Instansi/ perusahaan/ pihak lain untuk periode tahun pengusulan. 2. Belum berencana mengikuti wisuda/ belum lulus pada tahun pengusulan 3. Tidak sedang mendapat beasiswa Bidik Misi 4. Belum berkeluarga/ menikah/ tidak berstatus PNS/ pegawai swasta. 5. Beasiswa diperlukan untuk biaya studi 6. Bersedia mengikuti program pembinaan penerima beasiswa FIP a.l.: a. Bersedia menyerahkan proposal PKM yang dibuat sesuai pedoman Dikti terkini yang belum pernah diunggah/ diikutkan lomba serta asli karya sendiri sebagai syarat beasiswa dari Fakultas sesuai jadwal yang ditetapkan. b. Mengikuti sebagai perwakilan Fakultas sesuai yang ditetapkan. Demikian pernyataan ini saya buat, apabila ternyata dikemudian hari tidak benar saya bersedia menerima konsekuensi yang ditetapkan oleh FIP/UNJ/tidak dilanjutkan beasiswanya. Mengetahui, Jakarta,... Kaprodi... Pemohon, Materai NIP.... Noreg.... Form beasiswa FIP UNJ 2016

4 KEGIATAN / AKTIVITAS Form 3 ( a.l. beasiswa yang mempertimbangkan prestasi non akademik) Dilampirkan copy sertifikat/ piagam A. ORGANISASI ( yang diikuti saat kuliah di UNJ 2 tahun terakhir ) No Nama Organisasi sebagai periode Tempat/ lembaga Keterangan B. PELATIHAN / WORKSHOP/ SEMINAR dan sejenis (yang diikuti saat kuliah di UNJ 2 tahun terakhir ) No Nama Kegiatan Sebagai Waktu (tgl/bulan/tahun) Lama Kegiatan (hari) C. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/ PENELITIAN (yang diikuti saat kuliah di UNJ 2 tahun terakhir) No Nama Kegiatan/ Judul Sebagai Waktu (tgl/bln/tahun) Lama Kegiatan ( hari) D. PRESTASI (yang diikuti / didapat saat kuliah di UNJ 2 tahun terakhir ) No Nama Kegiatan Prestasi yang diraih Waktu (tgl/bln/tahun) Keterangan Form beasiswa FIP UNJ 2016

5 Form beasiswa FIP UNJ 2016