- - - (diisi oleh petugas)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "- - - (diisi oleh petugas)"

Yanti Oesman
7 tahun lalu
Tontonan:

1 BIODATA DAFTAR ISIAN PELAMAR CPNSD UMUM TAHUN JENIS TENAGA : 1. TENAGA GURU 2. TENAGA KESEHATAN 3. TENAGA TEKNIS NAMA (TANPA GELAR) : TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : 1. LAKI - LAKI 2. PEREMPUAN AGAMA : 1. ISLAM 2. KRISTEN 3. KATHOLIK 4. HINDU 5. BUDHA 6. KEPERCAYAAN TINGKAT PENDIDIKAN : 1.SMEA/SMK 2. D-3 3. D-IV/S-1 4. SPESIALIS 5. S-2 INDEKS PRESTASI (IP) : JURUSAN PENDIDIKAN : (Kode Jurusan Pendidikan) FORMASI JABATAN : (Kode Kualifikasi Jabatan yang Dilamar) ALAMAT : RT RW NOMOR TELEPON : (Telepon Rumah) (HP/Telepon Genggam) KODE POS : NOMOR UJIAN PESERTA (diisi oleh petugas) PENAJAM, SEPTEMBER 2013 PESERTA CPNSD PETUNJUK PENGISIAN 1. DIISI DENGAN HUFUF CAPITAL/CETAK DENGAN BALLPOINT HITAM/BOXY 2. APABILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN, DIPERBAIKI DENGAN TIPE-EX, TIDAK BOLEH DICORET 3. BILA NAMA LEBIH DARI 20 HURUF, GUNAKAN SINGKATAN YANG LAZIM KOREKSI KEMBALI DATA ISIAN ANDA SEBELUM DISERAHKAN KEPADA PANITIA 5. KESALAHAN PENGISIAN BIODATA OLEH PESERTA BUKAN TANGGUNG JAWAB PANITIA

2 , SEPTEMBER 2013 KEPADA YTH. BUPATI PENAJAM PASER UTARA di PENAJAM YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN / JURUSAN PERGURUAN TINGGI ALAMAT RUMAH / NO.TELEPON : (NAMA LENGKAP SESUAI DENGAN IJAZAH) : (SESUAI DENGAN IJAZAH) DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DLINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA FORMASI TAHUN 2013 UNTUK MENGISI JABATAN (NAMA JABATAN YANG DILAMAR), SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : 1. BIODATA / FORMULIR PENDAFTARAN YANG TELAH DIISI SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 2. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 4 (LEMBAR) LEMBAR 3. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 4. FOTOKOPI STTB/ IJAZAH YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 5. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 6. FOTOKOPI KARTU TANDA PENCARI KERJA YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 7. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 8. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN SEHAT YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 9. SURAT SURAT PERNYATAAN YANG DIPERSYARATKAN DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, AGAR KIRANYA BAPAK BERKENAN MEMPERTIMBANGKAN SERTA MENERIMA LAMARAN SAYA, SEBELUM DAN SESUDAH NYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH. Rp.6.000,- HORMAT SAYA, (NAMA PELAMAR) Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan menggunakan huruf balok

3 SURAT PERNYATAAN -1- Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak Pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hokum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/ BUMD dan Pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; 5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik; 6. Tidak sedang menjadi istri ke 2,3,4 dst* Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. *Bagi Pelamar yang berjenis kelamin Perempuan

4 SURAT PERNYATAAN -2- Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah pada instansi diluar Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara selama 10 (sepuluh) tahun. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

5 SURAT PERNYATAAN -3- Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua Persyaratan Administrasi yang saya lampirkan adalah benar-benar dokumen yang memiliki legalitas dan keabsahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT PERNYATAAN DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

SURAT PERNYATAAN DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA : CONTOH LAMPIRAN 2 Anak lampiran I-d Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 Contoh Surat Pernyataan ( di ketik komputer, huruf Times New Roman, Ukuran 12