BAB III ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. G MR : 010486 Umur : 45 th Pekerjaan : Buruh angkat dan sopir Suku Bangsa : Minang Alamat : simp. Rumbio ANAMNESA KELUHAN UTAMA Nyeri pinggang sejak 2,5 bln yang lalu sebelum masuk RS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak 2,5bln yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke kaki kiri, terasa panas dan kesemutan. Nyeri bertambah berat bila batuk, angkat berat dan membungkuk. Nyeri berkurang bila tidur dan istirahat. Keluhan sudah mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan sudah pernah dibawa beurut dan berobat ke dokter tetapi tidak ada perubahan, malah makin berat. BAK dan BAB normal Demam (-) Nafsu makan baik Riwayat gangguan ginjal (-) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU HIPERTENSI (-) DM (-) Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
RIWAYAT PEKERJAAN & SOSIAL Pekerjaan buruh angkat di pasar dan kerja sampingan sebagai sopir Pasien mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi, dan tidur malam Riwayat pendidikan tamatan SD dan sudah berkeluarga dengan 2 orang anak PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Te Darah Nadi Nafas Suhu Berat Badan Tinggi Badan : sedang : Compos Mentis Cooperative, GCS 15 (E4M6V5) : 150/90 mmhg : 82x/i kuat dan teratur : 32x/i : 36,5 o C : 80 kg : 160 cm Gizi : Obesitas 2 Turgor Kulit : Baik STATUS LOKALISATA Kepala Mata Hidung Mulut Telinga : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik Kelenjar Getah Bening Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Aksila Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB : Tidak teraba pembesaran KGB Torak Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kiri dan saat statis dan dinamis : fremitus sama kiri dan : Sonor dikedua lapangan paru Auskultasi : Suara nafas normal vesicular, ronki ( - / - ), Wheezing ( -/- ) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba Abdomen Auskultasi : irama teratur, bising ( - ) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak ada sikatrik, venektasi : nyeri tekan dan nyeri lepas ( - ), hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Bising usus ( + ) normal Korpus Vertebrae Inspeksi : Deformitas ( - ) Palpasi : Gibus ( - ) Colum Vertebrae : Vertebrae lumbal bengkok ke kiri
Ekstremitas Edema Sianosis Akral Kulit : Ekstremitas superior dan inferior tidak ada : Ekstremitas superior dan inferior tidak ada : Ekstremitas superior dan inferior hangat : Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal Pemeriksaan Neurologikus 1. Glasgow Coma Scale ( GCS ) : E 4 M 6 V 5 2. Tanda Ransangan Meningeal a. Kaku Kuduk : Tidak ada b. Brudzinki I : Tidak ada c. Brudzinki II : Tidak ada d. Tanda Kernig : Tidak ada 3. Tanda peningkatan TIK a. Pupil : Isokor, diameter 2 mm / 2 mm b. Refleks cahaya : +/+ c. Muntah proyektil : tidak ada 4. Pemeriksaan Nervus Cranialis a. N I : Olfaktorius Penciuman Subjektif normal Normal Objektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan b. N II : Optikus Penglihatan Tajam penglihatan Normal Normal Lapang pandang Normal Normal Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan c. N III : Okulomotorius Bola mata Normal Normal Ptosis Tidak ada Tidak ada Gerakan bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah Strabismus Tidak ada Tidak ada Nistagmus Tidak ada Tidak ada Ekso-endotalmus Tidak ada Tidak ada Pupil
Bentuk Isokor Isokor Reflek cahaya + + Reflex akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflex Konvergen Tidak dilakukan Tidak dilakukan d. N IV : troklearis Kanan Gerakan mata kebawah Normal Normal Sikap bulbus Dalam batas normal Dalam batas normal Diplopia Tidak ada Tidak ada e. N V : Trigeminus Kanan Motoric Membuka mulut Normal Normal Menggerakan rahang Normal Normal Menggigit Normal Normal Mengunyah Normal Normal Sensorik Divisi optalmika Reflek kornea + + Sensibilitas Baik Baik Divisi maksila Reflek masseter Baik Baik Sensibilitas Baik Baik Divisi mandibular Sensibilitas Baik Baik f. N. VI : Abdusen Gerakan mata lateral Normal Normal Sikap bulbus Dalam batas normal Dalam batas normal Diplopia Tidak ada Tidak ada g. N.VII: Fasialis Raut wajah Simetris Simetris Sekresi air mata Normal Normal Fissura palpebral Simetris simetris Menggerakkan dahi Simetris Simetris Menutup mata Normal Normal Mencibir/bersiul Normal Normal Memperlihatkan gigi Normal Normal
Sensasi 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Hiperakustik Tidak dilakukan Tidak dilakukan h. N.VIII: Vestibularis Kanan Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan Rinne test Tidak dilakukan Tidak dilakukan Weber test Tidak dilakukan Tidak dilakukan Swabach test Memanjang Tidak dilakukan Tidak dilakukan Memendek Tidak dilakukan Tidak dilakukan Nistagmus Pendular Tidak dilakukan Tidak dilakukan Vertical Tidak dilakukan Tidak dilakukan Siklikal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Pengaruh posisi kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan i. N.IX: Glossopharingeus Kanan Sensasi lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek muntah/ Gag reflek Tidak dilakukan Tidak dilakukan j. N.X: Vagus Arkus faring Simetris Simetris Uvula Ditengah Ditengah Menelan Normal Normal artikulasi Normal Normal Suara Normal Normal Nadi Teratur teratur k. N. XI: Asssesorius Menoleh ke Normal Normal Menoleh ke kiri Normal Normal Mengangkat bahu ke Normal Normal Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal l. N. XII: Hipoglosus
Kedudukan lidah dalam Simetris Simetris Kedudukan lidah dijulurkan Simetris Simetris Tremor - - Fasikulasi - - Atrofi Simetris Simetris 5. Pemeriksaan koordinasi Cara berjalan Tidak lakukan Disatria Tidak lakukan Romberg test Tidak lakukan Disfagia Tidak lakukan Ataksia Tidak lakukan Supinasi-pronasi Tidak lakukan Rebound phenomen Tidak lakukan Tes jari hidung Tidak lakukan Tes tumit lutut Tidak lakukan Tes hidung jari Tidak lakukan 6. Pemeriksaan fungsi Motorik a. badan Respirasi Tidak lakukan Tidak lakukan Duduk Tidak lakukan Tidak lakukan b. berdiri &berjalan Gerakan spontan Tidak lakukan Tidak lakukan Tremor Tidak lakukan Tidak lakukan Atetosis Tidak lakukan Tidak lakukan Mioklonik Tidak lakukan Tidak lakukan Khorea Tidak lakukan Tidak lakukan c. ekstremitas Superior Inferior Kanan Kanan Gerakan Normal Normal Normal Lemah Kekuatan 5 5 5 4 Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus 7. Pemeriksaan Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Sensibilitas termis Sensibilitas Sensibilitas kortikal Streognosis Pengenalan 2 titik Pengenalan rabaan 8. System reflex 1.Fisiologi Kanan Kanan Kornea + +
berbangkis Laring Maseter Dinding perut Atas Tengah Bawah 2. Patologis