Universitas Sumatera Utara

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman: Nyeri. Kenyamanan adalah Konsep sentral tentang kiat Keperawatan. Donahue (1989) Meringkaskan melalui rasa nyaman dan tidak untuk mengupayakan kenyamanan. Perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Berbagai teori Keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian Asuhan Keperawatan. Konsep Kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara merekan menginterpretasi dan merasa nyeri dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) mendefenisikan kenyaman dengan cara yang konsisten pada pengalaman sunjektif klien. Kolcaba mendefenisika ken yamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentaraman (Suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari) kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan teransenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri). Konsep keselamatan dan keamanan terkait dengan kemampuan seseorang dalam menghindari bahaya, yang ditentuakan oleh pengetahuan dan kesadaran serta motivasi orang tersebut untuk melakukan tindakan pencegahan. Ada tiga faktor penting yang terkait dengan keselamatan dan keamanan, yaitu tingkat pengetahuan dan kesadaran individu, kemampuan fisik dan mental dalam memperaktikkan upaya pencegahan, serta lingkungan fisik yang membahayakan atau berpotensi menimbulkan bahaya (Roper, 2002). 6

1. Pengkajian Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif. (Doenges Morhouse Geissler) Karakteristik Nyeri (PQRST) a. P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri b. Q (Quality):seperti apa: tajam, tumpul, atau tersayat c. R (Region) : daerah perjalanan nyeri d. S (Severity/Skala Nyeri) : keparahan/intensitas nyeri e. T (Time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri Hal-hal yang perlu dikaji : a. Lokasi Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik minta klien untuk menunjukkan area nyerinya, bisa dengan bantuan gambar. Klien bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri. b. Intensitas Nyeri Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menetukan intensitas nyeri pasien. c. Kualitas Nyeri Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri. d. Pola Pola nyeri meliputi waktu kaitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir muncul. e. Faktor Presipitasi Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri sebagai contoh, aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain 7

itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri. f. Kualitas Nyeri Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri. Gejala Yang Menyertai Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat disebabkan awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri. Pengaruh Pada Aktivitas Sehari-hari Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan membantu perawat memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, napsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas dirumah, aktivitas diwaktu senggang serta status emosional. Sumber Koping Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya. Respon Afektif Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat, dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada klien. Observasi Respon Perilaku dan Fisiologis Respon non verbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bagian bawah, dan sering wajah dapat mengidentifikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah, respon perilaku lain yang dapat menandakan nyeri adalah vokalisasi (misalnya serangan, menangis, berteriak), 8

imobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan (misalnya menendang-nendang, membolak-balikan tubuh diatas kasur), dll. a. Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. b. Pada awal awitan nyeri akut, respon fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi, dan pernafasan, diaphoresis, serta dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf simpatis. c. Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama, dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respon fisiologis sebab bisa jadi respon tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri. 2.2 Analisa Data Analisa data adalah kemampuan untuk mengaitkan data dan menghubungkan data dengan keluhan yang dirasakan klien secara objektif, sehingga dapat diketahui apa masalah kesehatan ataupun masalah keperawatan yang dihadapi oleh klien. Hal-hal yang di analisa dalam konsep kebutuhan dasar nyeri : a. Pengkajian 1) Karakter nyeri (PQRS) 2) Lokasi 3) Intensitas nyeri 4) Kualitas nyeri 5) Pola 6) Faktor presipitasi b. Kualitas nyeri c. Gejala yang menyertai d. Pengaruh pada aktifitas sehari-hari e. Sumber Koping f. Respon afektif g. Observasi respon perilaku dan fisiologis. 9

3. Rumusan Masalah Berdasarkan analisa data yang diperoleh, maka dapat diketahui masalah kesehatan dan masalah keperawatan yang dihadapi oleh klien yang selanjutnya dapat dilakukan intervensi. Namun masalah yang telah dirumuskan tidak mungkin dapat diatasi sekaligus. Oleh karna itu perawat harus membuat prioritas masalah. (Bambang, 2009) Dimana kriteria penentuan prioritas masalah keperawatan ini ditentukan berdasarkan hirarki kebutuhan dasar manusia menurut Abraham H. Maslow. 4. Perencanaan Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Perawat dan klien secara bersama-sama mendiskusikan harapan yang realistis dari tindakan mrngatasi nyeri, derajat pemulihan nyeri yang di harapkan, dan efek-efek yang harus di antisipasi pada gaya hidup dan fungsi klien. Tidak benar apabila perawat memastiakan kembali kepada klien dan keluarga bahwa kebanyakan nyeri dapat dihilangkan dengan cara yang aman dan efektif (Jacox dkk, 1994). Hal ini tentu saja bergantung kepada rencana keperawatan yang komprehensif dan ditangani dengan baik. Hasil akhir yang di harapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasrkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri yang masalah kesehatan klien. Misalnya, nyeri yang bebrhubungan dengan nyeri insisi akut berespons terhadap analgesik,sedangkan nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan dini dapat dikurangi dengan latihan relaksasi. Terapi yang berhasil untuk seorang klien tidak akan berhasil untuk semua klien. di rumah, Perawat menggunakan beberapa obat yang telah klien konsumsi sejak lama.namun,perawat tidak dapat menggunakan terapi yang tidak aman. Saat menegembangkan rencana keperawatan, perawat menyeleksi prioritas berdasarkan tingkat nyeri klien dan efeknya pada kondisi klien. Untuk nyeri akut dan berat adalah penting untuk melakukan upaya untuk menghilangkan nyeri sesegera mungkin. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan cepat dan 10

meurunkan kesempatan nyeri yang klien rasakan hilang, Perawat merencanakan terapi lain, seperti relaksasi atau aplikasi panas untuk meningkatkan efek analgesik. Rencana yang komprehensif terdiri dari berbagai sumber untuk pengontrolan nyeri. Penting melibatkan keluarga dalam rencana perawatan. Keluarga harus memahami sifat dan luasnya nyeri klien dan bentuk terapi yang di guanakan. Anggota keluarga yang tampak tidak tertarik atau mempunyai prasangka terhadap nyeri dapat memperlambat proses penyembuhan klien. Sumber-sumber tambahan yang tersedia meliputi perawat dengan keahlian khusus, ahli terapi fisik dan ahli okupasi. Perawat ahli onkologi sangat mengenal terapi yang paling efektif untuk nyeri kronik dan nyeri malikna ahli terapi fisik dapat merencanakan latihan yang menguatkan kelompok otot dan mengurangi nyeri di area yang terkana.ahli terapi okupasi dapat memasang pembeban untuk menyokong bagian tubuh yang mengalami nyeri.apabila perawat membari asuhan keperawatan pada klien yang mengalami nyeri, tujuan berorentasi pada klien dapat mencakup hal-hal berikut: a. Klien menyatakan merasa sehat dan nyaman b. Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri c. klien mempertahankan fungsi fisik dan pisikologis yang dimiliki saat ini d. Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri e. Klien menggunakan terapi yang diberikan dirumah dengan aman.untuk menetapkan rencana perawatan yang efektif,maka perawat membina hubungan yang terapeutik dengan klien memberi penyuluhan nyeri kepada klien. 11

B. Asuhan Keperawatan Kasus PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. L Jenis Kelamin : Wanita Umur : 27 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Dusun V Jl.Bunga Turi Blok B5 No. 6 Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013 No. Register : 00.56.32.15 Ruangan/Kamar : RB1 Nifas/III Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : Post Sesksio Sesarea II. KELUHAN UTAMA : Pasien merasakan nyeri di bagian abdomen. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : Luka operasi post seksio sesarea di bagian abdomen. 12

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien dibawa ke RSUP.H Adam Malik Medan oleh keluarga. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan bahwa pasien merasak esakitan pada daerah luka operasi. 2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak lemah namun masih sadar, meringis, memegang area yang nyeri pada luka operasi. C. Region 1. Dimana lokasinya : Pada saat pengkajian, pasien mengatakan nyeri pada area luka opreasi yaitu pada area abdomen. 2. Apakah menyebar : Pasien merasa kesakitaan hanya pada area luka operasi. D. Severity Pasien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya, skala nyeri : 5 E. Time Pasien mengatakan gejalanya terjadi setelah efek anastesi akibat operasi mulai menghilang dan saat pasien melakukan pergerakan. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Ny. L mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Ny. L mengatakan membeli obat di warung atau pun di apotik. 13

C. Pernah dirawat/dioperasi Ny.L mengatakan belum pernah dirawat maupun dioperasi sebelumnya. D. Lama dirawat - E. Alergi Ny. L tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obatobatan. F. Imunisasi Ny. L tidak ingat riwayat imunisasi V. RIWAYAT OBSTETRIK G: 3 P: 3 A: 0 HPHT : 06-09- 2012 TTP : 13-06-2013 No. Umur Kehamilan Riwayat Kondisi Persalinan Nifas Anak 1. 2. 3. 9 Tahun 5 Tahun Hamil ini Aterm Aterm Aterm Normal Normal Seksio sesarae Klinik Klinik RSUP. Haji Adam Malik Sehat Sehat Sehat Penolong Bidan Bidan SPOG VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ny. L mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan. B. Konsep Diri Gambaran diri : Ny. L menyukai seluruh bagian tubuh. Ideal Diri : Ny. L berharap bias tetap menjadi seorang ibu dari 3 anak dan menjadi istri yang baik. Harga Diri : Ny. L adalah seoarng ibu yang baik bagi anakanaknya. Peran Diri : Ny. L menyenangi perannya sebagai ibu dari ke-3 orang anak. 14

Identitias : Ny. L menerima identitasnya sebagai seorang istri dan seorang ibu dari ke-3 orang anak. C. Keadaan Emosi Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik. D. Hubungan Sosial Orang yang berarti : Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, suami dan anaknya. Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga berjalan dengan baik dan harmonis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien. Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain berjalan dengan baik. Hal ini dbuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni ruang RB1 Nifas di RSUP. H Adam Malik Medan. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan saat berhubungan dengan orang lain dan perawat. E. Spiritual Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Kegiatan ibadah : Selama hamil, pasien rutin melakukan kegiatan ibadah. Sejak 15

mendapat perawatan di rumah sakit, pasien tidak melakukan kegiatan ibadah, kecuali berdoa. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Pasien sadar dan tampak lemah. B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36,8 0 C Tekanan darah : 110/80 mmhg Nadi : 82 x / menit Pernafasan : 24 x / menit Skala nyeri : 5 TB : 165 cm BB : 65 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut Bentuk : Bentuk kepala pasien dalam batas normal, simetris. Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan. Kulit kepala : Sedikit berbau Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut pasien merata, dan berwarna hitam. Bau : Rambut sedikit menimbulkan bau, seperti bau keringat. Warna kulit : Warna kulit kepala dalam keadaan normal. Wajah Warna kulit : Warna kulit sedikit pucat disebabkan karena sering menahan nyeri luka operasi. 16

Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan tidak terda oedem pada wajah Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : Pada saat dilakukan pengkajian mata lengkap dan simetris, pergerakan bola mata normal. Palpebra : Normal dan tidak ada pembengkakan Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Pupil : Isokor kanan dan kiri. Kornea dan iris : Kornea bening, refleks terhadap cahaya ( + ) Tekanan bola mata : Tidak ada kelainan Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang dan hidung dalam keadaan normal dan septum nasi berada di tengah Lubang hidung : Terdapat lubang hidung, pernafasan spontan. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan dengan cuping hidung. Telinga Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal dan simetris. Ukuran telinga : Normal. Lubang telinga : Tidak terdapat kelainan, telinga dalam keadaan bersih 17

Ketajaman pendengaran : Pasien mampu mendengar dengan baik Mulut dan Faring Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab, tidak pecah-pecah, dan tidak ada tanda sianosis. Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi tampak terawat baik Keadaan lidah : Tidak terdapat kelainan Orofaring : Tidak terdapat kelainan Leher Posisi trachea : Dalam keadaan normal, tida ada massa ataupun nyeri tekan. Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid. Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi. Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe. Vena jugularis : Teraba, kuat, dan teratur. Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur Pemeriksaan integument Kebersihan : Bersih Kehangatan : Teraba hangat, suhu permukaan Warna Turgor Kelembaban Kelainan pada kulit kulit 37 0 C : Kuning langsat : Turgor kembali cepat : Kulit pasien lembab : Tidak terdapat kelainan pada kulit 18

Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk : bentuk simetris, bersih tidak ada kotoran Warna payudara dan areola : Areola berwarna kecoklatan. Kondisi payudara dan putting : Payudara kenyal, putting susu menonjol keluar. Produksi ASI : produksi ASI lancer Aksilla dan clavicula : Tidak tampak kelainan Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks : Normal Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi nafas 24 x / menit, irama teratur Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat kesulitan bernafas Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara teraba. Perkusi : Resonan Auskultasi : Dalam keadaan normal Pemeriksaan jantung Inspeksi : Tidak terdapat kelainan Palpasi : Dalam keadaan normal Perkusi : Tidak terdapat benjolan Auskultasi : Dalam keadaan normal Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan) : terdapat strie livida, terdapat luka post operasi seksio sesaria, jahitan terbungkus kasa hipavix Auskultasi : Terdapat peristaltik usus ± 9 kali Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bagian luka Perkusi (suara abdomen) : Tidak terdapat kelainan Pada ibu nifas (involusio uteri;tfu, lokasi uterus, kontraksi ) 19

TFU berada 2 jari di bawah pusat, uterus kontraksi baik, dan konsistensi teraba keras Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) Ekstremitas tampak simetrik, terpasang infuse pada ekstremitas atas. Tidak terdapat edema pada ektremitas atas dan bwah serta tidak terpadat varises pada ekstremitas bawah. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari : Selama hamil pasien makan sebanyak ± 3 kali sehari, ditambahkan dengan makanan selingan. Nafsu/selera makan : Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati. Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Mual dan muntah : Pada saat hamil, pasien sering mual dikarenakan kandungannnya, pada saat mendapat perawatan rumah sakit pasien tidak mengalami mual dan muntah Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB. Jumlah dan jenis makan : selama masa perawatan, pasien menyisakan makanan, dan pasien 20

mengkonsumsi makanan hanya ½ porsi. Waktu pemberian cairan : Sewaktu-waktu ketika pasien merasa haus, dan dibantu dengan pemberian infuse. Masalah makan dan minum : Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum II. Perawatan diri/personal hygiene Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak bersih Kebersihan kuku : Kuku sedikit panjang dan bersih III. Pola kegiatan/aktivitas Kegiatan Mandiri Sebagian Total Mandi Makan BAB BAK Ganti pakaian Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Selama masa perawatan, pasien tampak tidak melaksanakan kegiatan ibadah. IV. Pola eliminasi 1. BAB Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari di kamar mandi. Karakter feses : Konsistensi semi padat. Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan saat BAB 21

BAB terakhir : 16 juni 2013 Diare : Sedang tidak diare. Penggunaan laksatif : Pasien tidak mengkonsumsi Laksatif. 2. BAK Pola BAK : Saat pengkajian pasien menggunakan kateter Karakter urine : Berwarna kuning, cair, berbau khas. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : Pasien tidak mengalami nyeri dalam berkemih Riwayat penyakit : Pasien tidak menderita penyakit perkemihan Penggunaan diuretic : Pasien tidak menggunakan diuretic Upaya mengatasi masalah : Tidak terdapat masalah dalam BAK. 22

ANALISA DATA No. DATA ETIOLOGI MASALAH 1. DS : Luka akibat pembedahan sc Nyeri NY. L mengatakan nyeri dibagian abdomen. Ketidaknyamanan pada DO: area luka Pasien tampak meringis kesakitan Skala Nyeri : 5 TTV : 110/80 Skala Nyeri : 5 HR : 82 x/i RR : 24 x/i 2. DS : Ny. L mengatakan nyeri post operasi seksio sesarea mengganggu aktivitasnya. Nyeri Luka akibat pembedahan sc Ketidaknyamanan pada area luka Intoleransi Aktivitas DO : Dalam melakukan aktivitas seperti mandi, Ny. L membutuhkan bantuan total dari perawat. Nyeri Pasien takut untuk bergerak Pasien tidak dapat memenuhi aktivasnya secara mandiri Intoleransi aktivitas 23

3. Rumusan Masalah Masalah Keperawatan 1. Nyeri 2. Intoleransi Aktivitas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan ditandai dengan pasien tampak meringis kesakitan, skala nyeri : 5 TTV : 110/80 mmhg HR : 82x/i RR : 24x/i 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan dalam melakukan aktivitas seperti mandi, Ny. L membutuhkan bantuan total dari perawat dan keluarga. 24

Hari/ tanggal PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL No. Perencanaan Keperawatan Dx 1 Tujuan dan Kriteria hasil: Pasien akan: a. Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan. b. Mempertahankan tingkat nyeri pada_ atau kurang (Skala 0-10). c. Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis. d. Melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan. e. Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan nonanalgesik secara tepat. Rencana Tindakan Rasional Mandiri a. Lakukan pengkajian nyeri a. Membantu dalam yang Komperhensif mengidentifikasi derajat meliputi lokasi, ketidaknyamanan dan karakteristik, awitan/ kebutuhan durasi, ferkuensi, intensitas untuk/keefektifan atau keparahan nyeri, dan Analgesik. Jumlah faktor faktor presipitasi. jaringan otot dan system limfatik diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami. Observasi : b. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi pasien ketidaknyamanan. c. Pantau tanda-tanda vital. respon terhadap Mandiri d. Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat. e. Berikan tindakan kenyamanan dasar dan aktivitas trapeutik. 25 b. Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi. c. Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. d. Jika kondisi nyeri keluhan keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung therapy awal pengendalian nyeri ( Misalnya,Tarik nafas dalam). e. Dapat menurunkan ketidaknyamanan terhadap luka operasi.

f. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukannya seperti distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin. g. Bantu pasien dalam menemukan posisi yang nyaman. f. Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya. g. Membantu menurunkan ketidaknyamanan lebih lanjut. Kolaborasi h. Berikan obat sesuai indikasi. i. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang brmakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu. h. Mungkin diperlukan pemberian analgesic untuk mendukung proses pengurangan nyeri. 2 Tujuan dan Kriteria Hasil: Pasien akan: a. Mengidentifikasi aktifitas dan/ atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada intoleransi aktivitas. b. Berpatisifasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai pada denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantau dalamn batas normal; c. Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (ASK) dengan beberapa bantuan (misalnya, eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi); d. Menampilkan pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan (misalnya, membutuhkan bantuan untuk kebersihan setiap minggu). Rencana Tindakan Rasional Mandiri a. Pantau/ dokumentasi pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. b. Bantu dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan (berubah posisi). a. Mengetahui waktu istirahat klien. b. Akan mempermudah klien dalam beraktivitas. 26

c. Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan). Kolaborasi d. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas e. Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan. Pendidikan Kesehatan f. Intruksikan kepada klien/keluarga dalam penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas. c. Untuk memfasilitasi relaksasi. d. Pemberian anti nyeri akan memudahkan aktivitas klien. e. Dengan dilakukannya perawatan dirumah akan mempercepat terjadinya proses penyembuhan. f. Akan mempermudah penyembuhan dengan dilakukan relaksasi terlebih dahulu. 27

Hari/ tanggal Selasa, 18 juni 2013 No. Dx PELAKSANAAN KEPERAWATAN Implementasi Keperawatan 1. 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya; 2. Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada mereka yang tidak mampu mengomunikasikannya secara efektif. 3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya, umpan balik biologis, transcutaneous elektrical nerve stimulation (TENS), hipnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distrasi, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresur, kompres hanga/ dingin, dan masase) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktivitas yang menyakitkan; sebelum nyeri terjadi atau meningkatkan; dan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain. 4. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respons pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, cahaya, dan kegaduhan); Pastikan pemberian analgesia prapenanganan dan/ atau strategi nonfarmakologi sebelum dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri. Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan nyeri di bagian abdomen O : TD : 110/80 mmhg HR : 82x/i RR : 24 x/i Skala nyeri : 3 A : Masalah teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi: Anjurkan klien untuk melatihnya Memberikan posisi senyaman mungkin Kolabori dengan dokter cara pemberian analgesia 28

Rabu, 19 juni 2013 1. Memantau/dokumentasi pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. 2. Mengajarkan pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan. 3. Membatasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi; S : klien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandy tanpa bantuan keluarga. O : klien dapat mengatur waktu istirahat pasien. A : Masalah teratasi sebagian. P : Motivasi pasien untuk melakukan aktivitasnya sesuai kekuatan yang dimiliki anjurkan ke keluarga untuk membantu pasien seperlunya. 29