BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini akan penulis paparkan hasil pengelolaan asuhan keperawatan pada klien post SC di Ruang Fatimah RS Roemani dari tanggal 14 sampai dengan 16 Februari 2008. dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian sampai dengan evaluasi. Berikut penulis paparakan dari masing tahap-tahap tersebut : A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 14 Februari 2008 pukul 10.00 WIB dengan cara tanya jawab langsung dengan pasien dan dari catatan medik klien di ruang Fatimah Rumah Sakit Roemani Semarang, Ny.K umur 26 tahun alamat di Semarang, agama Islam, masuk ke Rumah sakit tanggal 12 Februari 2008 dengan diagnosa medis post operasi sectio caesaria indikasi cephalo pelvic disproportion. Identitas penanggung jawab Tn.J umur 28 tahun alamat di Semarang, agama Islam, hubungan dengan pasien sebagai suami, pekerjawan swasta. Keluhan utama pasien adalah nyeri pada bagian luka post operasi. Riwayat kesehatan sekarang pasien masuk Rumah Sakit Roemani Semarang pada tanggal 12 Februari 2008 dengan keluhan kenceng-kenceng, dengan kehamilan 40 minggu, G1 Po, oleh keluarganya pasien dibawa ke bidan terdekat. Kemudian oleh bidan menganjurkan pasien dirujuk ke Rumah sakit Roemani Semarang karena curiga partus macet, kemudian oleh dokter pasien 39
didiagnosa CPD, kemudian dokter menganjurkan kepada keluarga pasien untuk dioperasi. Pasien dioperasi tanggal 13 Februari 2008. Lahir bayi lakilaki, berat badan bayi 2850 gr, panjang 49 cm, bayi menangis, warna kulit merah. Riwayat kesehatan dahulu, pasien belum pernah mengalami abortus dan baru kali ini pasien menjalani operasi sectio caesaria. Riwayat kesehatan keluarga, dari keluarga pasien tidak ada yang mengalami abortus maupun yang melahirkan dengan sectio caesaria, dari keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti penyakit jantung, diabetes mellitus, hipertensi. Riwayat obstetric, riwayat menstruasi, pasien mengalami menarche umur 14 tahun, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari, perdarahan banyak terjadi pada hari pertama, kedua, ketiga, hari ke 4 sampai ke 5 sedikit, tidak ada perdarahan diluar. Siklus haid tidak ada keluhan pada waktu menstruasi. Riwayat perkawinan, pasien menikah satu kali dengan suami sekarang, sudah 2 tahun, umur waktu menikah 24 tahun, umur suami waktu menikah 26 tahun. Riwayat kehamilan, persalinan, dan daftar yang lalu, pasien belum pernah hamil dan melahirkan, karena ini adalah hamil anak yang pertama. Riwayat KB, pasien belum pernah KB, pasien baru merencanakan KB setelah kelahiran anak pertama, pasien merencanakan ikut KB Suntik 3 bulan. Dari pengkajian pola kesehatan fungsional menurut Gordon diperoleh data sebagai berikut: Pada pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan. Pasien mengatakan dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasakan sakit. Pasien mengatakan operasi kali ini adalah cobaan dari Tuhan YME. Bila sakit, pasien langsung berobat ke 40
dokter atau puskesmas dan bila perlu pasien datang ke rumah sakit untuk pengobatan lebih lanjut. Pola Nutrisi dan Metabolik. Pasien mengatakan pada kehamilan bulan ke satu nafsu makan berkurang karena mual dan muntah. Selama hamil klien makan lebih banyak dari biasanya dan tidak ada keluhan serta tidak ada pantangan dalam makanan. Dalam sehari pasien makan 3 sampai 4 kali sehari, dengan komposisi nasi, sayur, lauk, kadang ditambah buah. Pasien biasa minum 7 sampai 8 gelas sehari (air putih, teh, dan susu untuk ibu hamil). Setelah melahirkan dan dirawat di Rumah sakit porsi makan pasien kembali normal yaitu makan 3 kali sehari, habis sesuai dengan porsi yang disediakan, pasien minum 4 sampai 5 gelas sehari (air putih, dan teh). Pola Eliminasi. Sebelum dirawat pasien BAB dengan normal yaitu satu kali sehari tanpa ada keluhan, pasien BAK 6-7 kali sehari tanpa ada keluhan. Selama dirawat pasien belum pernah BAB dan BAK 3 sampai 4 kali sehari. Pola Aktifitas Latihan. Selama kehamilan pasien dapat beraktifitas seperti biasanya sebagai ibu rumah tangga. Kebutuhan makan, minum, BAK dan BAB dapat dilakukan sendiri. Selama dirawat pasien terlihat lemas dan kesakitan. Aktifitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. Pola Reproduksi dan Seksual.Selama hamil pasien melakukan hubungan seksual dua kali dalam satu minggu dan melakukannya dengan hati-hati karena pasien takut terjadi sesuatu dengan janin yang dikandungnya. Pola Istirahat dan Tidur. Sebelum dirawat pasien tidur 8 sampai 9 jam sehari. Pasien biasa tidur siang, selama dirawat dan setelah melahirkan pasien 41
tidur tidak bisa nyenyak karena harus menjaga dan menyusui bayinya sewaktu-waktu. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif. Pasien tidak mengalami gangguan pada kelima fungsi indranya. Pasien mampu memahami dan menjawab pertanyaan dengan baik, dalam berkomunikasi pasien menggunakan bahasa Indonesia. Memori pasien dalam keadaan baik dan normal. Pola Peran dan Hubungan. Pasien menjalankan peran sebagai ibu rumah tangga dan dalam masyarakat pasien tidak mengalami hambatan dalam menjalani hubungan (bersosialisasi). Konsep Diri : Citra tubuh ; Pasien mengatakan semua anggota tubuhnya adalah yang terbaik untuk dirinya, karena semua yang ada pada dirinya adalah pemberian dari Tuhan YME. Identitas diri; Pasien adalah seorang perempuan, anak kedua dari tiga bersaudara. Di rumah pasien tinggal dengan suaminya, pasien seorang ibu rumah tangga dan pasien juga bekerja. Peran; Pasien adalah ibu rumah tangga, pasien juga bekerja sebagai guru privat. Pasien menjadi anggota masyarakat di desanya, menjalankan peran sebagai anggota masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat seperti pengajian dan arisan. Ideal diri; Pasien sebagai ibu rumah tangga dan sekaligus bekerja. Pasien mempunyai penghasilan. Kebutuhan keluarganya dipenuhi oleh keduanya dan pasien merasa cukup dengan penghasilan mereka berdua. Harga diri; Pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran anaknya serta menjadi seorang ibu dari anak-anaknya. 42
Pola Koping dan Toleransi Stress. Jika ada masalah pasien biasanya membicarakan dengan suami dan orang tuanya karena pasien tidak bisa memendam masalahnya sendiri. Pola Nilai dan Keyakinan. Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadahnya, saat ini pasien tidak menjalankan ibadah karena keadaannya sekarang. Pasien hanya berdo a dan bersyukur atas kelahiran anak dan keselamatannya. Pada pemeriksaan fisik kesadaran pasien composmentis, tekanan darah 110 / 80 mmhg; Nadi:84 x / menit; Suhu: 36 4 0 C; Respirasi:20 x / menit. Mata:Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik; Hidung:Tidak ada polip, tidak ada skret; Mulut: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis; Leher:Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid; Dada: Pernafasan normal. Payudara: Bentuk simetris, putting susu menonjol besar, kolostrum sedikit, areola mamae menghitam; Paru:Tidak ada bunyi wheezing; Abdomen: Tinggi fundus 1 jari bawah pusat, ada luka post op yang memanjang tertutup kassa kering, panjang 15 cm, lebar 6 cm; Genetalia: Masih keluar lochea, perineum kotor, tidak terpasang DC. Ekstremitas bawah, tidak terdapat edema. Data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 12 Februari 2008 didapatkan data: hemoglobin 9,8 g/dl, leukosit 7.700 / mm3, trombosit 336.000 / mm3. therapi yang diberikan pada tanggal 14 Februari 2008, yaitu infus RL 20 tetes / menit, Amoxycilin 3 x 500 mg. Demacolin 3 x1 tablet dan Inbion 1 x 1 tablet. Data fokus yang diperoleh sebagai data subyektif yaitu pasien mengatakan nyeri pada abdomen bekas luka operasi 43
sectio caesaria, skala nyeri 7, nyeri timbul jika klien bergerak atau beraktifitas, nyeri dirasakan kurang lebih 3-5 menit badan terasa pegal-pegal, klien mengatakan lemas dan tidak dapat beraktifitas. Data objektif yaitu pasien meringis kesakitan saat pasien bergerak dan pasien takut untuk melakukan aktifitas, pasien lemah dan aktifitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat, klien bedrest, adanya luka post operasi sectio caesaria, luka tertutup kasa kering, leukosit 7.700 / mm3. 44
B. Pathway Kasus Hamil Cephalo Pelvic Disproportion Sectio Caesaria Post Sectio Caesaria Adaptasi Psikologis Adaptasi Fisiologis Taking In Dependent, butuh pelayanan, butuh perlindungan Taking Hold Belajar baru dan mengalami Taking go Mampu menyesuaikan Uterus Berkontraksi Luka post operasi Abdomen Involusi uteri Perdarahan (600-800 cc) Terputusnya Kontinuitas Jaringan Nyeri Resiko Defisit Port de entry I t l i Aktifit 57 57
C. Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang muncul adalah: pertama: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya insisi pembedahan, luka post operasi sectio caesaria. Kedua: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik, efek anestesi dan nyeri. Ketiga: Resiko infeksi berhubungan dengan kerentanan masuknya mikroorganisme terhadap efek pembedahan. D. Rencana keperawatan, Implementasi, Evaluasi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya insisi pembedahan, luka post operasi sectio caesaria Tujuan yang ingin dicapai adalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria hasil skala nyeri 1, ekspresi wajah rileks, pasien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, tanda-tanda vital dalam batas normal tekanan darah: 120 / mmhg, Nadi 60-100 x / menit, Suhu 36,5 0 37 0 C, pernafasan: 16-24 x / menit. Intervensi keperawatan yang dirumuskan yaitu kaji ulang status nyeri, ajarkan teknik distraksi saat nyeri, beri posisi yang nyaman, observasi tanda-tanda vital, berikan analgetik sesuai program. Implementasi selama pengelolaan 3 hari yaitu mengkaji ulang status nyeri, respon nyeri 7, nyeri di daerah abdomen, makin sakit bila untuk bergerak, memberikan posisi yang nyaman pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tidur, mengukur tekanan darah: 110 / 80 mmhg, Nadi 82 x / menit, pernafasan 20 x / menit, Suhu: 36,5 0 C, mengajarkan teknik relaksasi pasien bisa dan mau mencoba saat nyeri timbul lagi. 58
Evaluasi pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2, ekspresi wajah rileks. Masalah teratasi sebagian rencana tindak lanjut, lanjutkan intervensi: kaji karakteristik dan atau skala nyeri, ajarkan pasien untuk mobilisasi dini dan teknik relaksasi. 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik, efek anestesi dan nyeri Tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam adalah kebutuhan aktifitas pasien terpenuhi, dengan kriteria hasil pasien mengalami peningkatan kemampuan perawatan diri, berpartisipasi dalam perawatan diri, pasien bisa beradaptasi dengan nyeri sehingga dapat memenuhi kebutuhan sesuai dengan kemampuan. Intervensi yang dirumuskan yaitu kaji respon klien terhadap aktifitas, observasi adanya nyeri dan kaji intoleransi aktifitas, anjurkan klien untuk istirahat, bantu klien dalam pemulihan aktifitas sehari-hari sesuai kebutuhan, tingkatkan aktifitas secara bertahap. Implementasi keperawatan yaitu mengkaji respon pasien terhadap aktifitas, menganjurkan klien untuk istirahat, membantu klien mendemonstrasikan aktifitas sesuai kemampuan, merapikan tempat tidur. Evaluasi pasien mengatakan sudah bisa beraktifitas sendiri, klien terlihat jalan-jalan tanpa cemas dan tegang, aktifitas klien dilakukan sendiri dengan demikian masalah teratasi rencana tindak lanjut, pertahankan intervensi: optimalkan kemandirian pasien. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerentanan masuknya mikroorganisme terhadap efek pembedahan 59
Tujuan yang ingin dicapai adalah masalah resiko tinggi infeksi teratasi setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor dan fungsiolaesa), tekanan darah 120 / 80 mmhg, nadi 60 x / menit, suhu 36,5 0 C- 37 0 C, pernafasan 16-24 x / menit, luka kering tidak ada pus. Intervensi yang dirumuskan yaitu kaji luka pada abdomen dan balutan, monitor tanda-tanda vital, observasi balutan terhadap rembesan darah atau pus, lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic, kolaborasi pemberian antibiotik. Implementasi keperawatan yaitu injeksi amoxycilin 500 mg intra vena, mengukur tekanan darah 120 mmhg, Nadi 84 x /menit, suhu 36,2 0 C, pernafasan 20 x / menit. Mengobservasi luka respon tidak ada tanda-tanda infeksi, mengganti balutan pada luka post operasi luka bersih, balutan diganti, tidak ada rembesan darah atau pus, melakukan vulva hygiene vulva sudah bersih Evaluasi pasien mengatakan balutan lebih nyaman tidak ada tanda infeksi, tidak ada pus, luka kering, vulva bersih, dengan demikian masalah teratasi sebagian, rencana tindak lanjut pertahankan intervensi: lakukan perawatan luka dengan teknik steril dan aseptik. 60