BAB II PENGELOLAAN KASUS Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman Pengkajian Keperawatan

Transkripsi

1 5 BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006). Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000). Sedangkan kenyamanan/ rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman /suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari, kelegaan/ kebutuhan telah terpenuhi, dan transenden/ keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri (Potter & Perry, 2005). Jadi kebutuhan keamanan dan kenyamanan sangat dibutuhkan untuk membantu melindungi klien dari bahaya (Potter & Perry, 2005) Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman Pengkajian Keperawatan Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu (Muttaqin. Arif, 2010) Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005). 5

2 Adapun pengkajian kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman meliputi : a. Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, tingkat keracunan, keletihan, usia, kematangan, dan defisit motorik/ sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan). b. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan resiko jatuh (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga yang berlubang, jendela dan kolam renang). c. Periksa klien apakah mengalami/ terkena konstriksi karena bekuan darah, tersayat, luka bakar atau memar (Judith M, 2007) Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma dileher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.. b. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi dan ukuran. c. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. 6

3 d. Auskultasi Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas dan bising usus. e. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari: keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum dan ektremitas. f. Neurosensori Gejala yang terjadi pada neurosensori adalah gangguan penglihatan kabur/tidak jelas, sinar terang menyebabkan silau dengan kehilangan bertahap penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan kerja dengan dekat atau merasa diruang gelap. Penglihatan berawan/kabur, tampak lingkaran cahaya/pelangi disekitar sinar, perubahan kacamata, pengobatan tidak memperbaiki penglihatan, fotophobia (glukoma akut). Gejala tersebut ditandai dengan mata tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil (katarak), pupil menyempit dan merah atau mata keras dan kornea berawan (glukoma berat dan peningkatan air mata) Analisa Data Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontiniu direvisi sejalan dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien. Hal ini juga mencakup hasil laboratorium dan diagnostik. Selama langkah ini, perawat menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis dan menginterpretasi dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Benner, 1994; Carneasli et al, 1984; Carlson et al, 1991; Bandman & Bandman, 1995). Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan 7

4 pola kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien (Potter & Perry, 2005). Tabel 1. Analisa Data Konsep Dasar Asuhan Keperawatan No Analisa data 1. a. Data Subjektif : adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka (Potter & Perry, 2005). Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu. b. Data Objektif : adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data (Potter & Perry, 2005). Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran Masalah Keperawatan Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan perawatan masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik (Potter & Perry, 2005). Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Adapun masalah yang sering muncul pada gangguan rasa aman dan nyaman ialah : 1. Gangguan persepsi sensorik (visual). 2. Resiko cedera (jatuh). Resiko cedera fisik berhubungan dengan perubahan penglihatan/ penurunan ketajaman penglihatan, pandangan berkabut dan kabur. 8

5 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya (Potter & Perry, 2005). Diagnosa keperawatan biasanya terdiri dari tiga kompenen yaitu respon manusia (atau masalah), faktor yang berhubungan, serta tanda dan gejala (Lyer & Camp,2004). Diagnosa keperawatan yang dapat muncul dari kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman adalah : a. Resiko jatuh (cedera) Defenisi : beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaftif dan sumber defisit individu. Kemungkinan berhubungan dengan : 1. Penurunan ketajaman penglihatan. 2. Keterbatasan penglihatan. 3. Perubahan/keterbatasan mobilisasi. 4. Penataan lingkungan fisik. 5. Nyeri. Kemungkinan data yang ditemukan : 1. Gangguan dalam pergerakan. 2. Keterbatasan dalam pergerakan. 3. Kerusakan Mobilitas Fisik. 4. Intoleran aktivitas. 5. Kurang Perawatan Diri (total atau sebagian). 6. Perubahan Pemeliharaan Kesehatan. Tujuan yang diharapkan : a. Meningkatkan perasaan nyaman dan aman individu. b. Meningkatkan kemampuan individu untuk dapat melakukan aktifitas fisik yang diperlukan untuk penyembuhan (misal; berjalan, batuk, nafas dalam, ambulasi). c. Mencegah terjadinya cedera. 9

6 Perencanaan Keperawatan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuannya berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Intervensi keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan (Potter & Perry, 2005). Rencana asuhan keperawatan adalah pedoman tertulis untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005). Tabel 2. Rencana Tindakan Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional 1. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman. 1. Mengurangi potensi yang berbahaya dari lingkungan klien. 2. Beri pasien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak sakit sesuai keinginan. 2. Menurunkan tekanan pada mata yang sakit. 3. Sarankan klien untuk tidak menyentuh matanya / menggaruknya. 3. Menurunkan stress pada mata/ menurunkan TIO. 4. Berikan pencahayaan yang paling sesuai dengan klien. 4. Meningkatkan penglihatan klien lokasi katarak akan memengaruhi apakah cahaya gelap atau terang yang lebih baik. 5. Ingatkan pasien menggunakan kacamata yang tujuannya memperbesar kurang lebih 25%, penglihatan ferifer hilang. Dan buta titik mungkin Perubahan ketajaman penglihatan dan kedalaman persepsi dapat menyebabkan bingung penglihatan/ meningkatkan resiko cedera

7 ada. sampai pasien belajar untuk mengkompensasi. 6. Dorong klien menggunanakan alat-alat adaftif seperti tongkat berjalan jika diperlukan. 6. Memberi keamanan yang sesuai sehingga masalah tidak aktual. 7. Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi. 7. Digunakan untuk melindungi dari cedera kecelakaan dan menurunkan gerakan mata. Kolaborasi: 8. Berikan obat sesuai indikasi: Antiemetic, contoh proklorperazin (Compazine), Asetazolamid. Kolaborasi: 8. Mual/muntah dapat meningkatkan TIO. Memerlukan tindakan segera untuk mencegah cedera okuler. Diberikan untuk menurunkan TIO bila terjadi peningkatan. Membatasi kerja enzim pada produksi akueus humor Implementasi Implementasi adalah pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dari klien (Budi Anna, 1994). a. Mencakup intervensi yang sepesifik untuk mengurangi resiko pada setiap kelompok perkembangan usia. b. Intervensi lingkungan untuk memodifikasi lingkungan, sehingga dapat meneliminasi atau meminimalkan bahaya yang ada. 11

8 Evaluasi Evaluasi adalah bagian terakhir dari proses keperawatan (Budi Anna, 1994). Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan perawatan dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien. a. Hasil yang diharapkan meliputi lingkungan fisik yang aman. b. Pengetahuan klien bertambah tentang faktor-faktor yang menunjukan keamanan dan tindakan pencegahan. c. Klien terbebas dari cidera. 12

9 FORMAT KELOLAAN PRIMER Pengkajian Keperawatan Gerontik Asuhan Keperawatan Kasus Pengkajian I. Identitas a. Nama : Ny. A b. Tempat/tanggal lahir : 73 tahun (tidak ingat tanggal lahir) c. Jenis kelamin : Perempuan d. Status perkawinan : Menikah (janda) e. Agama : Islam f. Suku : Jawa g. Pendidikan : SMP h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga i. Alamat : Jln. Garu III, Gg. Jabrik No. 45 Kelurahan Harjosari Kec. Medan Amplas Sumatera Utara Komposisi keluarga lansia Klien memiliki 5 (lima) orang anak, 2 (dua) orang anak laki-laki dan 3 (tiga) orang anak perempuan. Suami klien sudah meninggal 6 (enam) tahun yang lalu. Klien sekarang tinggal dengan anak pertama dan keduanya. 13

10 II. Riwayat Kesehatan Keluarga / genogram Gambar 1. Bagan Genogram Ny. A (73 Tahun) Keterangan : : laki-laki : laki-laki meninggal : laki-laki klien : perempuan : perempuan meninggal : perempuan klien : tinggal serumah : bercerai III. Riwayat Kesehatan saat ini Klien mengatakan penglihatannya semangkin kabur dan tidak jelas seperti berasap. Jika beraktivitas klien sering meraba-raba agar tidak menabrak barang-barang yang ada dirumah. 14

11 IV. Riwayat kesehatan masa lalu Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Biasanya kalau klien sakit hanya berobat ke puskesmas atau hanya membeli obat diwarung. V. Riwayat sehari-hari a. Persepsi lansia terhadap sehat sakit Klien menyatakan dirinya sehat apabila klien dapat melihat secara jelas, tidak kabur dan klien mengatakan sakit itu disaat sekarang dimana matanya yang tidak dapat melihat secara jelas dan rabun. b. Kebiasaan Kebiasaan klien setiap hari hanya dirumah saja sambil menonton televisi dan melakukan kegiatan rumah yaitu memasak, membersihkan rumah. c. Pola nutrisi Dalam kebutuhan nutrisi klien makan 3x sehari (pagi, siang dan malam) dengan nasi, sayur serta lauk yang cukup dan nafsu makan baik. Klien memiliki kebiasaan berdoa sebelum makan. Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan tidak ada pantangan makan. Pada saat makan klien tidak memiliki keluhan-keluhan. Klien selalu menghabiskan porsi makan dan minum air putih sekitar 2-3 liter perhari. d. Pola istirahat / tidur Klien tidur pada malam hari jam WIB dan bangun jam WIB. Klien tidur malam selama 7 jam, dan tidur siang tidak tentu bisa 1-2 jam. e. Pola eliminasi Klien BAK sehari ± 7x dengan BAK pada malam hari sebanyak 3x. Klien tidak memiliki keluhan yang berhubungan dengan BAK, warna urine kuning. 15

12 Klien BAB sehari 1x (biasanya di pagi hari) dengan konsistensi semi padat, warna kuning dan tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAB. f. Kebiasaan olah raga Klien tidak pernah melakukan kegiatan olahraga lagi semenjak penglihatannya tidak jelas. Klien takut terjatuh saat melakukan olahraga karna penglihatannya tidak jelas lagi. g. Kemampuan melakukan aktivitas Klien setiap harinya melakukan aktivitas sebagaimana biasanya, seperti membersihkan rumah, memasak, mencuci semuanya masih dilakukan klien. h. Rekreasi Klien mengatakan jarang berpergian atau rekreasi, klien lebih senang berkumpul dengan keluarga di rumah. VI. Riwayat psikologi Klien selalu merasa sedih dan cemas dengan keadaan dirinya. Klien belum aepenuhnya menerima keadaan sakitnya. Karena penyakit yang dialaminya sangat mengganggu aktivitas klien sehari-hari. VII. Riwayat sosial Klien mengikuti perwiritan yang ada didaerah sekitar rumahnya. Klien juga masih sering ikut berkumpul kerumah tetangganya meski hanya sekedar bercerita. VIII. Riwayat spiritual & kultural Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah sholat 5(lima) waktu dirumah atau dimasjid. Klien aktif mengikuti kegiatan agama yang 16

13 diselenggarakan oleh masjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat. IX. Kondisi lingkungan tempat tinggal a. Pencahayaan ruangan redup / gelap karna kurangnya ventilasi dirumah. b. Lantai yang tak rata,banyak terdapat gelombang pada lantai dan lubang. X. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Wajah klien tampak segar, penampilan rapi, kulit putih bersih, berbicara lancar dan jelas, kuku tangan dan kuku kaki bersih, penglihatan kabur dan tidak jelas. b. Tanda-tanda vital TD : 130/80 mmhg Nadi : 96 x/i RR : 22 x/i T : 37 0 C c. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut a. Kepala o Bentuk o Kulit kepala : simetris : kulit kepala tampak bersih b. Rambut o Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rata dan rambut tampak sudah beruban. o Bau : rambut terasa bau keringat 2. Mata o Bentuk : simetris 17

14 o Ketajaman penglihatan : kurang baik, penglihatan kabur dan tidak jelas o Konjungtiva : anemia (-) o Skela : tidak ikterus o Pupil : isokor (kanan dan kiri) o Pemakai alat bantu : tidak memakai alat bantu penglihatan 3. Hidung o Bentuk : simetris o Fungsi penciuman : baik, dapat membedakan bau o Perdarahan : tidak ada perdarahan 4. Telinga o Bentuk : simetris antara kanan dan kiri o Lubang telinga : terdapat serumen (dalam batas normal) o Ketajaman pendengaran : kurang baik karena proses penuaan 5. Mulut dan faring o Keadaan bibir : lembab o Keadaan gigi dan gusi : tidak ada perdarahan gigi dan gusi, gigi tampak bersih dan tidak lengkap o Keadaan lidah : tidak ada tanda perdarahan 6. Leher o Tyroid : tidak tampak perbesaran pada kelenjar 18

15 o Suara o Nadi : jelas : teraba d. Pemeriksaan integumen o Kebersihan klien : klien tampak bersih dan rapi o Warna : kulit kuning langsat o Turgor : turgor kulit cepat kembali o Kelembaban : kulit lembab sedikit keriput e. Pemeriksaan payudara dan ketiak Tidak dilakukan pemeriksaan. f. Sistem pernafasan o Frekuensi o Irama nafas o Tanda kesulitan bernafas o Palpasi getaran suara o Perkusi o Auskultasi : 22 x/i : teratur : tidak ada : terdengar dan teratur : resonan : suara nafas teratur g. Sistem kardiovaskuler o Tekanan darah : 130/80 mmhg o Nadi : 96 x/i o Inspeksi : kulit normal (tidak pucat) o Palpasi : - o Perkusi : dulness o Auskultasi : - 19

16 h. Sistem gastrointestinal o Inspeksi : bentuk abdomen normal, simetris, tidak terdapat tanda-tanda asietas dan distensi o Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan / massa (-), asietas (-), pembesaran hepar (-) o Perkusi : terdengar suara tymphani o Auskultasi : peristaltik usus 8-15 x/i i. Sistem genitourinary Klien sudah menoupause, klien mempunyai 5 orang anak, sumbatan pada saluran perkemihan (-), warna dan bau (normal). j. Sistem muskuloskeletal Klien masih dapat menggerakkan kedua tangan dan kakinya walau kaki klien sering kram/ kesemutan. o Kesimetrian otot o Pemeriksaan edema o Kekuatan otot o Kelainan ektremitas : simetris kanan dan kiri : tidak ada edema : kekuatan otot berkurang : tidak ada k. Sistem neurologi 1. Tingkat kesadaran a. GCS : 15 ( E : 4, V : 5, M : 6 ) 2. Status mental o Kondisi emosi/perasaan : Stabil o Orientasi : orientasi waktu, tempat dan orang baik 20

17 o Proses berpikir : ingatan klien masih kuat, klien masih ingat akan kejadian masalalunya. o Motivasi : klien iingin cepat sembuh dan dapat melihat secara jelas lagi o Persepsi : klien tidak yakin akan kesembuhan penyakitnya secara total o Bahasa : klien menggunaankan bahasa indonesia dan bahasa jawa. 3. Nervus Cranialis a. Nervus Olfaktorius/ N1 Klien dapat membedakan bau-bauan. b. Nervus Optikus/ N II Lapangan pandang klien mengalami gangguan Visus mata terganggu pada jarak jauh. c. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochealis/ N IV, Abdusen/ N VI Terdapat glaukoma/katarak, edema kelopak mata (-), heperemi konjungtiva (-), reaksi pupil terhadap cahaya (lambat), ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda perdarahan, gerakan bola mata normal. d. Nervus Trigeminus/ N V Klien dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada bagian maxila dan mandibulla kanan dan kiri. Klien dapat merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getaran yang diberikan di kulit pasien. Reflek berkedip dan menutup mata 21

18 normal, kekuatan otot masester dan temporalis kanan dan kiri serta gerakan mandibulla simetris. e. Nervus Fasialis/ N VII Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, manis dan asin baik. Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik. f. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII Klien dapat berdiri tegak. g. Nervus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X Gerakan palatum dan vulva normal, palatum normal, palatum lunak dan sedikit terangkat, letak uvula ditengah. Gerakan menelan klien baik dan vokal suara jelas. h. Nervus Assesorius/ N XI Gerakan bahu kanan dan kiri simetris, rentang gerak sendi servikal normal, kekuatan daya dorong disisi bahu klien baik, kekuatan otot sternokledomastoideus klien baik. i. Nervus Hipoglosus/ N XII Gerakan lidah klien normal dan baik. Kekuattan otot lidah baik. 4. Fungsi motorik a. Cara berjalan Klien sulit berjalan karena pandangan rabun. b. Romberg test Klien dapat berdiri tegak. c. Tes jari-jari Klien mampu melakukan tes jari-jari. 22

19 d. Pronasi-supinasi test Klien mampu melakukan gerakan pronasi dan supinasi di atas tempat tidur dengan baik. e. Heel to shin test Heel to shin test klien normal dan baik. 5. Fungsi sensorik a. Identifikasi sentuhan ringan Klien dapat mengetahui area kulit tubuh yang disentuh oleh perawat. b. Test tajam tumpul Klien dapat mengidentifikasi barang yang tajam dan tumpul yang disentuhkan ke kulitnya. c. Test panas dingin Klien dapat mengidentifkasi rasa panas dan dingin yang disentuh ke kulitnya. d. Test getaran Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya. e. Streognosis test Kurang baik. f. Graphestesia test Kurang baik. g. Membedakan dua titik Klien mampu membedakan dua titik bagian yang disentuh ke kulitnya. h. Topognosis test Kurang baik. 23

20 6. Reflek a. Reflek bisep Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. b. Reflek trisep Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. c. Reflek brachioradialis Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. d. Reflek patelar Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. e. Reflek tendon achiles Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. f. Reflek plantar Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. XI. Pemeriksaan penunjang Tidak pernah dilakukan pemeriksaan. XII. Riwayat terapi Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan untuk memperbaiki penglihatannya. 24

21 Analisa data Tabel 3. Analisa Data Asuhan Keperawatan No Data Etiologi Masalah Keperawatan 1 Data subkektif Klien mengatakan silau Klien mengatakan penglihatannya seperti terhalang asap yang makin lama semangkin menebal Klien mengatakan kesulitan mengenali sesuatu Data objektif Pupil dilatasi Pengembunan pada pupil Lensa bewarna putih Katarak Primer, Komplikata Kekeruhan Lensa Blocking sinar yang masuk ke kornea Pandangan Kabur Gangguan sensori perceptual (visual) Gangguan persepsi sensorik : penglihatan Retina tampak tidak Konsentrasi buruk 25

22 2 Data subjektif Klien mengatakan tidak memahami penyebab resiko cedera klien mengatakan matanya terasa kabur dan tidak jelas seperti berasap sejak beberapa tahun yang lalu. Pandangan ganda Data objektif Ditemukannya glaukoma/ katarak Klien berjalan agak membungkuk dan ragu-ragu Klien dapat melihat dalam jarak pandang (- ) 5 m. Lensa berwarna putih Katarak Primer, Komplikata Kekeruhan Lensa Blocking sinar yang masuk ke kornea Pandangan kabur Gangguan sensori perceptual (visual) Penurunan ketajaman penglihatan Resiko tinggi cedera (jatuh) Resiko cedera (jatuh) 26

23 Rumusan Masalah / Diagnosa Keperawatan I. Gangguan sensorik perseptual (visual) b/d katarak d/d lensa tampak keruh, lensa berwarna putih susu, klien mengatakan pandangan kabur sulit mengenali sesuatu, hasil pengkajian visus terdapat penurunan yang signifikan, konsentrasi buruk. II. Resiko cedera (jatuh) b/d penurunan ketajaman penglihatan d/d pandangan berkabut dan kabur, klien tidak memakai alat bantu penglihatan (kacamata) dalam melakukan aktivitas, klien tampak berjalan dengan perlahan, meraba saat berjalan, kondisi penerangan dirumah klien cukup baik, kondisi lingkungan tampak kurang baik (pencahayaan kurang/redup, lantai yang tidak rata, bergelombang dan berlubang). 27

24 Perencanaan Tabel 4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari / tanggal No. Dx a. Tujuan: Respon klien terhadap rangsang meningkat sehingga disorientasi klien dapat dikurangi b. Kriteria Hasil : 1. klien mampu mendemonstrasikan perbaikan terhadap rangsang visual dan mengkomunikasian keterbatasan visual. 2. klien mampu mengidentifikasi faaktor-faktor yang mempengaruhi fungsi penglihatannya. 3. klien mampu mengidentifikasi faktor-faktor atau sumber alternatif stimuli. Rabu, 19/6/ Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji dan dokumentasikan ketajaman penglihatan (visus) dasar. 1. Menentukan seberapa bagus visus klien. 2. Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat. 2. Kehilangan pengihatan terjadi lambat dan progresif, tetapi biasanya hanya satu mata yang diperbaiki per prosedur. 3. Dapatkan deskripsi fungsi tentang apa yang bisa dan tidak bisa dilihat oleh klien. 3. Memberikan data dasar tentang pandangan akurat klien dan bagaimana hal tersebut memengaruhi perawatan. 28

25 4. Adaptasikan lingkungan dengan kebutuhan visual klien dengan cara orientasikan klien pada lingkungan. 4. Memfasilitasi kebebasan bergerak dengan aman. 5. Letakkan barang yang dibutuhkan dalam jangkauan dan pandangan klien. 5. Memungkinkan pasien melihat objek lebih mudah. 6. Cegah glare (sinar yang menyilaukan). 6. Mencegah distres. Katarak akan memecah sinar lampu yang akan menyebabkan distres. 7. Perhatikan tentang penglihatan kabur dan iritasi mata, dimana dapat terjadi bila menggunakan tetes mata. 7. Gangguan penglihatan iritasi dapat berakhir 1-2 jam setelah tetesan mata tetapi secara bertahap menurun dengan penggunaan. Hari / tanggal No. Dx a. Tujuan: Masalah resiko tidak menjadi aktual. b. Kriteria Hasil : 1. Klien tidak mengalami cedera. 2. Klien mampu mengidentifikasi dan menghilangkan bahaya lingkungan. 3. Klien melaporkan tidak jatuh. 4. Klien mampu mengidentifikasi alasan yang meningkatkan jatuh. 29

26 Rabu, 19/6/ Rencana Tindakan Rasional 9. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman. 9. Mengurangi potensi yang berbahaya dari lingkungan klien. 10. Beri pasien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak sakit sesuai keinginan. 11. Sarankan klien untuk tidak menyentuh matanya / menggaruknya. 12. Berikan pencahayaan yang paling sesuai dengan klien. 10. Menurunkan tekanan pada mata yang sakit. 11. Menurunkan stress pada mata/ menurunkan TIO. 12. Meningkatkan penglihatan klien lokasi katarak akan memengaruhi apakah cahaya gelap atau terang yang lebih baik. 13. Ingatkan pasien menggunakan kacamata yang tujuannya memperbesar kurang lebih 25%, penglihatan ferifer hilang. Dan buta titik mungkin ada. 13. Perubahan ketajaman penglihatan dan kedalaman persepsi dapat menyebabkan bingung penglihatan/ meningkatkan resiko cedera sampai pasien belajar untuk mengkompensasi. 30

27 14. Dorong klien menggunanakan alat-alat adaftif seperti tongkat berjalan jika diperlukan. 14. Memberi keamanan yang sesuai sehingga masalah tidak aktual. 15. Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi. 15. Digunakan untuk melindungi dari cedera kecelakaan dan menurunkan gerakan mata. Kolaborasi: 16. Berikan obat sesuai indikasi: Antiemetic, contoh proklorperazin (Compazine), Asetazolamid. Kolaborasi: 16. Mual/muntah dapat meningkatkan TIO. Memerlukan tindakan segera untuk mencegah cedera okuler. Diberikan untuk menurunkan TIO bila terjadi peningkatan. Membatasi kerja enzim pada produksi akueus humor. 31

28 Implementasi dan Evaluasi Tabel 5. Pelaksanaan Keperawatan Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu, 19/6/ Mengkaji dan mendokumentasikan ketajaman penglihatan (visus) dasar. 2. Menentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat. 3. Mendapatkan deskripsi fungsi tentang apa yang bisa dan tidak bisa dilihat oleh klien. 4. Mengadaptasikan lingkungan dengan kebutuhan visual klien dengan cara mengorientasikan klien pada lingkungan. 5. Meletakkkan alatalat yang dibutuhkan dalam jangkauan dan pandangan klien. 6. Mencegah glare (sinar yang menyilaukan). 7. Memperhatikan tentang penglihatan kabur dan iritasi mata dengan obat tetes mata. S : Pasien mengatakan kedua mata tidak mampu melihat dengan jelas. O :Pasien tampak kesulitan melihat pada tes tajam penglihatan A :Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi a. Pantau status tajam penglihatan pasien. b. Mengurangi pencahayaan yang menyilaukan. c. Mengorientas ikan pasien terhadap lingkungan. 32

29 Rabu, 19/6/ Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman. 2. Memberi pasien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak sakit sesuai keinginan. 3. Menyarankan klien untuk tidak menyentuh matanya / menggaruk matanya. 4. Memberikan pencahayaan yang paling sesuai dengan klien. 5. Mengingatkan pasien menggunakan kacamata yang tujuannya memperbesar kurang lebih 25%, penglihatan ferifer hilang. Dan buta titik mungkin ada. 6. Mendorong klien menggunakan alatalat adaptif seprti tongkat berjalan jika diperlukan. 7. Mempertahankan perlindungan mata sesuai indikasi. S :a. klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab cedera (jatuh) b. klien mampu mengidentifikasi bahaya dari lingkungan O : Klien memahami penjelasan tentang penyebab cedera A : Teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan a. Ajari Klien dalam setiap melakukan kegiatan untuk selalu berhati-hati. b. Menyaranka n klien untuk tidak menyentuh matanya/ menggaruk c. Beri pencahayaan yang adekuat d. Dorong klien menggunaka n alat-alat adaftif (tongkat). 33

30 Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Jumat, 21/6/ Mengkaji dan mendokumentasikan ketajaman penglihatan (visus) dasar. 2. Menentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat. 3. Mendapatkan deskripsi fungsi tentang apa yang bisa dan tidak bisa dilihat oleh klien. 4. Mengadaptasikan lingkungan dengan kebutuhan visual klien dengan cara mengorientasikan klien pada lingkungan. 5. Meletakkkan alatalat yang dibutuhkan dalam jangkauan dan pandangan klien. 6. Mencegah glare (sinar yang menyilaukan). 7. Memperhatikan tentang penglihatan kabur dan iritasi mata dengan obat tetes mata. S :a. klien mampu mengenali faktor-faktor atau sumber stimulis. b. klien sudah mengenali lingkungan dan orang yang disekitar O : Jarak pandang klien ( )5 m A : Masalah teratasi P : intervensi tidak dilanjutkan Jumat, 21/6/ Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman. 34 S : -a. Klien mengatakan tidak mengalami cedera

31 2. Memberi pasien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak sakit sesuai keinginan. 3. Menyarankan klien untuk tidak menyentuh matanya / menggaruk matanya. 4. Memberikan pencahayaan yang paling sesuai dengan klien. (jatuh) b. klien mampu mengenali dan menghilangkan bahaya lingkungan O : Tidak terdapat luka Cedera (jatuh) A : Masalah teratasi P : Intervensi tidak dilanjutkan 5. Mengingatkan pasien menggunakan kacamata yang tujuannya memperbesar kurang lebih 25%, penglihatan ferifer hilang. Dan buta titik mungkin ada. 6. Mendorong klien menggunakan alatalat adaptif seprti tongkat berjalan jika diperlukan. 7. Mempertahankan perlindungan mata sesuai indikasi. 35