LAMPIRAN. Nama : dr. Muhammad Teguh Prihardi. Alamat rumah : Jl.Suka Subur no.20/12 Medan : SD Panglima Polem Rantau Prapat

Transkripsi

1 LAMPIRAN Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : dr. Muhammad Teguh Prihardi Tempat / Tgl Lahir : Galang, 01 November 1985 Agama : Islam Alamat rumah : Jl.Suka Subur no.20/12 Medan Nama Ayah : Ir. Toto Subandi Nama Ibu : T. Adma Dewita Status : Belum Menikah Riwayat Pendidikan : SD Panglima Polem Rantau Prapat : SMP Angkasa Lanud Medan : SMA NEGERI 2 Medan : Fakultas Kedokteran USU Medan 2011-sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi intensif FK-USU 73

2 Lampiran 2 JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN 1 Bimbingan Proposal Jun Aug Seminar proposal September Perbaikan Proposal September Komisi Etika FK USU Oktober Pengumpulan Data Oktober Januari Pengolahan & Analisis Data Januari Bimbingan Hasil Penelitian Februari Seminar Akhir Penelitian Maret 2016 AGENDA Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Bimbingan Proposal Seminar Proposal Perbaikan Proposal Komisi Etika FK-USU Pengambilan Data Pengolahan 74

3 Data Bimbingan Hasil 74

4 Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth. Saya, dr. Muhammad Teguh Prihardi, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul : Hubungan nilai Mean Platelet Volume dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan nilai MPV dan APACHE II sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis di RSU Haji Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil sensitifitas yang tinggi maka nilai MPV dapat dijadikan sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat. Adapun manfaat penelitian ini adalah untuk mendapatkan alternatif lain sederhana, mudah dan murah sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat. Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik dengan cara mengamati nilai MPV dengan skor APACHE II pada sepsis berat di RSU Haji Adam Malik Medan. Prosedur penelitian ini adalah dengan cara mengambil sampel darah pada daerah pergelangan tangan atau sela lipatan tangan atau lipatan paha. Efek samping yang dapat ditimbulkan adalah bengkak di daerah bekas suntikan pengambilan darah. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien dapat menghubungi dr. Muhammad Teguh Prihardi ( ). Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr.muhammad Teguh Prihardi. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.dan subjek penelitian dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu dalam penelitian tanpa mengurangi haknya sebagai pasien. Medan, 2015 Peneliti dr. Muhammad Teguh Prihardi 76

5 Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT ) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : Pendidikan : No. KTP : Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul: Hubungan nilai Mean Platelet Volume dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya tanpa mengurangi haknya sebagai pasien, dengan ini menyatakan ikut serta / mengikutsertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya bernama..dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas. Medan, 2015 Mengetahui Penanggung Jawab Penelitian Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik ( dr.m. Teguh Prihardi) (Nama Jelas: ) Saksi Orang Tua/Wali Peserta Uji linik (Nama Jelas:...) (Nama Jelas.) 77

6 Lampiran 5 78

7 Lampira6 Lampiran 6 LEMBAR OBSERVASI PASIEN NO: / /20 Identitas : Nama : No.RM Umur : tahun (ulang tahun terakhir) Jenis kelamin : pria wanita Alamat : No.Telp : Masuk RSHAM : / / 20 Jam : Diagnosis : Kriteria Sepsis Berat : Sepsis + minimal 1 tanda dari hipoperfusi atau disfungsi organ Areas of mottled skin Capillary refilling time 3detik Urin output < 0.5mL/kg dalam 1 jam atau renal replacementtherapy Laktat > 2mmol/L Perubahan kesadaran tiba-tiba atau electroencephalogram tidak normal Jumlah trombosit < /mL atau disseminated intravascular coagulation Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome Cardiac disfunction ( echocardiography ) Cara masuk ICU : pembedahan terencana pembedahan darurat medis Menggunakan ventilator : ya tidak Gagal ginjal akut : ya tidak Insufisiensi organ kronis* : ya tidak 79

8 80 *INSUFISIENSI ORGAN KRONIS Jika salah satu kategori di bawah dijawab ya beri tambahan nilai +5 untuk pasien non operasi atau operasi emergensi Hati - sirosis dengan PHT atau ensefalopali Kardivaskular - Angina klas IV atau saat istirahat atau aktivitas minimal Paru-paru - hipoksemia atau hiperkapnia kronik atau polisitemia dengan PHT > 40 mmhg Ginjal - Hemodialisis atau peritoneal dialisis kronik Imun - pasien dengan gangguan imun Pemeriksaan fisik dalam 24 jam pertama: Pindah ke: GCS : E M V Tanggal : // 20 Suhu tubuh :, C Kondisi pindah : Sistolik : - mmhg hidup Diastolik : mmhg meninggal Tek.darah arteri : - mmhg lainnya : rata-rata(map) ((2 diastol + sistol) /3) Laju nadi : /menit Kondisi akhir di ruangan : Laju nafas : / menit hidup meninggal,tanggal Pemeriksaan laboratorium dalam 24 jam pertama: FiO2 :, saat ambil AGD ph :, po2 : mmhg

9 81 pco2 : mmhg Nilai Defisit basa: - Jam ke-0 mmol/l Natrium :mmol/l Kalium :, mmol/l Kreatinin :, mg/dl Hematokrit : Lekosit :. / mm3 Mean Platelet :, fl Volume Terapi dalam 24 jam :

10 Lampiran 7 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian Fotocopy lembar observasi pasien =Rp ,- Pemeriksaan darah lengkap 76 x Rp ,- =Rp ,- Pemeriksaan APACHE II 76 x Rp ,- =Rp ,- 2. Seminar usulan penelitian Pengadaan bahan seminar 20 x Rp ,- =Rp ,- 3. Seminar hasil penelitian Pengadaan bahan seminar hasil 20 x Rp ,- =Rp ,- 4. Tesis Cetak tesis 80 x Rp ,- =Rp ,- 5. Subtotal =Rp ,- 6. Biaya tidak terduga ( 10% subtotal ) =Rp ,- Perkiraan biaya penelitian =Rp ,- 82

11 Lampiran 8 Persetujuan Komite Etik 83

12 84

13 NO TGL Nama Seks Pekerjaan Pendidikan Suku Agama MR Diagnosa GCS Kriteria Sepsis Berat Departemen Umur (Thn) Penggunaan Ventilator Gagal Ginjal Akut Insufisiensi Organ Kronis Suhu Tubuh ( C ) Natrium (meq/l) Kalium (meq/l) Hematokrit (%) Leukosit (/mm³) LAB MPV Kreatinin (mg/dl) (fl) fio2 (%) ph po2 (mmhg) TDD Nadi RR TDS (mmhg) (x/i) (x/i) (mmhg) pco2 (mmhg) MAP (mmhg) APACHE II SCORE Capillary refilling time 3 detik Urin Severe Sepsis ec Pneumonia + HHD Oct Aslamiah Nasution 2 49 IRT S1 Mandailing Islam output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Perubahan kesadaran Interna Ya Ya Ya , HONK tiba-tiba Capillary refilling time 3 detik Urin Severe Sepsis + Obs Jaundice ec CBD 2 18-Oct Irwan 1 45 Wiraswasta Diploma Jawa Islam T output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Perubahan kesadaran Interna Ya Ya Ya Stone + AKI tiba-tiba Severe Sepsis + SCC o/t Buli + Post Wide Capillary refilling time 3 detik 3 20-Oct Keminem 2 65 IRT SMP Batak Kristen Bedah Urologi Tidak Ya Ya , Eksisi a/i SCC o/t Abdomen Perubahan kesadaran tiba-tiba Severe Sepsis + Post Ekplorasi Laparotomi Areas of mottled skin 4 22-Oct Iwan Sahrir 1 48 Wiraswasta S1 Jawa Islam d/t Diffuse Peritonitis d/t Penentrating Stab 5 Bedah Digestif Ya Ya Ya , Urin Output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Wound 5 28-Oct Wahidi 1 51 Petani SMP Jawa Islam Severe Sepsis + CKD stage V + PSMBA 9 Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Interna Tidak Ya Ya , Severe Sepsis + Ca Colon + Post 6 31-Oct Muliana Br Ginting 2 46 IRT Diploma Batak Kristen Capillary refilling time 3 detik Bedah Digestif Tidak Tidak Tidak Hemicolectomy Severe Sepsis + Diffuse Peritonitis d/t Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam 7 1-Nov Rahayu 2 36 Karyawan S1 Jawa Islam Bedah Digestif Tidak Ya Tidak , Appendics Perforasi Laktat > 2 mmol/l Severe Sepsis ec Pneumonia + CHF fc II ec Capillary refilling time 3 detik 8 2-Nov Erika Samosir 2 76 IRT SD Batak Kristen Kardiologi Tidak Tidak Ya , CAD + HHD + Hemiparese (S) Perubahan kesadaran tiba-tiba Severe Sepsis + Hemiparese Dextra ec 9 6-Nov Agustinus 1 19 Pelajar SMA Jawa Islam Acute lung injury-acute respiratory distress syndrome Neurologi Tidak Ya Ya , Meningitis + Pneumonia Severe Sepsis ec Pneumonia + CKD stage 10 6-Nov Agustia Tarigan 2 19 Mahasiswa S1 Batak Islam Acute lung injury-acute respiratory distress syndrome Interna Tidak Ya Ya , V Severe Sepsis + Post SC a/i Eklampsia + Marisda Herawati 11 7-Nov 2 38 IRT Diploma Mandailing Islam HELLP Syndrome + Atelektasis Paru + 7 Perubahan kesadaran tiba-tiba Obgyn Ya Ya Ya , Matondang Pneumonia Severe Sepsis + Diffuse Peritonitis d/t Capillary refilling time 3 detik Laktat > 2 mmol/l 12 9-Nov Jonior Tarigan 1 42 PNS S1 Batak Islam T Bedah Digestif Ya Tidak Tidak Perforasi Gaster Nov Bantahan Panjaitan 1 70 Buruh SMA Batak Kristen Severe Sepsis + COPD + CKD stage V 10 Capillary refilling time 3 detik Interna Tidak Tidak Ya , Nov Ujang 1 41 Wiraswasta SMA Jawa Islam Severe Sepsis + CKD stage V + PSMBA 12 Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Interna Tidak Ya Ya , Severe Sepsis + CKD stage V + HN ringan Nov Husein 1 41 Wiraswasta Diploma Aceh Islam Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1jam Interna Tidak Ya Ya , (L) Severe Sepsis ec Urosepsis + HN Berat Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Perubahan Nov Rayono 1 65 Petani SMP Jawa Islam Bedah Urologi Tidak Ya Ya , Bilateral + Batu Buli kesadaran tiba-tiba Severe Sepsis + Tumor Ovarium + Post Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Perubahan Nov Nur Syamsiah 2 55 IRT SMA Aceh Islam Bedah Urologi Ya Ya Ya Laparotomy d/t Ruptur Buli kesadaran tiba-tiba Severe Sepsis + Post Eksplorasi Nov Hamzah 1 65 Petani SMP Jawa Islam Laparotomy d/t Mechanical Bowel 2T Areas of mottled skin Bedah Digestif Ya Ya Tidak , Obstruction Severe Sepsis + Burst Abdomen + AKI + Capillary refilling time 3 detik Urin output < 0, Nov Budiono 1 51 Buruh SMA Jawa Islam Bedah Digestif Tidak Ya Tidak , Anastomose Leakeage ml/kg dlm 1 jam Severe Sepsis + Post Ekplorasi Laparotomi Nov Hotlen Nababan 1 49 Wiraswasta S1 Batak Kristen Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Bedah Digestif Tidak Ya Tidak , d/t Diffuse Peritonitis Severe Sepsis + Diffuse Peritonitis d/t Nov Hotnauli 1 55 Karyawan S1 Batak Kristen Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Bedah Digestif Tidak Tidak Ya , Hollow Organ Perforation Nov Risnan Arch BSC 1 65 Supir SMA Nias Kristen Severe Sepsis + Adenocarcinoma 15 Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Bedah Digestif Tidak Tidak Ya , Severe Sepsis + PPOK Eksaserbasi Nov Simson Torong 1 51 IRT SMA Batak Kristen Perubahan kesadaran tiba-tiba Pulmonologi Tidak Tidak Ya , Tumor Paru Kiri Severe Sepsis + Susp Ca Cervix + CKD Nov Asmah 2 46 IRT SMA Jawa Islam Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Interna Tidak Ya Ya 36,k , stage V + Uremic Ensepalopaty Nov Jasaria Silalahi 2 78 Petani SD Batak Kristen Severe Sepsis + HE grade IV + PSMBA 15 Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Interna Tidak Ya Ya , Nov Sopia Panggaribuan 2 53 PNS S1 Batak Kristen Severe Sepsis ec Pneumonia + Pansitopenia 15 Capillary refilling time 3 detik Interna Tidak Tidak Ya , Severe Sepsis ec Urosepsis + AKI std Nov Netti Vera Br Tarigan 2 28 Karyawan Diploma Batak Islam Urin output < 0,5 ml/kgbb dlm 1 jam Bedah Urologi Tidak Ya Ya , Failure Severe Sepsis + TCC Buli + HN Berat Nov Siti Roliyah Siregar 2 48 PNS S1 Mandailing Islam Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Bedah Urologi Tidak Ya Ya , Bilateral Nurhasanah Br Severe Sepsis + Total Mechanical Bowel Nov 2 63 IRT SD Batak Kristen Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Bedah Digestif Tidak Ya Ya , Sembiring Obstruction Severe Sepsis ec Pneumonia + Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Perubahan Nov Rasken Br Sembiring 2 53 Wiraswasta SMP Batak Kristen Bedah Urologi Tidak Ya Ya , Hidronefrosis kesadaran tiba-tiba Nov Heri Eriswan 1 33 Wiraswasta Diploma Jawa Islam Severe Sepsis + Flame Burn 58% 10 Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Bedah Plastik Tidak Tidak Tidak , Mula Hasiholan Nov 1 74 Wiraswasta SMA Batak Kristen Severe Sepsis ec Pneumonia + HT stage III 11 Perubahan kesadaran tiba-tiba Interna Tidak Ya Ya , Panjaitan Severe Sepsis + Diffuse Peritonitis d/t Firman Ojahan Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Laktat > Nov 1 45 Wiraswasta S1 Batak Islam Lekeage anastomose + Post (R) 15 Bedah Digestif Ya Ya Tidak , Hutagalung 2 mmol/l Hemicolectomy d/t Tumor Colon Nov Ratna Juwita 2 66 IRT SMP Batak Kristen Severe Sepsis ec Urosepsis 15 Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Bedah Urologi Tidak Ya Ya refilling time 3 detik Urin output Capillary < 0, Nov Hadir Panjaitan 1 52 Buruh SMA Batak Kristen Severe Sepsis + Ca Colon + TB Paru 15 Bedah Digestif Tidak Ya Ya , ml/kg dlm 1 jam Severe Sepsis + Diffuse Peritonitis d/t Tumor Capillary refilling time 3 detik Nov Tonny Roy Sihombing 1 40 Karyawan Diploma Batak Kristen Bedah Digestif Tidak Tidak Ya , Intra Abdomen + Liver Abses Nov Nasaruddin 1 52 Wiraswasta SMA Jawa Islam Severe Sepsis + Tumor Intra Abdomen 15 Areas of mottled skin Bedah Digestif Tidak Tidak Ya Severe Sepsis + Penurunan Kesadaran Nov Syahrul Arifin Siregar 1 62 Wiraswasta S1 Mandailing Islam Perubahan kesadaran tiba-tiba Interna Tidak Tidak Ya , Pneumonia Nov Tangsi Bangun 1 48 PNS S1 Batak Kristen Severe Sepsis + Pankreatitis Akut 15 Capillary refilling time 3 detik Bedah Digestif Tidak Tidak Ya , Nov Juliani 2 22 Mahasiswa S1 Batak Kristen Severe Sepsis + Flame Burn 88% 10 Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Bedah Plastik Tidak Tidak Ya , Nov Mikyal Ayya Riefka 2 34 Karyawan S1 Nias Kristen Severe Sepsis ec Pneumonia + TB Paru 6 Penurunan kesadaran tiba-tiba Pulmonologi Tidak Tidak Ya , Nov Nelson Marpaung 1 50 Supir SMP Karo Kristen Severe Sepsis + Fornier Gangren post Flap 10 Perubahan kesadaran tiba-tiba Bedah Urologi Ya Tidak Tidak , Urin output < 0,5 ml/kg dlm 1 jam Laktat > 2 Severe Sepsis + Diffuse Peritonitis d/t 43 2-Dec M. Yusuf 1 41 PNS S1 Aceh Islam T mmol/l Acute lung injury-acute Bedah Digestif Ya Tidak Tidak , Gaster Perforasi respiratory distress syndrome Severe Sepsis + Post Eksplorasi Capillary refilling time 3 detik Acute lung 44 3-Dec Sukiran 1 59 Buruh SMP Jawa Islam T Bedah Digestif Ya Ya Tidak , Laparotomy d/t Appendiks Perforasi injury-acute respiratory distress syndrome 45 4-Dec Alpen Nainggolan 1 47 Wiraswasta Diploma Karo Kristen Severe Sepsis + Pneumonia + CKD stage V 8 Acute lung injury-acute respiratory distress syndrome Interna Ya Ya Ya , Severe Sepsis ec Pneumonia + Spontaneus 46 4-Dec Risda Manihuruk 2 41 Karyawan Diploma Batak Kristen T Acute lung injury-acute respiratory distress syndrome Neurologi Ya Tidak Tidak , ICH + IVH + DM Capillary refilling time 3 detik Acute lung injuryacute respiratory distress 47 5-Dec Sunma 2 48 Karyawan Diploma Jawa Islam Severe Sepsis ec Pneumonia + PPOK 15 Pulmonologi Tidak Tidak Tidak syndrome