BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 4 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Tekanan Intra Abdomen Rongga abdomen dapat dianggap sebagai kotak tertutup dengan dinding yang keras (iga, tulang belakang, dan pelvis) serta dinding yang fleksibel (dinding abdomen dan diafragma). Elastisitas dari dinding dan karakter dari isinya menentukan tekanan di dalam abdomen pada saat tertentu. Karena abdomen dan isinya dapat dianggap tidak terlalu menekan dan karakternya berupa cairan, maka sesuai dengan hukum Pascal, IAP yang diukur pada satu tempat dapat diasumsikan mewakili IAP dari keseluruhan abdomen. Oleh karenanya, IAP didefinisikan sebagai tekanan yang tetap, yang berada di dalam cavum abdomen. IAP akan meningkat saat inspirasi (kontraksi diafragma) dan menurun saat ekspirasi (relaksasi diafragma). IAP juga secara langsung dipengaruhi oleh volume organ padat atau dari organ berongga (yang dapat saja kosong atau dipenuhi dengan udara, cairan, atau material feses), adanya asites, darah, atau SOL (misalnya tumor atau uterus yang mengalami kehamilan), dan adanya kondisi yang membatasi gerak ekspansi dinding perut (seperti parut luka bakar atau edema ruang ketiga). (Malbrain, 2006). Pengaruh tekanan intra abdomen pada berbagai sistem organ : Sistem Kardiovaskuler ; menurunkan cardiac output karena berkurangnya venous return. Parameter kardiovaskuler lain seperti tekanan darah,

2 5 frekuensi nadi, CVP dan PCWP tidak banyak berpengaruh oleh kenaikan tekanan intra abdomen. Sistem pernafasan ; kenaikan yang jelas end respiratory pressure untuk mempertahankan fixed tidal volume, penurunan PO 2, peninggian PCO 2, peninggian tekanan pleura, karena itu CVP dan PCWP terkesan normal dan meninggi. Fungsi ginjal ; penurunan fungsi ginjal karena perfusi ke ginjal berkurang, filtrasi glomerulus menurun. Adanya pengaruh tekanan mekanik langsung pada parenkim ginjal. Aliran darah dinding abdomen ; aliran darah menurun ke dinding abdomen menimbulkan hipoksia jaringan, mudah terjadi infeksi dan dehisensi fascia. Aliran darah splanknik ; aliran darah splanknik yang menurun mengakibatkan iskemik usus, merangsang metabolisme anaerob, asidosis mukosa, pembentukan oxygen free radicals. Setelah dekompresi dapat menimbulkan ischemia reperfusion injury dan translokasi kuman. Pengaruh pada Intracranial Pressure (ICP) ; menjadi isu penelitian para ahli saat ini, karena fakta menunjukkan bahwa peninggian IAP menyebabkan kenaikan jelas ICP dan menurunkan Cerebral Perfusion Pressure (CPP). Mekanisme kejadian fenomena ini belum diketahui jelas, tetapi Bloomfield et al (1996) yang berdasarkan pada percobaan binatang,

3 6 menyatakan bahwa peninggian CVP oleh karena peninggian IAP dapat menghambat drenase vena serebral, memperbesar ukuran Intracranial vascular bed sehingga meningkatkan ICP. Faktor lain yang berpengaruh buruk dari IAH ialah pengurangan CO dan peningkatan ICP, menyebabkan penurunan CPP efektif CO dan peningkatan ICP, menyebabkan penuruan CPP efektif, yang berpotensial untuk mempercepat kerusakan neuronal. (John S,1999; Bumaschny E,2000; Alvarez F,2005) Hipertensi Intra Abdomen (Intra Abdominal Hipertension atau IAH) Tekanan intra abdomen pasti yang menyatakan hipertensi intra abdomen telah lama menjadi subjek yang diperdebatkan. Pengertian awal di dalam literatur bedah sering dituliskan bahwa IAP adalah mmhg. Bursch et al. mendefinisikan sistem pengklasifikasian awal dari untuk IAH/ACS sebagai petunjuk terapi : Grade I 7.5 mmhg; Grade II mmhg; Grade III mmhg; dan Grade IV >25 mmhg. Disarankan bahwa pasien grade III dan semua pasien grade IV harus dilakukan dekompresi abdomen.(burch, 1996) Literatur belakangan ini menyatakan bahwa IAH bervariasi antara 12 sampai 25 mmhg, berdasarkan penghilangan efek dari renal, kardial, dan fungsi gastrointestinal dimana level IAP sebesar mmhg. Ketidakterlibatan dari tekanan dari disfungsi organ tertentu menjadi kelihatan dalam mayoritas pasien

4 7 tepat untuk menegakkan IAH. Ketika IAP berfluktuasi pada pasien yang secara bekesinambungan berubah fisiologinya, mayoritas dari peneletian saat ini telah menggunakan nilai IAP maksimal untuk menegakkan IAH daripada potensial rerata dan median yang lebih relevan. Di sini diketahui bahwa IAH berdasarkan peningkatan patologis yang berulang pada IAP 12 mmhg. Semakin berat tingkatan dari IAH, semakin pentinglah kebutuhan untuk dekompresi dari abdomen (secara pengobatan atau bedah) dengan resolusi dari tekanan yang merusak. Berdasarkan pengertian saat ini dari IAH/ACS, diperlukan untuk menjenjangkan pasien dengan peningkatan IAP dan petunjuk pengobatan klinis. (Burch, 1996). Tekanan Intra Abdomen dibagi atas: 1. Grade I : IAP mmhg 2. Grade II : IAP mmhg 3. Grade III : IAP mmhg 4. Grade IV : IAP > 25 mmhg Tekanan Intra Abdomen juga dapat dibagi berdasarkan durasi lama terjadinya gejala, ke dalam empat grup, yakni: 1. Hiperakut. Berlangsung beberapa detik atau menit, yang terjadi akibat tertawa, batuk, bersin, defekasi atau aktivitas fisik. 2. Akut. Berlangsung beberapa jam dan sering terjadi pada pasien-pasien bedah sebagai hasil dari trauma atau perdarahan intra abdomen.

5 8 3. Subakut. Terjadi beberapa hari dan merupakan hal yang sering dijumpai pada pasien medis. 4. Kronik. Terjadi beberapa bulan (misalnya kehamilan) atau tahun (misalnya obesitas yang morbid, tumor intra abdomen, dialisis peritoneal, asites kronik atau sirosis). (Malbrain, 2006) Tekanan Perfusi Abdomen (Abdomen Perfusion Pressure) Tekanan Perfusi Abdomen (APP) dihitung dengan cara mengurangi MAP dengan IAP. Tekanan ini diajukan sebagai prediktor yang lebih akurat dari perfusi viseral dan tujuan penting resusitasi (resuscitation endpoint). Target APP sekurangnya 60 mmhg telah menunjukkan berhubungan dengan kemampuan bertahan dari hipertensi intra abdomen (IAH) dan ACS. (Malbrain, 2006) Abdominal Compartment Syndrome ACS didefinisikan jika terdapat peningkatan IAP > 20 mmhg (dengan atau tanpa APP < 60 mmhg) yang berhubungan dengan disfungsi organ atau gagal organ. Triad ACS terdiri dari: 1. Kondisi patologis yang disebabkan peningkatan akut IAP di atas 20 sampai 25 mmhg. 2. Mempengaruhi fungsi organ atau dapat menyebabkan komplikasi luka yang serius

6 9 3. Dekompresi abdomen memberikan efek yang bermanfaat.(malbrain, 2006). Jika dijumpai ACS tindakan yang harus dilakukan adalah melakukan dekompresi sesegera mungkin, agar terhindar terjadinya gangguan fungsi berbagai organ yang dapat menyebabkan kematian. Dekompresi dilakukan pada tekanan diatas 25 cm H 2 O. (Burch, 1996). Dilakukan dekompresi bila dijumpai tekanan intra abdomen 20,4 27,6 cm H 2 O (15-20 mmhg) untuk mengurangi resiko disfungsi ginjal. (Sugrue, 1996) Definisi Pasien Anak Definisi pasien anak yang dibuat oleh San Mateo County bagi umur di bawah 15 tahun. Klasifikasi berikut bagi pasien anak adalah sebagai berikut: 1. Neonatus : bayi baru lahir sampai 28 hari 2. Infant : neonatal 12 bulan 3. Bayi lanjut : 1 3 tahun 4. Prasekolah : 3 5 tahun 5. Usia sekolah : 6 10 tahun 6. Remaja : tahun (San Mateo, 2007)

7 Pengukuran Tekanan Intra Abdomen Studi akhir-akhir ini menunjukkan bahwa penilaian klinis dan pemeriksaan klinis adalah tidak akurat dalam memprediksi IAP pasien. Beberapa metode telah dikembangkan untuk mengukur IAP, yakni dengan cara langsung (misalnya punksi abdomen saat dialisis peritoneal atau laparoskopi) dan secara tidak langsung (misalnya pengukuran tekanan intrabuli, tekanan gaster, colon, atau tekanan uterus). Dari beberapa metode ini, teknik pengukuran tekanan intrabuli telah diterima secara luas di seluruh dunia oleh karena lebih sederhana dan biaya lebih minimal. Dalam usaha untuk melakukan standardisasi dari pengukuran IAP, makan hasil pengukuran IAP dinyatakan dalam mmhg dan diukur saat ekspirasi akhir pada posisi supine setelah menjamin absennya kontraksi otot abdomen. Nilai normal IAP adalah 5-7 mmhg. (Malbrain, 2006). Teknik pengukuran intravesika merupakan cara tidak langsung yang cukup tepat untuk mengukur tekanan intra abdomen. Perubahan tekanan intra peritoneal direfleksikan pada tekanan intravesika. Validasi metode ini menunjukkan bahwa tekanan intra vesika identik dengan tekanan intraperitoneal. (Iberti, 1997).