FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pola Diet pada Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota Lhokseumwe. Oleh.

Transkripsi

1 52 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pola Diet pada Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota Lhokseumwe Oleh Zulfan Haris Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui Pola Diet pada Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong kota Lhokseumawe. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di Fakultas Keperawatan Medan. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas Bapak/Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini. Medan, Peneliti Responden ( Zulfan Haris ) ( )

2 53 Lampiran 2 Petunjuk Pengisian Kuesioner INSTRUMEN PENELITIAN 1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan. 2. Pilihlah jawaban yang sesuai menurut Anda dengan cara memberi tanda contreng ( ) pada kotak pilihan/kolom yang tersedia. Nomor Responden (diisi oleh peneliti) A. DATA DEMOGRAFI 1. - Nama ( inisial ) : - Usia : Tahun 2. Jenis Kelamin : ( ) Pria ( ) wanita 3. Status : 1. ( ) Menikah 3. ( ) Janda/duda 2. ( ) Menikah 4. Agama : 1. ( ) Islam 3. ( ) Budha 2. ( ) Kristen 4. ( ) Hindu 5. Suku bangsa : 1. ( )Aceh 3. ( ) Jawa 2. ( )Batak 4. ( ) Melayu 6. Jenis Diabetes Melitus : Tipe Pendidikan : 1. SD ( ) 3. SMP ( ) 2. SMA ( ) 4. Perguruan Tinggi ( ) 8. Kapan anda memulai Diet : Bulan :... Tahun : Pekerjaan : 1. ( ) Pegawai Negeri 3. ( )Wiraswasta 2. ( ) Pegawai Swasta 4. ( ) Nelayan 5. ( ) Pedagang /Jualan 6. ( ) Lain-lain 10. Pendapatan perbulan : 1. ( )< Rp ,- 2. ( ) Rp ( )< Rp ,- 4. ( ) Rp

3 54 Kuesioner pola diet penderita Diabetes Melitus dalam melaksanakan diet Petunjuk Pengisian : Bapak/ibu diharapkan untuk menjawab setiap pertanyaan dengan memberikan tanda check list ( ) pada tempat yang disediakan, tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban. Keterangan : TP = Pernah, KK = Kadang- kadang, S = Sering, SL = Selalu Jenis makanan penderita diabetes melitus No Pernyataan TP KK S SL 1 2 Saya mengikuti diet diabetes melitus dengan memperhatikanjenis makanan yang boleh saya konsumsi Saya berkonsultasi dengan dokter atau perawat tentang diabetes dan diet yang saya jalani Saya menghindari makanan yang berlemak seperti 3 santan, margarin (mentega) Saya menggunakan pemanis yang khusus buat 4 penderita diabetes untuk menggantikan gula Saya termotivasi untuk menjalani diet diabetes, 5 karena keluarga mau memasakkan makanan yang sesuai dengan diet saya Saya masih suka mengkonsumsi kue-kue yang 6 manis Saya perlu diingatkan oleh keluarga tentang jenis 7 makanan yang boleh atau tidak boleh dikonsumsi, Saya mengkonsumsi sayur sayuran sesuai dengan 8 saran yang di anjurkan oleh dokter/perawat Saya mengkonsumsi buah-buahan sesuai dengan 9 diet yang saya jalani. 10 Jika saya minum teh/kopi, saya menggunakan gula khusus untuk penderita diabetes untuk menggantikan gula

4 55 Jumlah makanan penderita diabetes melitus No 11 Pernyataan Saya membatasi makan makanan yang mengandung kolesterol seperti daging, hati, otak, dan sea food TP KK S SL 12 Saya makan cemilan sebanyak 3 kali Saya lupa pada diet, jika menghadiri pesta dengan makan makanan sesuka hati Bila saya lapar, saya akan makan sampai saya merasa kenyang Saya merasa terbebani karena harus memperhatikan porsi makan setiap akan memakan sesuatu Saya membatasi mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak Jadwal makan pebderita diabetes melitus No Pernyataan TP KK S SL 17 Saya bisa menjalani diet dan dapat mengubah kebiasaan saya dalam makan 18 Saya merasa yakin dengan diet yang saya jalani akan bermanfaat buat kesehatan saya 19 Saya memakan cemilan setelah makan pagi, makan siang, dan makan malam 20 Saya perlu diingatkan oleh keluarga tentang jadwal makan yang harus di patuhi selama menjalankan diet 21 Selang waktu antara saya makan pagi, makan siang, makan malam dan selingan adalah setiap 3 jam sekali 22 Saya menyusun daftar jenis makanan yang sesuai dengan diet dan mengikuti daftar tersebut jika akan makan

5 56 23 Saya ikut makan masakan keluarga walaupun bertentangan dengan diet saya 24 Saya merasa tertekan karena harus dapat menahan selera makan karena diet yang saya jalani 25 Saya mengontrol kadar gula darah sesuai intruksi dokter

6 57

7 58

8 59

9 60

10 61

11 62 Lampiran 6 PERMOHONAN VALIDITAS KUESIONER PENELITIAN Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama : Zulfan Haris NIM : Jurusan Judul : S1 Keperawatan Ekstensi : Pola diet pada penderita diabetes melitus di desa pusong kota Lhokseumawe. Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Siti Zahara Nasution, S.Kp., MNS untuk melakukan validitas kuesioner yang saya buat sebagaimana dengan ketentuan yang berlaku di Fakultas Keperawatan. Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Ibu saya ucapkan terima kasih. Medan, 11 Juli 2013 Mengetahui Dosen Pembimbing Pemohon Siti Zahara Nasution, S.KP., MNS Zulfan Haris Nip Nim

12 63 SURAT PERNYATAAN Sehubungan dengan penyusunan skripsi mahasiswa Fakultas Keperawatan, saya yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan uji validitas, terhadap instrument penelitian dari : Nama : Zulfan Haris NIM : Jurusan Judul : S1 Keperawatan Ekstensi : Pola diet pada penderita diabetes melitus di desa pusong kota Lhokseumawe. Demikian surat ini saya buat untuk dapat digunakan sehubungan dengan penelitian mahasiswa tersebut di atas. Medan 15 juli 2013 Penguji Siti Zahara Nasution, S.Kp, MNS NIP:

13 64 Lampiran 7 Master tabel Pola Diet Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota Lhokseumawe Kode JenisKelamin Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Status Jenis jumlah jadwal

14

15 66 MASTER TABEL HASIL PENELITIAN Lampiran 8 N o p 1 p 2 p 3 p 4 p 5 p 6 p 7 p 8 p 9 p1 0 Jm l Kategori p1 1 p1 2 p1 3 p1 4 p p1 6 Jm l Kategori p1 7 p1 8 p1 9 p2 0 p2 1 p2 2 p2 3 p2 4 p2 5 Jm l Kategori

16

17

18 69 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran 9 N o Aktivitas Penelitian 1 Pengajuan judul penelitian 2 Menyusun Bab 1 3 Menyusun Bab 2 4 Menyusun Bab 3 5 Menyusun Bab 4 6 Menyerahkan proposal penelitian 7 Mengajukan sidang proposal penelitian 8 Ujian sidang proposal 9 Revisi proposal penelitian 1 Pengumpulan data responden Analisa data, Bab 5 dan Bab 6 Pengajuan sidang skripsi Ujian sidang skripsi Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Siti Zahara Nasution, S.Kp, MNS

19 70 Lembar Konsultasi Lampiran 10 Nama : Zulfan Haris Nim : Judul : Pola Diet Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota Lhokseumawe Pembimbing : Siti Zahara Nasution, S.Kp., MNS No Tanggal Lampiran Konsul Isi Bimbingan Paraf Maret Konsul judul - Perbaiki kata-kata penelitian April Konsul judul - Acc Judul Penelitian - Lanjutkan BAB I 3. 8 Mei Konsul BAB I - Perbaiki BAB I Mei Mei Konsul BAB I dan BAB II - Konsul BAB II,III,IV - Tambahkan fenomena - Tambahkan penelitian orang lain Mei Konsul BAB III,IV - Konsul Kuesioner - Perbaiki BAB I,II - Lanjutkan - Perbaiki BAB III,IV - Tambahkan konsep BAB II Mei Konsul BAB I,II,II,IV - Konsul Kuesioner - Perbaiki BAB III,IV - Perbaiki Kata-Kata Dalam Kuesioner Juni ACC 9. 2 Juli Revisi proposal penelitian - Lanjutkan penelitian

20 Oktober Konsultasi BAB V - Perbaikan BAB V November Konsultasi BAB V - Perbaikan BAB V November Lanjutkan BAB VI - Perbaikan BAB V dan BAB VI Januari Konsultasi BAB V dan VI - Perbaikan BAB V dan BAB VI Januari Konsultasi BAB V dan BAB VI - ACC BAB V dan BAB VI Januari ACC sidang penelitian - ACC Penelitian

21 72 GET FILE='G:\skripsi ok\spss haris.sav'. DATASET NAME DataSet1 WINDOW=FRONT. FREQUENCIES VARIABLES=Jenis jumlah jadwal /STATISTICS=STDDEV MINIMUM MAXIMUM MEAN MEDIAN MODE /ORDER=ANALYSIS. Lampiran 11 Frequencies [DataSet1] G:\skripsi ok\spss haris.sav Statistics Jenis Makanan Responden Jumlah Makanan Responden Jadwal Makan Responden N Valid Missing Frequency Table Jenis Makanan Responden Valid tidak Total Jumlah Makanan Responden Valid 6-15 tidak Total Jadwal Makan Responden Valid 9-22 tidak Total

22 73 Statistics jenis kelamin Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Status Perkawinan N Valid Missing Mean Median Mode Std. Deviation Minimum Maximum Frequency Table jenis kelamin Responden Valid Laki -laki Perempuan Total Umur Responden Valid Tahun dewasa muda / awal dini Tahun dewasa tengah / madya > 60 Tahun dewasa akhir / lansia Total Agama Respon Valid Islam

23 74 Suku Responden Valid Aceh Jawa Lain - lain Total Pendidikan Responden Valid SD SMP SMA Perguruan Tinggi Total Pekerjaan Responden Valid Pegawai Negeri Sipil Pegawai Swasta Wiraswasta Pedagang Nelayan Lain - lain Total Penghasilan Responden Valid Rp Rp Rp Rp Total

24 75 Status Perkawinan Responden Valid Menikah Janda / Duda Menikah Total

25 76 FREQUENCIES VARIABLES=PD1 PD2 PD3 PD4 PD5 PD6 PD7 PD8 PD9 PD10 /ORDER=ANALYSIS. Frequencies Notes Output Created 14-Feb :24:07 Comments Input Data G:\skripsi ok\reabilitas data.sav Active Dataset Filter Weight Split File DataSet1 <none> <none> <none> N of Rows in Working Data File 25 Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing. Cases Used Statistics are based on all cases with valid data. Syntax FREQUENCIES VARIABLES=PD1 PD2 PD3 PD4 PD5 PD6 PD7 PD8 PD9 PD10 /ORDER=ANALYSIS. Resources Processor Time 00:00: Elapsed Time 00:00: Reliability Statistics Cronbach's Alpha Cronbach's Alpha Based on Standardized Items N of Items [DataSet1] G:\skripsi ok\reabilitas data.sav Summary Item Statistics Mean Minimum Maximum Range Maximum / Minimum Variance N of Items Item Means

26 77 Item-Total Statistics Scale Mean if Item Scale Variance if Corrected Item- Squared Multiple Cronbach's Alpha Deleted Item Deleted Total Correlation Correlation if Item Deleted Pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertnayaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan pertanyaan

27 78 Scale Statistics Mean Variance Std. Deviation N of Items Pertanya an 1 Statistics pertanya pertanya pertanya pertanya pertanya pertanya pertanya pertanya an 2 an 3 an 4 an 5 an 6 an 7 an 8 an 9 pertanya an 10 N Valid Missing Frequency Table Pertanyaan 1 Valid tidak pertanyaan 2 Valid tidak pertanyaan 3 Valid tidak

28 79 pertanyaan 4 Valid tidak pertanyaan 5 Valid tidak pertanyaan 6 Valid tidak pertanyaan 7 Valid tidak

29 80 pertanyaan 8 Valid tidak pertanyaan 9 Valid tidak pertanyaan 10 Valid tidak

30 81 Statistics pertanya pertanya pertany pertanya pertanya pertanya pertanya pertanya pertanya pertanya an 11 an 12 aan 13 an 14 an 15 an 16 an 17 an 18 an 19 an 20 N Valid Missin g Frequency Table pertanyaan 11 Valid tidak pertanyaan 12 Valid tidak

31 82 pertanyaan 13 Valid tidak pertanyaan 14 Valid tidak pertanyaan 15 Valid tidak

32 83 pertanyaan 16 Valid tidak pertanyaan 17 Valid tidak pertanyaan 18 Valid tidak

33 84 pertanyaan 19 Valid tidak pertanyaan 20 Valid tidak

34 85 Frequency Table pertnayaan 21 Valid tidak pertanyaan 22 Valid tidak pertanyaan 23 Valid tidak

35 86 pertanyaan 24 Valid tidak pertanyaan 25 Valid tidak

36 87 Lampiran 12 Tansaksi Dana Persiapan Proposal dan Perbaikan proposal - Kertas A4 2 rim x Rp ,- Rp ,- - Biaya kertas print proposal Rp ,- - Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp ,- - Biaya internet Rp ,- - Transportasi Rp ,- - Perbanyak proposal dan penjilidan Rp ,- - Konsumsi saat sidang proposal Rp ,- Persiapan sidang skripsi dan perbaikan skripsi Rp ,- - Biaya izin penelitian di lokasi Rp ,- - Biaya penggadaan kuesioner Rp ,- - Biaya internet Rp ,- - Biaya transportasi Rp ,- - Biaya fotocopy Rp ,- - Kertas A4 2 rim x Rp ,- Rp ,- - Tinta printer Rp ,- - Penggandaan skripsi 4 eks x ,- Rp ,- - Penggadaan dan penjilidan Rp ,- Jumlah Rp ,- Biaya tak terduga Rp ,- Total Rp ,- (satu juta dua ratus empat puluh delapan ribu)