Lampiran A-1 Polis 168

Transkripsi

1 Lampiran A-1 Polis 168

2 Lampiran A-2 Kwitansi Polis 169

3 Lampiran A-3 Kwitansi Klaim 170

4 Lampiran A-4 Surat Perintah Perbaikan 171

5 Lampiran B-1 Data Tertanggung 172

6 Lampiran B-2 Data SPPKB 173

7 Lampiran B-3 Form Klaim 174

8 Lampiran B-4 Dokumen Kerusakan Kendaraan 175

9 Lampiran B-5 Data Bengkel 176

10 Polis Standar Asuransi Kendaraan Bermotor Nomor Polis Tanggal Terbiit Nama Tertanggung Alamat Tertanggung Jangka Waktu Pertanggungan Objek Pertanggungan Nomor Polisi Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka Harga Pertanggungan Pengguna Kendaraan Kondisi Kendaraan Biaya Polis Rate Biaya Materai Resiko Sendiri 999 X-10-X X-10-X Lampiran C-1 Polis 177

11 KWITANSI POLIS Nomor Kwitansi Tanggal Sudah Terima Dari ( Nama Tertanggung ) : ( Alamat ) : Jumlah ( Biaya Polis, Rate, Biaya Materai ) Penjelasan Nomor Polis Tanggal Terbit Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka Lampiran C-2 Kwitansi Polis 178

12 LAPORAN POLIS TERTANGGUNG Periode : DD/MM/YYYY sampai dengan DD/MM/YYYY No Kwitan si Tgl Kwitan si Polis Tgl Terbit Nama Tertanggun g Alamat Merk Thn.B uat Polisi Mesin Rang ka DD/ 99 MM/ Dd/mm/ YYYY X-10-X X-10-X X-10-X Bagian Klaim dan Underwriting Mengetahui Pimpinan Cabang ( ) ( ) Lampiran C-3 Laporan Polis Tertanggung 179

13 LAPORAN KERUGIAN TETAP KEHILANGAN Nomor LKT Tanggal Atas Klaim Kehilangan Kendaraan : Nomor Klaim Tanggal Klaim Nomor Polis Tanggal Terbiit Nama Tertanggung Alamat Nomor Polisi Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka X-10-X Dengan Resiko Sendiri Sehingga Jumlah Kerugian Tetap yang diklaim Lampiran C-4 Laporan Kerugian Tetap (LKT) Kehilangan 180

14 KWITANSI KLAIM KEHILANGAN Nomor Kwitansi Tanggal Pembayaran atas ( Nama Tertanggung ) ( Alamat ) : Jumlah Penjelasan Nomor Polis Tanggal Terbit Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka Lampiran C-5 Kwitansi Klaim Kehilangan 181

15 PT. ASURANSI RAMAYANA Tbk CABANG PANGKALPINANG SURAT PERINTAH PERBAIKAN Nomor Surat Tanggal Kepada yang terhormat Nama Bengkel Alamat Mohon untuk diproses atas klaim kendaraan sbb : Nomor Klaim All Risk Tanggal Klaim Nomor Polis Tanggal Terbiit Nomor Polisi Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka X-10-X Lampiran C-6 Surat Perintah Perbaikan 182

16 LAPORAN KERUGIAN TETAP ALL RISK Nomor LKT All Risk Tanggal Berdasarkan Dokumen Kerusakan Kendaraan Dari Pihak Atas Klaim Kendaraan : Nomor Klaim All Risk Tanggal Klaim Nomor Polis Tanggal Terbiit Nomor Surat Tanggal Nama Bengkel Alamat Nama Tertanggung Alamat Nomor Polisi X-10-X Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka Adapun rincian kerusakan dan biaya adalah sebagai berikut : Daftar Kerusakan Jumlah Biaya Kerusakan Dengan Resiko Sendiri Sehingga Jumlah Kerugian Tetap yang diklaim Lampiran C-7 Laporan Kerugian Tetap (LKT) All Risk 183

17 KWITANSI KLAIM ALL RISK Nomor Kwitansi Tanggal Pembayaran atas ( Nama Bengkel ) ( Alamat ) : Jumlah Penjelasan Nomor Polis Tanggal Terbit Nama Tertanggung Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka Lampiran C-8 Kwitansi Klaim All Risk 184

18 LAPORAN KLAIM ALL RISK Periode : DD/MM/YYYY sampai dengan DD/MM/YYYY No Kwitan si Tgl Kwitan si SP K Tgl SPK LKT Tgl LKT DKK Tgl. DKK SPP Tgl SPP KlaimA R Tgl KlaimA R Polis Tgl Terbit Nama Tertanggun g Alamat Merk Thn.B uat Polisi Mesin Rang ka DD/ DD/ DD/ DD/ DD/ DD/ 99 MM/ MM/ MM/ MM/ MM/ MM/ Dd/mm/ YYYY YYYY YYYY YYYY YYYY YYYY X-10-X X-10-X X-10-X Bagian Klaim dan Underwriting Mengetahui Pimpinan Cabang ( ) ( ) Lampiran C-9 Laporan Klaim All Risk 185

19 LAPORAN KLAIM KEHILANGAN Periode : DD/MM/YYYY sampai dengan DD/MM/YYYY No Kwitan si Tgl Kwitan si SP K Tgl SPK LKT Tgl LKT Klaim Tgl Klaim Polis Tgl Terbit Nama Tertanggun g Alamat Merk Thn.B uat Polisi Mesin Rang ka DD/ DD/ DD/ DD/ 99 MM/ MM/ MM/ MM/ Dd/mm/ YYYY YYYY YYYY YYYY X-10-X X-10-X X-10-X Bagian Klaim dan Underwriting Mengetahui Pimpinan Cabang ( ) ( ) Lampiran C-10 Laporan Klaim Kehilangan 186

20 DATA TERTANGGUNG Nama Tertanggung Alamat Telepon Tertanggung ( ) Lampiran D-1 Data Tertanggung 187

21 DATA SPPKB Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Polisi Nomor Mesin Nomor Rangka Bentuk Pertanggungan Pengguna Kendaraan Kondisi Kendaraan Jangka Waktu Pertanggungan Nama Tertanggung Alamat Tertanggung Telepon X-4-X X-10-X X-10-X X-3-X Pemohon/Tertanggung ( ) Lampiran D-2 Data SPPKB 188

22 DATA BENGKEL Nama Bengkel Alamat Telepon Pihak Bengkel ( ) Lampiran D-3 Data Bengkel 189

23 Form Klaim All Risk Nomor Klaim All Risk Tempat Kejadian Tanggal Klaim Tanggal Kejadian Nomor Polis Jenis Kerugian Tanggal Terbiit Jumlah Kerugian Nama Tertanggung Jumlah Klaim Alamat Tertanggung Nomor Polisi X-10-X Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka Tertanggung/Pemohon (.) Lampiran D-4 Form Klaim All Risk 190

24 Dokumen Kerusakan Kendaraan Nomor Dokumen Tanggal Berdasarkan Surat Perintah Perbaikan Dari Pihak Nomor Surat Tanggal Nama Bengkel Alamat Telah memproses dan memperbaiki atas klaim kendaraan : Nomor Klaim All Risk Tanggal Klaim Nomor Polis Tanggal Terbiit Nomor Polisi Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka X-10-X Adapun rincian kerusakan dan biaya adalah sebagai berikut : Daftar Kerusakan Jumlah Biaya Kerusakan Pangkalpinang,dd-mm- (Kepala Cabang) Lampiran D-5 Dokumen Kerusakan Kendaraan 191

25 PERSETUJUAN KLAIM ALL RISK Nomor Persetujuan Tanggal Berdasarkan Laporan Kerugian Tetap dengan Atas Klaim Kendaraan : Nomor Klaim All Risk Tanggal Klaim Nomor Polis Tanggal Terbiit Nomor Tanggal Nama Tertanggung Alamat Nomor Polisi Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka X-10-X Menyetujui klaim kendaraan tersebut dan bersedia melakukan pembayaran kepada Nama Bengkel Alamat Jumlah Biaya Kerusakan Dengan Resiko Sendiri Sehingga Jumlah Kerugian Tetap yang diklaim Lampiran D-6 Surat Persetujuan Klaim All Risk 192

26 Form Klaim Kehilangan Nomor Klaim Tempat Kejadian Tanggal Klaim Tanggal Kejadian Nomor Polis Jenis Kerugian Tanggal Terbiit Jumlah Kerugian Nama Tertanggung Jumlah Klaim Alamat Tertanggung Nomor Polisi X-10-X Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka Tertanggung/Pemohon (.) Lampiran D-7 Form Klaim Kehilangan 193

27 PERSETUJUAN KLAIM KEHILANGAN Nomor Persetujuan Tanggal Berdasarkan Laporan Kerugian Tetap dengan Atas Klaim Kendaraan : Nomor Klaim All Risk Tanggal Klaim Nomor Polis Tanggal Terbiit Nomor Tanggal Nama Tertanggung Alamat Nomor Polisi Merk Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Mesin Nomor Rangka X-10-X Resiko Sendiri Menyetujui klaim kendaraan tersebut dan bersedia melakukan pembayaran Jumlah Kerugian Tetap yang diklaim Lampiran D-8 Surat Persetujuan Klaim Kehilangan 194