SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) BARU / DAFTAR ULANG

Transkripsi

1 SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) BARU / DAFTAR ULANG 00/Form-23/KP2T/2016 Nomor : Kepada Lampiran : ( ) lembar Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perihal : Izin Usaha Industri (IUI) Perijinan Terpadu Kota Blitar (Baru, Hilang, Rusak) di BLITAR I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama : Alamat : Nomor Telp. / Hp. :... II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan :... b. Alamat dan Nomor Telepon : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : a. Nama Pemilik :... b. Alamat Pemilik : Lokasi Pabrik :... a. Kelurahan :... b. Kecamatan :... c. Kota : Blitar d. Propinsi : Jawa Timur 5. Bangunan Pabrik a. Pemilikan : ( Milik Sendiri / Sewa / Lainnya ) b. Luas : - Bangunan :.. m 2 - Tanah :.. m 2 6. Mesin dan Peralatan Produksi : ( Dalam Daftar Tersendiri ) 7. a. Jenis Industri :... b. Komoditi :... c. Kapasitas Terpasang Per Tahun :... d. Kebutuhan Bahan Baku / Penolong : ( Dalam Daftar Tersendiri ) 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-Laki.. orang, Wanita.. orang b. Asing : Laki-Laki.. orang, Wanita.. orang 9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan Bangunan tempat usaha : Rp. 10. Merek ( Milik Sendiri / Lisensi ) :... III. KETERANGAN LAIN a. Rusak : Dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak. b. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak, Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Blitar,. Pemohon Materai 6.000

2 SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... Jenis Usaha :... Jabatan :... Dengan ini menyatakan, bahwa dalam menjalankan usaha industri saya sanggup memenuhi persyaratan menurut Undang-Undang / Peraturan Pemerintah yang berlaku sebagai berikut : 1. Undang-Undang Gangguan (Hidrief Ordonansi / HO) yang ditetapkan pada tanggal 1 Agustus Undang-Undang Republik Indonesia No. 5 Tahun 1984, Tentang Perindustrian BAB V : Pasal 13 Ayat 1 : Setiap pendirian Perusahaan Industri baru maupun setiap Pasal 14 Ayat 1 perluasannya wajib memperoleh Ijin Usaha Industri. : Perusahaan Industri wajib menyampaikan informasi Industri secara berkala mengenai kegiatan dan hasil produksinya kepada Pemerintah, setiap semester ( 6 bulan sekali ) BAB VII : Pasal 21 Ayat 1 : Perusahaan Industri wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup sebagai akibat kegiatan Industri yang dilakukannya. Pasal 21 Ayat 2 BAB X Mengenai Ketentuan Pidana : Pasal 24 Ayat 1 Pasal 27 Ayat 1 Pasal 27 Ayat 2 : Pemerintah mengadakan Pengaturan dan Pembinaan Berupa bimbingan dan penyuluhan mengenai pelaksanaan pencegahan kerusakan dan penanggulangan pencemaran terhadap lingkungan hidup sebagai akibat kegiatan Industri. : Barang siapa dengan sengaja melakukan perbuatan yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 ayat 1 dan 14 ayat 1 dipidana penjara selamalamanya 5 ( lima ) Tahun atau denda sebanyak -banyaknya Rp ,- ( dua puluh lima juta rupiah ) dengan hukuman tambahan Pencabutan Ijin Usaha Industri. : Barang siapa dengan sengaja melakukan perbuatan yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 Ayat 1, dipidana penjara selama-lamanya 10 ( sepuluh ) Tahun dan/atau denda sebanyak -banyaknya Rp ,- (seratus juta rupiah). : Barang siapa karena kelalaiannya melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan seperti bagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat 1 dipidana kurungan selama-lamanya 1 ( satu ) Tahun dan/atau denda sebanyak-banyaknya Rp ,- ( satu juta rupiah ) Pasal 28 Ayat 1 : Tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam pasal 24 ayat 1, pasal 25, pasal 26, dan pasal 27 ayat 1 adalah kejahatan. Tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam pasal 24 ayat 2 adalah pelanggaran. 3. Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor, 12/SK/1978 Tentang Pencegahan dan Penanggulangan Pencemaran Lingkungan sebagai akibat dari Usaha Industri. Blitar, Pengusaha/Pemilik

3 SURAT PERNYATAAN TENTANG PERINCIAN NILAI INVESTASI ATAU ASSET DILUAR TANAH DAN BANGUNAN PERUSAHAAN INDUSTRI KECIL Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Dengan ini menyatakan bahwa : INVESTASI a. MODAL TETAP 1. Mesin / Peralatan Utama dan Pembantu : Rp. 2. Peralatan Kantor : Rp. 3. Kendaraan : Rp. 4. Lain Lain : Rp. Sub Jumlah : Rp. b. MODAL LANCAR ( Untuk jangka waktu 3 bulan ) 1. Bahan Baku : Rp. 2. Bahan Penolong : Rp. 3. Upah Karyawan : Rp. 4. Pimpinan : Rp. 5. Lain Lain : Rp. Sub Jumlah Jumlah a + b : Rp. : Rp.

4 DAFTAR MESIN DAN PERALATAN PRODUKSI INDUSTRI NO NAMA MESIN / PERALATAN MERK JUMLAH NILAI (Rp) KETERANGAN

5 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG INDUSTRI NO NAMA BAHAN JUMLAH NILAI (Rp) KETERANGAN