KERJASAMA DENGAN KECELAKAAN??? JANGAN!!! HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KERJASAMA DENGAN KECELAKAAN??? JANGAN!!! HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL"

Transkripsi

1 KECELAKAAN??? JANGAN!!! SOSIALISASI TATACARA PENGAJUAN KLAIM ASURANSI HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL APAPUN TAATILAH & PATUHILAH RAMBU-RAMBU / PERATURAN - PERATURAN BAIK DI LUAR MAUPUN DI DALAM KAMPUS DEMI KENYAMANAN & KESELAMATAN KITA BERSAMA! UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA PERSYARATAN DAN PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM ASURANSI Asuransi merupakan salah satu program yang diberikan kepada seluruh civitas akademika Universitas Negeri Yogyakarta, terutama bagi mahasiswa UNY yang masih aktif. Pemberian santunan asuransi bagi mahasiswa yang mengalami kecelakaan baik di dalam kampus maupun di luar kampus terkait dengan kegiatan secara akademis merupakan layanan bantuan di bidang kesejahteraan. KERJASAMA DENGAN

2 Persyaratan Pengajuan Klaim Asuransi a. Mahasiswa aktif secara akademik b. Tidak sedang mengambil cuti c. Mengisi Form Pengajuan Klaim Asuransi d. Surat Keterangan Dokter untuk pengobatan dan perawatan akibat kecelakaan e. Daftar pertanyaan bagi yang meninggal dunia (diisi oleh keluarga/ahli waris) f. Surat Keterangan Kematian (apabila meninggal dunia) g. Melampirkan fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang berlaku h. Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh: Kepolisian (kecelakaan lalulintas) Wakil Dekan III Fakultas (kecelakaan di Kampus) i. Surat Pengajuan Klaim Asuransi dari Fakultas j. Melampirkan Kwitansi Asli /Bukti Pembayaran Biaya Pengobatan k. Batas pengajuan klaim asuransi maksimal 3 bulan dari kejadian. Mengetahui: Wakil Rektor III PROSEDUR PENGAJUAN B. Prosedur Pemohon datang ke. subag. Kemahasiswaan Fakultas Surat permohonan pengajuan dikirim melalui subag. Kemahasiswaan Fakultas masing-masing, selanjutnya dikirim ke Subag. PKM Bagian Kemahasiswaan UNY Berkas akan dikirimkan ke Indolife oleh Subag. PKM Bagian Kemahasiswaan UNY Info Hub. Bagian Kemahasiswaan Subag. PKM Telp.(0274) Psw. 326 TERIMA KASIH Prof. Dr. Sumaryanto, M.Kes NIP

3 DAFTAR PERTANYAAN UNTUK KLAIM MENINGGAL DUNIA (diisi oleh keluarga/yang mengetahui kondisi almarhum sebelum meninggal) SURAT KETERANGAN DOKTER UNTUK PENGOBATAN, PERAWATAN, & CACAT TETAP HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK Nama yang meninggal dunia : No. Polis / No. Peserta : Meninggal Dunia Tanggal : Tgl / Bln / Thn Keterangan ini diberikan oleh : Hubungan dengan Almarhum : PERTANYAAN A. Apakah Alm. meninggal dunia dengan tiba-tiba saja, jelaskan keadaan yang sebenarnya! B. Sebutkan pula sejak kapan Alm. menderita sakit? JAWABAN C. Apakah Alm. sebelum meninggal jatuh pingsan? D. Apakah Alm. sebelum meninggal menderita demam panas? E. Apakah Alm. menderita kaku, lumpuh, atau kejang-kejang? F. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia menderita sakit batuk-batuk atau sesak nafas? G. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia sakit muntah-muntah? H. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia sakit berak-berak? I. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia sakit perut dan gembung perut? J. Apakah Alm. sebelum eninggal dunia sakit kaki bengkak? K. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia menderita sakit pinggang? L. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia dalam keadaan hamil atau sedang melahirkan atau sesudah melahirkan? M. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia disebabkan oleh kecelakaan? N. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia karena keracunan? O. Apakah Alm. menderita bengkak-bengkak (tumor) atau dioperasi? P. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia dirawat seorang dokter? Q. Sebutkan nama-nama dokter/tempat berobat (rumah sakit) selama sakit & alamat masing-masing! R. Apakah tanda-tanda lain yang dapat saudara terangkan, yang tidak terdapat pada pertanyaan di atas?..., LAMPIRAN 2

4 TITAS IRI DATA MEDIS PASIEN HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK Diisi oleh dokter yang merawat Nama Pasien : Umur : tahun Tanggal terjadinya kecelakaan : Tgl / Bln / Thn 3. Pemeriksaan pertama tanggal : Tgl / Bln / Thn 4. Apakah luka terjadi segera / akibat kecelakaan ya tidak 5. a. Apakah ada keadaan (misalnya : penyakit, cacat bawaan, kelalaian, minuman keras) yang mempengaruhi atau menambah parah luka yang diderita (bila ada mohon jelaskan) tidak ya b. Apakah ini disebabkan oleh kehamilan? ya tidak 6. Dari hasil pemeriksaan pertama didapatkan a. Perlu rawat inap / berobat jalan : b. Tempat dan keadaan luka : c. Tindakan medis yang dilakukan : 7. Tindakan yang dilakukan : 8. Apakah pengobatan telah selesai ya belum Bila belum, berapa lama perawatan yang dibutuhkan : 9. a. Apakah akibat kecelakaan ini bersifat tetap atau sementara? tetap sementara b. Berapa lama diperkirakan menjadi sembuh? 10. Apakah yang bersangkutan masih dapat melakukan pekerjaan? bisa tidak sama sekali 11. Bila cacat tetap karena berkurangnya fungsi a. Anggota badan mana : b. Berapa lama / persen berkurangnya fungsi anggota badan tsb. : 12. Lama perawatan dari tgl : s/d Tgl/Bln/Thn Dibuat oleh dokter : RS / Puskesmas / Poliklinik / Praktek Swasta Nama : Alamat : Telepon :..., Dokter yang merawat Cap dokter / rumah sakit PENGAJUAN KLAIM PENGGANTIAN BIAYA PENGOBATAN PERAWATAN A. Identitas Tertanggung :

5 DATA LAIN-LAIN DATA KECELAKAAN DOKUMEN PELENGKAP PENGAJUAN KLAIM Data Tertanggung a. Nomor Polis : b. Nama : c. Alamat Rumah : d. Nomor telepon/hp B. Dengan ini mengajukan klaim : Jumlah Klaim Sebesar : Rp Sebab Kejadian : C. Dokumen pelengkap yang saya lampirkan : Polis Asli Kopi Identitas Diri Pemegang Polis & Peserta/Ahli Waris (KTM/KTP) Surat Kematian dari Rumah Sakit/Klinik/Dokter/Pamong Praja (Lurah & Camat) Surat Keterangan Dokter (apabila pernah dirawat Dokter/Rumah Sakit) Surat Keterangan Kepolisian (apabila meninggal akibat kecelakaan) Kwitansi Asli Pengobatan Lembar = Rp D. Data Mengenai Kecelakaan : 1. Terjadi pada hari : tanggal jam 2. Tempat kejadian : 3. Bagaimana terjadinya : 4. Tertanggung sedang mengerjakan apa : 5. Sifat dan parahnya cidera : 6. Nama dan alamat saksi kecelakaan : E. Data Lain-lain : 1. Tertanggung pernah menerima asuransi : Ya Tidak Jika Ya, kapan : Jumlah Rp 2. Tertanggung juga diasuransikan pada perusahaan asuransi lain : Ya Tidak Jika Ya, nama perusahaan : Jumlah Rp Dengan ini saya menerangkan bahwa pernyataan-pernyataan tersebut di atas, saya jawab dengan sebenarnya dan saya menyadari bahwa bila keterangan tersebut tidak benar/dengan sengaja menjawab tidak benar, hak saya untuk menerima ganti kerugian berdasarkan polis akan hilang. Mengetahui, Wakil Rektor III Yang Mengajukan Klaim, NIP.... (nama dan tanda tangan pemohon) PERSETUJUAN PENGAJUAN KLAIM Disetujui Sebesar : Rp... Terbilang :......,... Disetujui,...

FORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL PLUS

FORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL PLUS DAFTAR DOKUMEN KLAIM DOKUMEN Jaminan RI Meninggal Dunia Cacat Tetap Pengembalian Premi 1. Formulir Klaim (Asli) 2. Schedule Polis (Asli / Copy) 3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy) 4. Rincian biaya

Lebih terperinci

FORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL

FORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL FORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL Mohon mengisi dengan tinta hitam, huruf cetak, dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan

Lebih terperinci

FORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL CARE

FORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL CARE - Formulir ini dapat difotokopi dan digunakan untuk pengajuan klaim rawat inap, penyakit kritis, dan biaya pengobatan karena kecelakaan - Untuk kelancaran proses klaim anda, pastikan dokumen-dokumen berikut

Lebih terperinci

FORMULIR KLAIM RAWAT INAP

FORMULIR KLAIM RAWAT INAP FORMULIR KLAIM RAWAT INAP Mohon mengisi dengan tinta hitam, huruf cetak, dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua

Lebih terperinci

FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA

FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA PENTING Formulir ini harus dilengkapi oleh Pemegang Polis, diisi dengan jelas dan dikembalikan kepada Penanggung, disertai Surat Keterangan Dokter untuk

Lebih terperinci

PT. Asuransi Sinar Mas. simas personal accident PT. Bangun Nusa Insan Indonesia

PT. Asuransi Sinar Mas. simas personal accident PT. Bangun Nusa Insan Indonesia PT. Asuransi Sinar Mas simas personal accident PT. Bangun Nusa Insan Indonesia www.sinarmas.co.id Email : cs_simassehat@sinarmas.co.id Customer Care (24hours) : 021. 235 67 888 / 5050 7888 Whatsapp : 08811070

Lebih terperinci

Rincian data pemohon (berikan informasi kepada kami tentang perubahan alamat Anda) Negara tempat tinggal utama 2 dan alamatnya

Rincian data pemohon (berikan informasi kepada kami tentang perubahan alamat Anda) Negara tempat tinggal utama 2 dan alamatnya Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun

Lebih terperinci

Formulir Tuntutan Ganti Rugi atas Kecelakaan Pribadi

Formulir Tuntutan Ganti Rugi atas Kecelakaan Pribadi Formulir Tuntutan Ganti Rugi atas Kecelakaan Pribadi N.B. Berilah jawaban yang benar atas tiap-tiap pertanyaan; tanda-tanda baca saja tidak mencukupi Formulir ini dikeluarkan tanpa pengakuan tanggung jawab

Lebih terperinci

Exclusive. Nama perusahaan seperti saat pendaftaran

Exclusive. Nama perusahaan seperti saat pendaftaran Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun

Lebih terperinci

Buku Panduan Klaim Asuransi Kecelakaan Kerja

Buku Panduan Klaim Asuransi Kecelakaan Kerja [Untuk Orang Asing yang Bekerja di Jepang] インドネシア 語 版 Buku Panduan Klaim Asuransi Kecelakaan Kerja Pembayaran Asuransi Yang Dapat Diklaim (Ditagihkan) Asuransi kecelakaan kerja juga diterapkan

Lebih terperinci

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM (1). JENIS PRODUK JENIS KLAIM : MENINGGAL DUNIA AKIBAT SAKIT 1. Surat Pengajuan Klaim Oleh Pemegang Polis Dan Cabang dibubuhi cap / Stempel 2. Isi Formulir Klaim Kematian ( Sebab kematian,riwayat kesehatan,

Lebih terperinci

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM (1). JENIS PRODUK : PROTECTO HEALTH CARE JENIS KLAIM : RAWAT INAP SISTEM KLAIM : PROVIDER 1. Surat Pengantar Tagihan Klaim dari Rumah Sakit 5. Foto Copy Surat Jaminan Awal dan Akhir yang Diterbitkan oleh

Lebih terperinci

Ringkasan Informasi Produk

Ringkasan Informasi Produk Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah

Lebih terperinci

PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA (JKK)

PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA (JKK) PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA (JKK) 1. Pengertian Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) adalah perlindungan atas risiko kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja berupa perawatan, santunan, dan tunjangan

Lebih terperinci

Lengan kiri mulai dari bahu : 56% (lima puluh enam persen) Uang Pertanggungan

Lengan kiri mulai dari bahu : 56% (lima puluh enam persen) Uang Pertanggungan FREQUENT ASKED QUESTIONS SIJI SECURE 3 1. Apa pengertian Produk SIJI Secure 3? Produk SIJI Secure 3 adalah Jenis asuransi yang memberikan manfaat apabila Tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan,

Lebih terperinci

FORMULIR KLAIM LAYANAN KESEHATAN FORMULIR INI DAPAT DI FOTOKOPI DAN DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

FORMULIR KLAIM LAYANAN KESEHATAN FORMULIR INI DAPAT DI FOTOKOPI DAN DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP FORMULIR INI DAPAT DI FOTOKOPI DAN DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP UNTUK KELANCARAN PROSES KLAIM ANDA, PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT INI SUDAH LENGKAP DAN SESUAI KETENTUAN

Lebih terperinci

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM Nama Perusahaan : (). JENIS PRODUK : PROTECTO EDU JENIS KLAIM : MENINGGAL DUNIA SAKIT (Meninggal di Rumah) Surat Pengajuan Klaim oleh Pemegang Polis dan Cabang dibubuhi

Lebih terperinci

Ringkasan Informasi Produk

Ringkasan Informasi Produk Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah

Lebih terperinci

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM (1). JENIS PRODUK JENIS KLAIM : PROTECTO EDU DUO : MENINGGAL DUNIA SAKIT 3. Isi Formulir Klaim Kematian ( Sebab kematian,riwayat kesehatan, kronologis kematian dan pernyataan ahli waris tanda tangan diatas

Lebih terperinci

Formulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige

Formulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige Formulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige Manfaat Asuransi Credit Shield Prestige 1 : 1.Manfaat Meninggal atau Penyakit Kritis 2 Jika Tertanggung meninggal atau terdiagnosa Penyakit Kritis

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Fakultas : Tanggal :. Identitas Calon Mahasiswa Nomer Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin Tempat & Tgl lahir

Lebih terperinci

Nomor : 6651/I3.23/KP/ Agustus 2011 Lampiran : 1 (satu) eks. Perihal : Perpanjangan Askes Komersial PNS dan Keluarga IPB

Nomor : 6651/I3.23/KP/ Agustus 2011 Lampiran : 1 (satu) eks. Perihal : Perpanjangan Askes Komersial PNS dan Keluarga IPB Nomor : 6651/I3.23/KP/2011 9 Agustus 2011 Lampiran : 1 (satu) eks. Perihal : Perpanjangan Askes Komersial PNS dan Keluarga IPB SKepada Yth.: Seluruh Warga IPB Sehubungan dengan berakhirnya program Asuransi

Lebih terperinci

KUESIONER GANGGUAN TIROID (Diisi oleh dokter yang merawat)

KUESIONER GANGGUAN TIROID (Diisi oleh dokter yang merawat) KUESIONER GANGGUAN TIROID (Diisi oleh dokter yang merawat) Nama Calon Tertanggung :... No. Surat Pengajuan :... 1. Keluhan apakah yang sangat mengganggu Pasien dari masalah tiroid Pasien?... 2. Kapankah

Lebih terperinci

PT AVRIST ASSURANCE POLIS SPEKTA PASAL 1 PENGERTIAN DASAR

PT AVRIST ASSURANCE POLIS SPEKTA PASAL 1 PENGERTIAN DASAR PT AVRIST ASSURANCE POLIS SPEKTA PASAL 1 PENGERTIAN DASAR 1. Perusahaan adalah PT Avrist Assurance. 2. Pemilik Polis adalah subyek hukum yang mengadakan perjanjian dengan Perusahaan untuk polis ini. 3.

Lebih terperinci

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN FAMILY IN CARE

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN FAMILY IN CARE Family In Care merupakan produk asuransi kecelakaan yang diterbitkan oleh PT AIA FINANCIAL. Berikut ini adalah ringkasan informasi mengenai produk dan/atau layanan Family In Care. Harap dibaca dan dipelajari

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Program Studi : Tanggal :... Identitas Calon Mahasiswa Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

Ringkasan Informasi Produk

Ringkasan Informasi Produk Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah

Lebih terperinci

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN PRIME CARE PLUS

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN PRIME CARE PLUS Prime Care Plus merupakan produk asuransi kecelakaan yang diterbitkan oleh PT AIA FINANCIAL. Berikut ini adalah ringkasan informasi mengenai produk dan/atau layanan Prime Care Plus. Harap dibaca dan dipelajari

Lebih terperinci

FREQUENT ASKED QUESTIONS SIJI SECURE 2

FREQUENT ASKED QUESTIONS SIJI SECURE 2 FREQUENT ASKED QUESTIONS SIJI SECURE 2 1. Apa pengertian Produk SIJI Secure 2? Produk SIJI Secure 2 adalah Jenis asuransi yang memberikan manfaat apabila Tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan dan

Lebih terperinci

Dokumen-dokumen lainnya yang diperlukan (sesuai dengan Bagian / Section yang diklaim )

Dokumen-dokumen lainnya yang diperlukan (sesuai dengan Bagian / Section yang diklaim ) SMART TRAVELLER Dokumen Yang Diperlukan Jika Terjadi Klaim UMUM (berlaku untuk semua bagian yang diklaim) 1. Asli Claim Form yang telah dilengkapi note: kronologis peristiwa / kejadian, dapat dituliskan

Lebih terperinci

PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS Pendahuluan Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan pelepasan informasi isi Rekam Medis pasien yang sesuai dengan standar yakni berisi informasi

Lebih terperinci

RINGKASAN INFORMASI PRODUK LIFE PRIVILEGE

RINGKASAN INFORMASI PRODUK LIFE PRIVILEGE RINGKASAN INFORMASI PRODUK LIFE PRIVILEGE Nama Produk Jenis Produk Penerbit Bank Partner Cara Penjualan Life Privilege Term Insurance + TPD + Return of um PT Commonwealth Life PT Bank Commonwealth Telemarketing

Lebih terperinci

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN PRIME CARE PLUS

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN PRIME CARE PLUS Prime Care Plus merupakan produk asuransi Santunan Tunai Harian Rumah Sakit yang diterbitkan oleh PT AIA FINANCIAL. Berikut ini adalah ringkasan informasi mengenai produk dan/atau layanan Prime Care Plus.

Lebih terperinci

BAB III PELAKSANAAN KERJA PRAKTEK

BAB III PELAKSANAAN KERJA PRAKTEK BAB III PELAKSANAAN KERJA PRAKTEK 3.1. Bidang Pelaksanaan Kerja Praktek Dalam pelaksanaan kerja praktek ini penulis melakukan kerja praktek di PT. JASARAHARJA PUTERA, dimana penulis ditempatkan dibagian

Lebih terperinci

Perlindungan Asuransi yang Memenuhi Kebutuhan Anda dan Keluarga

Perlindungan Asuransi yang Memenuhi Kebutuhan Anda dan Keluarga Perlindungan Asuransi yang Memenuhi Kebutuhan Anda dan Keluarga Anda mungkin pernah merasa bagaimana tidak nyamannya jatuh sakit, apalagi bila harus dirawat di rumah sakit ditambah lagi dengan biaya rumah

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGOBATAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

PROSEDUR PENGOBATAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN PROSEDUR PENGOBATAN RAWAT INAP DAN No : APOL/P/HR/007 Halaman : 1 dari 7 1. TUJUAN Untuk memberikan panduan kepada karyawan dan kerluarganya agar mengetahui bagaimana cara mendapatkan fasilitas kesehatan.

Lebih terperinci

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN FORTUNA MEDICAL CARE

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN FORTUNA MEDICAL CARE merupakan produk asuransi Santunan Tunai Harian Rumah Sakit yang diterbitkan oleh PT AIA FINANCIAL. Berikut ini adalah ringkasan informasi mengenai produk dan/atau layanan. Harap dibaca dan dipelajari

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI ASURANSI RAWAT INAP Medisafe. 3. Tempat dan Tanggal Lahir* / / 4. Tanda Pengenal* KTP SIM PASPOR Lainnya :..

FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI ASURANSI RAWAT INAP Medisafe. 3. Tempat dan Tanggal Lahir* / / 4. Tanda Pengenal* KTP SIM PASPOR Lainnya :.. FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI ASURANSI RAWAT INAP Medisafe A. IDENTITAS DETAIL CALON TERTANGGUNG 1. Nama Lengkap* 2. Jenis Kelamin* Pria Wanita d d / m m / y y 3. Tempat dan Tanggal Lahir* / /

Lebih terperinci

Rincian data pemohon (berikan informasi kepada kami tentang perubahan alamat Anda) Negara tempat tinggal utama 2 dan alamatnya

Rincian data pemohon (berikan informasi kepada kami tentang perubahan alamat Anda) Negara tempat tinggal utama 2 dan alamatnya Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun

Lebih terperinci

Ringkasan Informasi Produk

Ringkasan Informasi Produk Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah

Lebih terperinci

Ringkasan Informasi Produk

Ringkasan Informasi Produk Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah

Lebih terperinci

LAMPIRAN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yogyakarta, April 2016 Kepada Yth. Saudara/i Responden Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bantul Yogyakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

Ringkasan Informasi Produk

Ringkasan Informasi Produk Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah

Lebih terperinci

FORMULIR PERUBAHAN POLIS

FORMULIR PERUBAHAN POLIS FORMULIR PERUBAHAN POLIS Gunakan tinta hitam, huruf cetak yang jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang dipilih. Jika terjadi salah penulisan, coret bagian yang salah dan bubuhkan tandatangan Pemegang

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2009 NOMOR 36 SERI E

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2009 NOMOR 36 SERI E BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2009 NOMOR 36 SERI E PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR 245 TAHUN 2009 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN PENGOBATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN DI KABUPATEN BANJARNEGARA

Lebih terperinci

Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - -

Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Nama Tertanggung* No KTP / SIM / Paspor / KITAS* (copy harap dilampirkan) Kewarganegaraan * WNI WNA Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Alamat (sesuai

Lebih terperinci

Sosialisasi Program Asuransi Kecelakaan Diri Mahasiswa KKN Universitas Gadjah Mada

Sosialisasi Program Asuransi Kecelakaan Diri Mahasiswa KKN Universitas Gadjah Mada Sosialisasi Program Asuransi Kecelakaan Diri Mahasiswa KKN Universitas Gadjah Mada 8 Juni 2015 13 Juni 2015 Corporate & Commercial PT Zurich Insurance Indonesia AGENDA 1. Intro : Tentang Zurich 2. Asuransi

Lebih terperinci

Ringkasan Informasi Produk

Ringkasan Informasi Produk Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah

Lebih terperinci

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM (). JENIS PRODUK : PROTECTO MARINE (ABK) JENIS KLAIM : MENINGGAL DUNIA (Meninggal di Rumah) Surat Pengajuan Klaim oleh Pemegang Polis dan Cabang 5 Foto Copy KTP/SIM

Lebih terperinci

BAB II PENYIDIKAN TERHADAP PENGAJUAN KLAIM ASURANSI TERKAIT DENGAN TINDAK PIDANA PENGGELAPAN ASURANSI

BAB II PENYIDIKAN TERHADAP PENGAJUAN KLAIM ASURANSI TERKAIT DENGAN TINDAK PIDANA PENGGELAPAN ASURANSI 32 BAB II PENYIDIKAN TERHADAP PENGAJUAN KLAIM ASURANSI TERKAIT DENGAN TINDAK PIDANA PENGGELAPAN ASURANSI A. Syarat-syarat Pengajuan Klaim Asuransi Dalam dunia perasuransian, penyebutan kata klaim menjadi

Lebih terperinci

FORMULIR USULAN BEASISWA Periode Tahun...

FORMULIR USULAN BEASISWA Periode Tahun... KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telp. ( 62 21 ) 4755115, 4897535

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU Pilihan Fakultas : Tanggal diperiksa : Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

Ringkasan Informasi Produk

Ringkasan Informasi Produk Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah

Lebih terperinci

Written by Dr. Brotosari Wednesday, 12 August :25 - Last Updated Friday, 09 December :45

Written by Dr. Brotosari Wednesday, 12 August :25 - Last Updated Friday, 09 December :45 Agus sudah terbang dari Sabang sampai Merauke mencari pengobatan alternatif untuk menyembuhkan perutnya yang membesar. Sudah habis lebih kurang 51 juta rupiah. Cowok ganteng ini punya perut besar seperti

Lebih terperinci

Asuransi sepeda memberikan ganti rugi atas kerusakan sepeda. yang disebabkan oleh : tabrakan, benturan, jatuh, tergelincir dari

Asuransi sepeda memberikan ganti rugi atas kerusakan sepeda. yang disebabkan oleh : tabrakan, benturan, jatuh, tergelincir dari Simas Sepeda Deskripsi Asuransi sepeda memberikan ganti rugi atas kerusakan sepeda yang disebabkan oleh : tabrakan, benturan, jatuh, tergelincir dari jalan, pencurian, termasuk pencurian yang didahului

Lebih terperinci

Ringkasan Informasi Produk

Ringkasan Informasi Produk Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah

Lebih terperinci

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.154, 2015 KESRA. Jaminan Sosial. Kecelakaan Kerja. Kematian. Program. Penyelenggaraan. (Penjelasan Dalam Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5714). PERATURAN

Lebih terperinci

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 70 TAHUN 2015 TENTANG JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 70 TAHUN 2015 TENTANG JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 70 TAHUN 2015 TENTANG JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK

Lebih terperinci

OLEH: IMA PUSPITA NIM:

OLEH: IMA PUSPITA NIM: FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU ORANG TUA DALAM MERAWAT BALITA DENGAN ISPA DI RW 03 KELURAHAN WIJAYA KUSUMU WILAYAH KERJA PUSKESMAS KECAMATANGROGOL PETAMBURAN

Lebih terperinci

FORMULIR TAMBAHAN PEMULIHAN POLIS DAN PENAMBAHAN PRODUK ASURANSI UNTUK MANFAAT RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN

FORMULIR TAMBAHAN PEMULIHAN POLIS DAN PENAMBAHAN PRODUK ASURANSI UNTUK MANFAAT RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN > Mohon formulir diisi LENGKAP dengan menggunakan huruf CETAK dan pastikan Anda melengkapi persyaratan yang wajib dilampirkan. > Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan

Lebih terperinci

PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM

PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM LAMPIRAN Lampiran 1. Pedoman Wawancara Mendalam Tinjauan Tatalaksana Rekam Medik di Rumah Sakit Pupuk Kaltim periode Desember 2008 - November tahun 2009. PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM Tujuan Wawancara : Saya

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. pasien yang berisi tentang keterangan kesehatan pasien. (2) Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/2008,

BAB I PENDAHULUAN. pasien yang berisi tentang keterangan kesehatan pasien. (2) Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/2008, BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,

Lebih terperinci

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Lebih terperinci

NAC TITANIUM TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION

NAC TITANIUM TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION NAC TITANIUM TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION + Kartu Kredit Titanium Kartu elektronik yang diterbitkan Bank Mandiri berdasarkan lisensi dari Mastercard yang berfungsi sebagai alat pembayaran transaksi

Lebih terperinci

Kartu Kredit Mastercard World Elite adalah kartu kredit yang diterbitkan oleh dan milik Bank Mandiri di bawah lisensi Mastercard International.

Kartu Kredit Mastercard World Elite adalah kartu kredit yang diterbitkan oleh dan milik Bank Mandiri di bawah lisensi Mastercard International. NAC TRAVEL INSURANCE MANDIRI KARTU KREDIT MASTERCARD WORLD ELITE + Kartu Kredit card Kartu Kredit card adalah kartu kredit yang diterbitkan oleh dan milik Bank Mandiri di bawah lisensi card International.

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR PER. 23/MEN/XII/2008 TENTANG ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR PER. 23/MEN/XII/2008 TENTANG ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA Hasil RR. Menteri Kamis 4 Des 08 EDIT I PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR PER. 23/MEN/XII/2008 TENTANG ASURANSI TENAGA KERJA INDONESIA MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Lebih terperinci

TUGAS MANAJEMEN PELAYANAN RUMAH SAKIT

TUGAS MANAJEMEN PELAYANAN RUMAH SAKIT TUGAS MANAJEMEN PELAYANAN RUMAH SAKIT PENYUSUN : INDAH WIYANTI 201431350 UNIVERSITAS ESAUNGGUL FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2015 Buatlah prosedur pelayanan administrasi disertai langkah-demi langkah

Lebih terperinci

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Nama Alamat No Telp : : : HP Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin Tinggi/Berat Badan : : cm/ kg 1. Apakah sebelumnya

Lebih terperinci

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN SALINAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Lebih terperinci

Asuransi Perjalanan Citilink Shield

Asuransi Perjalanan Citilink Shield Mohon lengkapi Formulir Klaim ini dan sampaikan dalam waktu tiga puluh (30) hari sejak kejadian Mohon kirim Formulir Klaim dan semua surat menyurat kepada: AIG Travel Claim Indonesia Stock Exchange Building,

Lebih terperinci

Negara Asal (bagi WNA)

Negara Asal (bagi WNA) Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Nama Tertanggung*

Lebih terperinci

Ringkasan Informasi Produk

Ringkasan Informasi Produk Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah

Lebih terperinci

KEHAMILAN. Tulislah keadaan ibu saat ibu hamil anak ini, ceklis jawaban yang anda anggap tepat.

KEHAMILAN. Tulislah keadaan ibu saat ibu hamil anak ini, ceklis jawaban yang anda anggap tepat. KUESIONER Nama :... Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Alamat :...... Kode Pos :... Telepon :... Nama Ayah :... Tgl Lahir :... Pekerjaan :... Telp Kantor :... Nama Ibu :... Tgl Lahir :... Pekerjaan

Lebih terperinci

Tanggung Jawab Pengangkut di Beberapa Moda Transportasi

Tanggung Jawab Pengangkut di Beberapa Moda Transportasi Perkeretaapian UU No.23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian Pasal 157 (1) Penyelenggara Sarana Perkeretaapian bertanggung jawab terhadap pengguna jasa yang mengalami kerugian, lukaluka, atau meninggal dunia

Lebih terperinci

AVA Group Accident Protection

AVA Group Accident Protection AVA Group Accident Protection Ringkasan Informasi Produk dan/atau Layanan Tentang Produk AVA Group Accident Protection adalah produk asuransi kecelakaan kumpulan milik dan diterbitkan oleh PT ASTRA AVIVA

Lebih terperinci

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA. Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009?

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA. Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009? DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA 1. Apakah pelayanan publik dalam pelaksanaan pelayanan kesehat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009? 2. Faktor-faktor

Lebih terperinci

FORMULIR PERUBAHAN POLIS SYARIAH

FORMULIR PERUBAHAN POLIS SYARIAH FORMULIR PERUBAHAN POLIS SYARIAH Gunakan tinta hitam, huruf cetak yang jelas dan memberi tanda [ ] pada kotak jawaban yang dipilih. Jika terjadi salah penulisan, coret bagian yang salah dan bubuhkan tandatangan

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Jumlah kendaraan yang semakin meningkat khususnya kendaraan bermotor,

BAB I PENDAHULUAN. Jumlah kendaraan yang semakin meningkat khususnya kendaraan bermotor, 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Jumlah kendaraan yang semakin meningkat khususnya kendaraan bermotor, fasilitas jalan yang tidak bertambah dan ketidak disiplinan para penggunanya merupakan beberapa

Lebih terperinci

PERSAMAAN PERSEPSI TUTORIAL SISTEM UROGENITALIA 13 APRIL Program Studi Pendidikan Dokter FKK UMJ

PERSAMAAN PERSEPSI TUTORIAL SISTEM UROGENITALIA 13 APRIL Program Studi Pendidikan Dokter FKK UMJ PERSAMAAN PERSEPSI TUTORIAL SISTEM UROGENITALIA 13 APRIL 2015 Program Studi Pendidikan Dokter FKK UMJ Modul tutorial Modul 1 (bengkak pada wajah dan perut) Modul 2 ( produksi kencing menurun) Modul 3 (

Lebih terperinci

AVRIST. S/D Rp 300 JUTA ATAU US$

AVRIST. S/D Rp 300 JUTA ATAU US$ AVRIST S/D Rp 300 JUTA ATAU 150.000 AVRIST AVRIST INCOME GUARD Memberi perlindungan yang Anda butuhkan dalam 24 jam sehari, 365 hari setahun, di seluruh dunia. KEUNGGULAN Manfaat s/d Rp. 2 juta atau 500

Lebih terperinci

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN PERLINDUNGAN PLUS

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN PERLINDUNGAN PLUS Perlindungan Plus merupakan produk asuransi penyakit kritis yang diterbitkan oleh PT AIA FINANCIAL. Berikut ini adalah ringkasan informasi mengenai produk dan/atau layanan Perlindungan Plus. Harap dibaca

Lebih terperinci

PERMOHONAN BANTUAN UANG DUKA. Kepada Yth. BUPATI KUDUS Melalui Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Kudus

PERMOHONAN BANTUAN UANG DUKA. Kepada Yth. BUPATI KUDUS Melalui Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Kudus PERMOHONAN BANTUAN UANG DUKA Form : I Kepada Yth. BUPATI KUDUS Melalui Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Kudus Di - K U D U S Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini,

Lebih terperinci

MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT MODUL - 2 PENILAIAN DAN KLASIFIKASI ANAK SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT MODUL - 2 PENILAIAN DAN KLASIFIKASI ANAK SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT MODUL - 2 PENILAIAN DAN KLASIFIKASI ANAK SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN PENDAHULUAN Seorang ibu akan membawa anaknya ke fasilitas kesehatan jika ada suatu masalah atau

Lebih terperinci

Formulir Pernyataan Kesehatan

Formulir Pernyataan Kesehatan Formulir Pernyataan Kesehatan Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: PEMEGANG POLIS NAMA TERTANGGUNG NOMOR POLIS Beri tanda silang (X) pada bagian sebelah kanan, bila jawaban "YA" harap berikan keterangan

Lebih terperinci

FORMULIR KLAIM. Asuransi Kesehatan. BAGIAN I : PERNYATAAN PEMEGANG POLIS dan/atau TERTANGGUNG DATA PEMEGANG POLIS

FORMULIR KLAIM. Asuransi Kesehatan. BAGIAN I : PERNYATAAN PEMEGANG POLIS dan/atau TERTANGGUNG DATA PEMEGANG POLIS FORMULIR KLAIM Asuransi Kesehatan DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap

Lebih terperinci

KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :...

KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :... Lampiran 1 KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH Tanggal Pemeriksaan : 1 0 Nama Anak : Jenis Kelamin : LK / PR Tanggal Lahir :... (

Lebih terperinci

BUPATI KEBUMEN PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 17 TAHUN 2012 TENTANG JAMINAN KESEHATAN DAERAH DI KABUPATEN KEBUMEN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KEBUMEN PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 17 TAHUN 2012 TENTANG JAMINAN KESEHATAN DAERAH DI KABUPATEN KEBUMEN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA SALINAN BUPATI KEBUMEN PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 17 TAHUN 2012 TENTANG JAMINAN KESEHATAN DAERAH DI KABUPATEN KEBUMEN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KEBUMEN, Menimbang : a. bahwa untuk memberikan

Lebih terperinci

NAC TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION VISA SIGNATURE. + Kartu Kredit Signature

NAC TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION VISA SIGNATURE. + Kartu Kredit Signature NAC TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION VISA SIGNATURE + Kartu Kredit Signature Kartu elektronik yang diterbitkan Bank Mandiri berdasarkan lisensi dari visa internasional yang berfungsi sebagai alat

Lebih terperinci

FORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link JENIS PERUBAHAN: 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat

FORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link JENIS PERUBAHAN: 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat FORMULIR Perubahan Polis Non Unit Link > Mohon mengisi dengan LENGKAP dan JELAS, dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak. > Beri tanda pada kotak jawaban yang sesuai. > Mohon tidak menandatangani

Lebih terperinci

BAB II KAJIAN PUSTAKA. Pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum Dagang (KUHD) adalah sebagai berikut:

BAB II KAJIAN PUSTAKA. Pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum Dagang (KUHD) adalah sebagai berikut: BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Landasan Teori 2.1.1 Pengertian Asuransi Pengertian Asuransi sebagaimana tercantum dalam Buku Kesatu Bab IX Pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum Dagang (KUHD) adalah sebagai berikut:

Lebih terperinci

Biaya Pemakaman (Tunjangan Pemakaman)

Biaya Pemakaman (Tunjangan Pemakaman) Biaya Pemakaman (Tunjangan Pemakaman) Penerima pembayaran biaya pemakaman (tunjangan pemakaman), tidak dibatasi hanya keluarga almarhum saja, tapi diberikan kepada keluarga almarhum karena biasanya keluarga

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO NOMOR : 79 TAHUN : 2015 PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR 78 TAHUN 2015 TENTANG PELAPORAN KEMATIAN DAN PENYEBAB KEMATIAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KULON

Lebih terperinci

Modul ke: Pedologi. Cedera Otak dan Penyakit Kronis. Fakultas Psikologi. Yenny, M.Psi., Psikolog. Program Studi Psikologi.

Modul ke: Pedologi. Cedera Otak dan Penyakit Kronis. Fakultas Psikologi. Yenny, M.Psi., Psikolog. Program Studi Psikologi. Modul ke: Pedologi Cedera Otak dan Penyakit Kronis Fakultas Psikologi Yenny, M.Psi., Psikolog Program Studi Psikologi www.mercubuana.ac.id Apakah yang Dimaksudkan dengan Kelumpuhan Otak itu? Kelumpuhan

Lebih terperinci

BAB IV KRSIMPULAN, BATASAN DAN ANGGAPAN

BAB IV KRSIMPULAN, BATASAN DAN ANGGAPAN BAB IV KRSIMPULAN, BATASAN DAN ANGGAPAN 1.1 Kesimpulan Pada bab sebelumnya telah diuraikan pembahan mengenai Rumah Sakit Korban Lakalantas Kendal, sehingga dapat disimpulkan berbagai masalah, dan potensi

Lebih terperinci

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN OPTIMA HEALTH PROTECTION

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN OPTIMA HEALTH PROTECTION Optima Health Protection merupakan produk asuransi Santunan Tunai Harian Rumah Sakit yang diterbitkan oleh PT AIA FINANCIAL. Berikut ini adalah ringkasan informasi mengenai produk dan/atau layanan Optima

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. kesehatan. Berdasarkan Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007

BAB I PENDAHULUAN. kesehatan. Berdasarkan Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pelayanan kesehatan tidak dapat dilepaskan dari sarana pelayanan kesehatan. Berdasarkan Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis

Lebih terperinci

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN. register status pasien. Berdasarkan register pasien yang ada dapat diketahui status pasien

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN. register status pasien. Berdasarkan register pasien yang ada dapat diketahui status pasien 27 BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Kerangka Pemikiran dan Hipotesis 4.1.1 Kerangka Pemikiran Penelitian ini dimulai dengan mengambil data pasien demam tifoid berasal dari register status pasien. Berdasarkan

Lebih terperinci

KONSORSIUM ASURANSI RISIKO KHUSUS (KARK) Frequently Asked Questions (FAQ) KOSMIK Edisi I 26 Januari 2016

KONSORSIUM ASURANSI RISIKO KHUSUS (KARK) Frequently Asked Questions (FAQ) KOSMIK Edisi I 26 Januari 2016 UMUM 1. Apa definisi atau batasan masyarakat ekonomi menengah bawah yang Di dalam Grand Design Asuransi Mikro yang dikeluarkan oleh OJK, bisa membeli produk KOSMIK? disebutkan bahwa sasaran asuransi mikro

Lebih terperinci

BAGAN PROSEDUR PELAYANAN UMUM PEMOHON LOKET PELAYANAN. 1. Surat Pengantar / Keterangan; 2. Pengajuan Kredit; 3. Legalisasi. VERIFIKASI & PELAYANAN

BAGAN PROSEDUR PELAYANAN UMUM PEMOHON LOKET PELAYANAN. 1. Surat Pengantar / Keterangan; 2. Pengajuan Kredit; 3. Legalisasi. VERIFIKASI & PELAYANAN Lampiran I Peraturan Kepala Jatilor Nomor : 4 Tahun 2012 Tanggal : 17 Oktober 2012 BAGAN PROSEDUR PELAYANAN UMUM PEMOHON LOKET PELAYANAN 1. Surat Pengantar/ Ket.Kependudukan a. Pindah Datang; b. Pindah

Lebih terperinci