KERJASAMA DENGAN KECELAKAAN??? JANGAN!!! HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KERJASAMA DENGAN KECELAKAAN??? JANGAN!!! HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL"

Erlin Darmali
7 tahun lalu
Tontonan:

1 KECELAKAAN??? JANGAN!!! SOSIALISASI TATACARA PENGAJUAN KLAIM ASURANSI HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL APAPUN TAATILAH & PATUHILAH RAMBU-RAMBU / PERATURAN - PERATURAN BAIK DI LUAR MAUPUN DI DALAM KAMPUS DEMI KENYAMANAN & KESELAMATAN KITA BERSAMA! UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA PERSYARATAN DAN PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM ASURANSI Asuransi merupakan salah satu program yang diberikan kepada seluruh civitas akademika Universitas Negeri Yogyakarta, terutama bagi mahasiswa UNY yang masih aktif. Pemberian santunan asuransi bagi mahasiswa yang mengalami kecelakaan baik di dalam kampus maupun di luar kampus terkait dengan kegiatan secara akademis merupakan layanan bantuan di bidang kesejahteraan. KERJASAMA DENGAN

Persyaratan Pengajuan Klaim Asuransi a. Mahasiswa aktif secara akademik b. Tidak sedang mengambil cuti c. Mengisi Form Pengajuan Klaim Asuransi d.

2 Persyaratan Pengajuan Klaim Asuransi a. Mahasiswa aktif secara akademik b. Tidak sedang mengambil cuti c. Mengisi Form Pengajuan Klaim Asuransi d. Surat Keterangan Dokter untuk pengobatan dan perawatan akibat kecelakaan e. Daftar pertanyaan bagi yang meninggal dunia (diisi oleh keluarga/ahli waris) f. Surat Keterangan Kematian (apabila meninggal dunia) g. Melampirkan fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang berlaku h. Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh: Kepolisian (kecelakaan lalulintas) Wakil Dekan III Fakultas (kecelakaan di Kampus) i. Surat Pengajuan Klaim Asuransi dari Fakultas j. Melampirkan Kwitansi Asli /Bukti Pembayaran Biaya Pengobatan k. Batas pengajuan klaim asuransi maksimal 3 bulan dari kejadian. Mengetahui: Wakil Rektor III PROSEDUR PENGAJUAN B. Prosedur Pemohon datang ke. subag. Kemahasiswaan Fakultas Surat permohonan pengajuan dikirim melalui subag. Kemahasiswaan Fakultas masing-masing, selanjutnya dikirim ke Subag. PKM Bagian Kemahasiswaan UNY Berkas akan dikirimkan ke Indolife oleh Subag. PKM Bagian Kemahasiswaan UNY Info Hub. Bagian Kemahasiswaan Subag. PKM Telp.(0274) Psw. 326 TERIMA KASIH Prof. Dr. Sumaryanto, M.Kes NIP

3 DAFTAR PERTANYAAN UNTUK KLAIM MENINGGAL DUNIA (diisi oleh keluarga/yang mengetahui kondisi almarhum sebelum meninggal) SURAT KETERANGAN DOKTER UNTUK PENGOBATAN, PERAWATAN, & CACAT TETAP HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK Nama yang meninggal dunia : No. Polis / No. Peserta : Meninggal Dunia Tanggal : Tgl / Bln / Thn Keterangan ini diberikan oleh : Hubungan dengan Almarhum : PERTANYAAN A. Apakah Alm. meninggal dunia dengan tiba-tiba saja, jelaskan keadaan yang sebenarnya! B. Sebutkan pula sejak kapan Alm. menderita sakit? JAWABAN C. Apakah Alm. sebelum meninggal jatuh pingsan? D. Apakah Alm. sebelum meninggal menderita demam panas? E. Apakah Alm. menderita kaku, lumpuh, atau kejang-kejang? F. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia menderita sakit batuk-batuk atau sesak nafas? G. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia sakit muntah-muntah? H. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia sakit berak-berak? I. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia sakit perut dan gembung perut? J. Apakah Alm. sebelum eninggal dunia sakit kaki bengkak? K. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia menderita sakit pinggang? L. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia dalam keadaan hamil atau sedang melahirkan atau sesudah melahirkan? M. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia disebabkan oleh kecelakaan? N. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia karena keracunan? O. Apakah Alm. menderita bengkak-bengkak (tumor) atau dioperasi? P. Apakah Alm. sebelum meninggal dunia dirawat seorang dokter? Q. Sebutkan nama-nama dokter/tempat berobat (rumah sakit) selama sakit & alamat masing-masing! R. Apakah tanda-tanda lain yang dapat saudara terangkan, yang tidak terdapat pada pertanyaan di atas?..., LAMPIRAN 2

4 TITAS IRI DATA MEDIS PASIEN HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK Diisi oleh dokter yang merawat Nama Pasien : Umur : tahun Tanggal terjadinya kecelakaan : Tgl / Bln / Thn 3. Pemeriksaan pertama tanggal : Tgl / Bln / Thn 4. Apakah luka terjadi segera / akibat kecelakaan ya tidak 5. a. Apakah ada keadaan (misalnya : penyakit, cacat bawaan, kelalaian, minuman keras) yang mempengaruhi atau menambah parah luka yang diderita (bila ada mohon jelaskan) tidak ya b. Apakah ini disebabkan oleh kehamilan? ya tidak 6. Dari hasil pemeriksaan pertama didapatkan a. Perlu rawat inap / berobat jalan : b. Tempat dan keadaan luka : c. Tindakan medis yang dilakukan : 7. Tindakan yang dilakukan : 8. Apakah pengobatan telah selesai ya belum Bila belum, berapa lama perawatan yang dibutuhkan : 9. a. Apakah akibat kecelakaan ini bersifat tetap atau sementara? tetap sementara b. Berapa lama diperkirakan menjadi sembuh? 10. Apakah yang bersangkutan masih dapat melakukan pekerjaan? bisa tidak sama sekali 11. Bila cacat tetap karena berkurangnya fungsi a. Anggota badan mana : b. Berapa lama / persen berkurangnya fungsi anggota badan tsb. : 12. Lama perawatan dari tgl : s/d Tgl/Bln/Thn Dibuat oleh dokter : RS / Puskesmas / Poliklinik / Praktek Swasta Nama : Alamat : Telepon :..., Dokter yang merawat Cap dokter / rumah sakit PENGAJUAN KLAIM PENGGANTIAN BIAYA PENGOBATAN PERAWATAN A. Identitas Tertanggung :

5 DATA LAIN-LAIN DATA KECELAKAAN DOKUMEN PELENGKAP PENGAJUAN KLAIM Data Tertanggung a. Nomor Polis : b. Nama : c. Alamat Rumah : d. Nomor telepon/hp B. Dengan ini mengajukan klaim : Jumlah Klaim Sebesar : Rp Sebab Kejadian : C. Dokumen pelengkap yang saya lampirkan : Polis Asli Kopi Identitas Diri Pemegang Polis & Peserta/Ahli Waris (KTM/KTP) Surat Kematian dari Rumah Sakit/Klinik/Dokter/Pamong Praja (Lurah & Camat) Surat Keterangan Dokter (apabila pernah dirawat Dokter/Rumah Sakit) Surat Keterangan Kepolisian (apabila meninggal akibat kecelakaan) Kwitansi Asli Pengobatan Lembar = Rp D. Data Mengenai Kecelakaan : 1. Terjadi pada hari : tanggal jam 2. Tempat kejadian : 3. Bagaimana terjadinya : 4. Tertanggung sedang mengerjakan apa : 5. Sifat dan parahnya cidera : 6. Nama dan alamat saksi kecelakaan : E. Data Lain-lain : 1. Tertanggung pernah menerima asuransi : Ya Tidak Jika Ya, kapan : Jumlah Rp 2. Tertanggung juga diasuransikan pada perusahaan asuransi lain : Ya Tidak Jika Ya, nama perusahaan : Jumlah Rp Dengan ini saya menerangkan bahwa pernyataan-pernyataan tersebut di atas, saya jawab dengan sebenarnya dan saya menyadari bahwa bila keterangan tersebut tidak benar/dengan sengaja menjawab tidak benar, hak saya untuk menerima ganti kerugian berdasarkan polis akan hilang. Mengetahui, Wakil Rektor III Yang Mengajukan Klaim, NIP.... (nama dan tanda tangan pemohon) PERSETUJUAN PENGAJUAN KLAIM Disetujui Sebesar : Rp... Terbilang :......,... Disetujui,...

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL PLUS

FORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL PLUS DAFTAR DOKUMEN KLAIM DOKUMEN Jaminan RI Meninggal Dunia Cacat Tetap Pengembalian Premi 1. Formulir Klaim (Asli) 2. Schedule Polis (Asli / Copy) 3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy) 4. Rincian biaya