Checklist Pengendalian Internal terhadap Proses Klaim Nasabah PT.PANIN INSURANCE.TBK. No. Pertanyaan (Hal-hal umum) Ya Tidak Keterangan

Transkripsi

1 Checklist Pengendalian Internal terhadap Proses Klaim Nasabah PT.PANIN INSURANCE.TBK No. Pertanyaan (Hal-hal umum) Ya Tidak Keterangan 1. Apakah struktur organisasi telah dijalankan * dengan pembagian tugas yang ada? 2. Apakah ada kebijakan dan prosedur secara * Adanya monitor tertulis dalam menjalankan tugas dari masingmasing fungsi? 3. Apakah manajemen membuat rencana jangka * panjang? 4. Apakah setiap akhir periode dilakukan evaluasi * Setiap hari terhadap target yang telah ditetapkan? 5. Apakah terdapat rotasi pekerjaan yang dilakukan perusahaan? * Ada periodik personel NO. PERTANYAAN (Evaluasi terhadap dokumen Ya Tidak Keterangan yang digunakan) 1. Apakah formulir yang digunakan sudah dengan * nomor urut? 2. Apakah formulir yang disampaikan ke setiap * bagian atas dengan otorisasi? 3. Apakah dokumen yang digunakan mudah * dipahami dan sederhana?

2 NO. PERTANYAAN (Evaluasi terhadap prosedur Ya Tidak Keterangan pembayaran klaim) 1. Proses yang berjalan apakah berada pada kantor * cabang? 2. Apakah kantor pusat hanya sebatas persetujuan bahwa klaim diterima atau ditolak? * Laboran dan proses ikut serta dalam limit jika diatas cabang 3. Apakah ada terjadi perbedaan status polis dengan fisik di lapangan? * Banyak kasus disebabkan oleh tertanggung sendiri 4. Apakah data yang dimiliki kantor cabang dan * kantor pusat sama? 5. Apakah pernah terjadi pengajuan klaim ganda? * NO. PERTANYAAN ( Evaluasi terhadap pengendalian yang diterapkan) 1. Pembagian tanggung jawab apakah sudah jelas? Jadi jika ada suatu kesalahan bisa dipastikan Ya * Tidak Keterangan

3 siapa orang yang dapat bertanggung jawab? 2. Apakah ada pengendalian dalam dokumen? * 3. Apakah ada pengendalian dalam keamanan * fisik? Berupa komputer yang dikhususkan dan diberi user id dan password? NO. PERTANYAAN ( Evaluasi terhadap sistem Ya Tidak Keterangan pelaporan) 1. Apakah dalam statu periode tertentu dibuat * laporan dari bagian klaim? 2. Apakah setiap ada permasalahan selalu * dibuatkan laporan?

4 KOP SURAT PERUSAHAAN LAPORAN KERUSAKAN / KERUGIAN PERTANGGUNGAN KENDARAAN BERMOTOR 1 a. No. Polis : b. Nama Tertanggung : c. Alamat : d. No.Telepon/Handphone : e. Pihak lain yang dapat dihubungi : 2. a. Merk & Jenis Kendaraan Bermotor : b. No. Polisi / Tahun Pembuatan : 3. a. Nama & Alamat orang yang : mengemudikan kendaraan pada saat terjadi kecelakaan b. Nomor & Jenis SIM Pengemudi : c. Tempat Kejadian : d. Tanggal & Waktu Kejadian : 4. a. Waktu kecelakaan kendaraan : dipergunakan untuk apa? b. Berapa kecepatan kendaraan pada waktu kecelakaan terjadi? : c. Apakah kecelakaan/kerugian tsb : dilaporkan pada polisi, dimana? Bila tidak, sebutkan alasannya! d. Pihak mana menurut dugaan yang bersalah dalam kejadian tersebut? : e. Adakah pihak lain yang dapat dituntut :

5 tanggung jawabnya sehubungan kecelakaan atau kerugian tersebut? f. Adakah pihak ketiga yang menderita kerugian sehubungan kecelakaan atau kerugian tersebut? Bila ada, harap diisi formulir Laporan Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga : 5. a. Uraikan kerusakan atau kerugian : kendaraan yang dipertanggungkan akibat kecelakaan atau musibah tersebut! b. Keterangan singkat bagaimana kejadian tersebut *) Demikianlah keterangan-keterangan di atas dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jakarta,. Diisi oleh petugas : Pemegang Polis / Pelapor KC No. : Pembayaran Premi : Agen/Broker : ( ) Tanda Tangan & Nama Jelas NOTE : *) Semua kejadian harap digambarkan dibelakang lembaran ini

6 KOP SURAT PERUSAHAAN KANTOR PUSAT: (Alamat Perusahaan) ORIGINAL PROSEDUR PENTING PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR Anda adalah pemegang Polis Asuransi Kendaraan Bermotor PT. PANIN INSURANCE. TBK sebagai berikut: Nama Tertanggung : No. Polis : Merk atau Jenis Kendaraan : No. Mesin / Rangka : Jenis Pertanggungan : Harga Pertanggungan : Jaminan Tambahan : Jangka Waktu : TINDAKAN PERTAMA YANG HARUS DILAKUKAN JIKA TERJADI KERUGIAN AKIBAT KECELAKAAN ATAU KEHILANGAN - Anda harus segera melaporkan kepada pihak kami baik secara tertulis maupun secara lisan yang diikuti dengan tertulis dalam jangka waktu maksimum 5 hari kalender setelah kejadian: Memberikan informasi meliputi: 1. Data-data pemegang polis seperti tercantum di atas. 2. Tanggal & tempat kejadian.

7 3. Kerusakan/kerugian yang diderita. 4. Uraikan singkat terjadinya kecelakaan/kerugian. DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN - Setiap kali pengajuan klaim maka Anda dimunta untuk melengkapi dokumendokumen sebagai berikut: 1. Mengisi formulir klaim yang kami sediakan. 2. Menunjukkan kartu identitas pemegang polis PT. PANIN INSURANCE. TBK 3. Fotocopy STNK dan SIM pengemudi 4. Surat keterangan dari kepolisian setempat jika klaim meliputi kehilangan sebagian/perlengkapan dan juga jika kendaraan Anda mengalami rusak berat atau menyangkut pihak ketiga. 5. Dokumen-dokumen lain yang sekiranya dapat mendukung klaim tersebut. - Khusus untuk klaim kehilangan kendaraan atau kerusakan total, selain dokumendokumen di atas Anda harus melengkapi dokumen sebagai berikut: 1. STNK asli 2. BPKB asli dan faktur 3. Blanko kwitansi kosong rangkap tiga yang telah ditandatangani. 4. Kunci kontak kendaraan (asli &cadangan) 5. Surat Keterangan Kehilangan dan KADIT SERSE POLDA (khusus klaim kehilangan total) 6. Surat pemblokiran STNK (Khusus klaim kehilangan total) HAL PENTING YANG PERLU DIPERHATIKAN

8 - Pihak asuransi akan melakukan survey terlebih dahulu dan Anda tidak boleh memperbaiki atau mengganti kerusakan kendaraan Anda maupun pihak ketiga tanpa sepengetahuan atau seizin pihak asuransi. - Khusus klaim yang menyangkut pihak ketiga maka Anda wajib tidak memberikan janji, keterangan atau tindakan yang menimbulkan kesan bahwa Anda mengakui suatu tanggung jawab sebelum mendapat persetujuan dari pihak asuransi.

9 KOP SURAT BENGKEL ESTIMASI BIAYA NO.. : //xx/ (Tempat, dd mm yyyy) Kepada Yth : PT. PANIN INSURANCE TBK, ALAMAT PERUSAHAAN Dengan hormat, Bersama ini kami ajukan perincian biaya kendaraan : No. Polisi : Tertanggung : Merek Kend./Thn : Warna : No. Polis Asr : No. Chesis : Telp. : Tgl. R. Masuk : No. Klaim : Tgl. R. Selesai : Nama Surveyor : Besar OR. ESTIMASI BIAYA JASA PERBAIKAN (Terlampir) PPh Jasa x%*xx%*jasa Netto = x Jumlah Jasa Netto

10 ESTIMASI BIAYA PENGGANTIAN SUKU CADANG (Terlampir) Supply Asuransi Jumlah Harga 5,00000 % Discount () Jumlah Parts Netto Jumlah Biaya : PPN 10 % Total: Kami harap harga tersebut diatas dapat disetujui. Terima Kasih. Hormat Kami, Menyetujui, 1. Dokumen Klaim Lengkap 2. Acc Pekerjaan & Parts (Nama Bengkel) PT.PANIN INSURANCE,TBK Print of date : dd mm yyyy xx:xx, User Id:

11 LAMPIRAN ESTIMASI BIAYA NO. : x//xx/x No. Polisi : No. Klaim : Merk Kend./Thn : Nama Surveyor : No. Pekerjaan / Perbaikan Biaya x Xxx Xxx dd-mm-yyyy Nama Supplier PPh Jasa x%* xx%* Jasa Netto = x Jumlah Jasa Netto ESTIMASI BIAYA SPAREPARTS (NO. POLISI) No. Nama_SparePart Part_Number Qty Harga dd-mm-yyyy Jumlah Harga x.xx % Discount () Jumlah Parts Netto Jumlah Biaya Jasa + Parts : Total PPN 10 % : Total : Kami harap harga tersebut diatas dapat disetujui. Terima kasih. Print of date : dd mm yyyy xx:xx, User Id: (Nama)

12 SURAT PERINTAH KERJA No. Klaim:xx KEPADA ALAMAT : (NAMA BENGKEL) : (ALAMAT BENGKEL) Kami kirimkan kendaraan untuk dilakukan pekerjaan dengan data-data sebagai berikut: Yang Mengajukan Klaim Polis No. : (Nama Tertanggung) : Informasi CASCO Sum Insured : Merek : Model : Tipe : Jenis : No. Polisi : No. Mesin : No. Rangka : Penggunaan Kendaraan : Tahun Produksi : Risiko sendiri : BIAYA JASA PERBAIKAN Yang disetujui Total : Diskon : PPN : PPH 23 : Total REPAIR :

13 BIAYA SPAREPART Yang disetujui Total : Diskon : PPN : PPH 23 : Total SPAREPART : Risiko Sendiri : () GRAND TOTAL : XXX Atas kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih. (Tempat), dd mm yyyy Hormat kami, Yang Menyiapkan, Menyetujui, ( ) Nama Jelas ( ) Nama Jelas

14 SURAT PENYELESAIAN KLAIM Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Polis Asuransi : No. Berkas Klaim : Jenis / Merk Kendaraan : No. Polisi : Dengan ini menyatakan bahwa kendaraan tersebut di atas telah di perbaiki dan dalam keadaan seperti semula. Demikian surat penyelesaian klaim ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. (Tempat), dd mm yyyy ( ) Tertanggung / yang dikuasakan

15 (NAMA BENGKEL) (ALAMAT BENGKEL) KWITANSI Nomor : x Sudah Tarima Dari : Uang Sebesar : Untuk Pembayaran : Merek Mobil: Nomor Claim : Nomor Polisi : Nomor Polis : Tempat, dd mm yyyy Biaya PPN Total Jasa Bahan Part Derek PPh. 23 () (TTD O.R () STEMPEL, MATERAI 6000) Biaya Netto ( ) Nama Jelas Pembayaran ditujukan ke : Bank Panin Cabang (Alamat Kantor Cabang) A/N (Nama Bengkel dan No.Rek) Tanggal cetak : dd/mm/yyyy xx:xx:xx

16 POLIS STANDAR ASURANSI KEBAKARAN INDONESIA IKHTISAR PERTANGGUNGAN Nomor Polis : Nama Tertanggung : Alamat Tertanggung : Lokasi (Alamat) Harta Benda Yang : Dipertanggungkan Jangka Waktu Pertanggungan : Okupasi : Kode Okupasi : Kelas Konstruksi : Jaminan : Suku Premi : Perhitungan Premi : Premi Biaya Polis Biaya Materai TOTAL Dengan Huruf : Klausul/ Syarat Tambahan :

17 Risiko sendiri : Harta Benda yang dipertanggungkan Harta Pertanggungan 1. Total Dibuat di, pada tanggal.. Tanda Tangan yang berwenang ( )

18 Formulir Klaim Asuransi Kebakaran Polis No: 1. a. Nama Tertanggung : b. Alamat / No. Telephone Tertanggung : c. Alamat lokasi yang mengalami kerugian : d. Bangunan didirikan tahun : e. Luas Bangunan & Jumlah Lantai : f. Pernah / tidak direnovasi dan ada tahun berapa : g. Bila bangunan disewakan, harap dilampirkan fotokopi perjanjian sewa menyewanya : 2. a. Tanggal dan waktu terjadinya kebakaran : b. Siapa yang pertama kali melihat api kebakaran : c. Jelaskan secara singkat bagaimana sampai yang bersangkutan melihat kejadian tersebut: d. Apa yang dilakukan yang bersangkutan kemudian : 3. Bila yang pertama kali melihat terjadinya kebakaran bukan Tertanggung: a. Siapa yang memberitahukan kepada Tertanggung : b. Dimana Tertanggung berada pada saat terjadinya musibah : c. Apa yang dilakukan tertanggung setelah diberitahukan : 4. a. Pada saat terjadinya peristiwa kebakaran, apakah bangunan ada penghuninya:

19 b. Jika tidak, sudah berapa lama bangunan tersebut ditinggal dan/atau terakhir dibuja: 5. Bila lokasi timbulnya api tersebut ditutup: a. Siapa yang terakhir mengunci/menutup lokasi tersebut: b. Apa yang dilakukan pemegang kunci setelah mengetahui adanya kebakaran: 6. a. Aapa penyebab kebakaran : b. Dari mana diperkirakan api pertama kali timbul : c. Siapakah yang mencoba memadamkan api: d. Bagaimana caranya : 7. a. Siapakah yang pertama kali menelpon Pemadam Kebakaran? b. Tanggal dan waktu menelpon Pemadam kebakaran? c. Pukul berapa Pemadam Kebakaran tiba di lokasi? d. Berapa lama api dapat dipadamkan? e. Dimana lokasi Pemadam Kebakaran? 8. a. Siapa yang pertama kali menelpon/ melaporkan ke pihak kepolisian? b. Kapan? (tanggal dan jam) : c. Kantor Kepolisian Daerah mana : d. Surat Tanda Penerima Laporan No. X tanggal dd mm yyyy 9. Listrik a. Tenaga listrik menggunakan PLN dan / atau Generador? b. Berapa kapasitasnya (masing-masing bila memakai keduanya)? c. Kapan instalasi listrik terpasang? d. Kapan instalasi listrik terakhir direnovasi/diperbaharui: e. Pada saat terjadi kebakaran, listrik sedang menyala atau mati:

20 10. a. Apakah ada penutupan polis pada asuransi lain atas objek pertanggungan? B. Jika ya, mohon lampirkan fotocopy polisnya. 11. Berapa perkiraan besarnya nilai kerugian yang diderita oleh Tertanggung? LAMPIRAN DOKUMEN KLAIM - Fotocopy Copy Polis Asuransi - Berita acara & Kronologis Kejadian - Laporan Polisi (jika diperlukan) - Fotocopy KTP (atas nama polis) Demikian keterangan-keterangan tersebut di atas dibuat dengan serenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan, dan saya/kami selanjutnya menyatakan bahwa harta benda saya/kami yang ditanggung oleh polis Anda telah rusak atau hancur karena peristiwa kerugian tersebut, adalah tanpa kesengajaan, tanpa perencanaan atau mufakat dipihak saya/kami, sesuai dengan jumlah dan nilai terlampir, atas dasar mana saya/kami ajukan klaim kepada Penanggung saya/kami.,.. Pemegang Polis/ Pelapor ( ) Tanda Tangan & Nama Jelas

21 ..., dd mm yyyy Perihal : Surat Tuntutan Klaim Kepada, Yth. PT.PANIN INSURANCE.Tbk Panin Bank Plaza 6 Flour 52 Jl. Palmerah Utara Jakarta Up. Yth. (Nama Kepala Cabang) Dengan Hormat, Bersama surat ini kami ingin mengajukan klaim atas Bangunan kami yang terbakar pada Hari Sabtu, tgl dd mm yyyy jam xx:xx WIB, dengan Polis No. xx atas nama x. Akibat kebakaran tersebut kami mengalami kerugian sangat besar diperkirakan sebesar kurang lebih Rp. x (xx). Demikianlah surat tuntutan klaim ini kami buat untuk memenuhi persyaratan klaim kebakaran ini. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Nama Jelas

22 (KOP SURAT PERUSAHAAN).., dd mm yyyy No. ///x Kepada: Nama Tertanggung Alamat Tertanggung Perihal: Klaim Kebakaran Polis No. x a.n x tanggal kejadian dd mm yyyy Dengan Hormat Menyambung surat Bapak pertanggal dd mm yyyy mengenai permintaan tambahan nilai klaim yang disetujui, berikut kami sampaikan revisi No. Deskripsi Harga Pertanggungan Klaim Adjustment 1. Deductible Salvage Nilai Klaim yang disetujui (netto) Dapat kami sampaikan kembali bahwa salvage dibayarkan langsung kepada Bapak sebagai tertanggung oleh Salvage Buyer dan akan diperhitungkan dengan nilai klaim.

23 Mohon agar tanda terima pembayaran salvage dapat dikirimkan kepada kami untuk pelengkap administrasi. Untuk proses penyelesaian klaim, kami lampirkan dokumen-dokumen penyelesaian klaim sebagai berikut: 1. Surat Persetujuan Pembayaran Klaim 2. Surat Penyerahan Subrogasi 3. Kwitansi Pembayaran Klaim 4. Draft Surat Penunjukan Nomor Rekening. Mohon agar dokumen-dokumen tersebut dapat dikirimkan kembali kepada kami bersama dengan tanda terima pembayaran salvage. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami Mengetahui & Menyetujui (Nama Jelas) (Nama Jelas) Claim Manager

24 (KOP ADJUSTER) BREAKDOWN IN RESPECT OF FEE & EXPENSES To: No. x Date: dd mm yyyy PT.PANIN INSURANCE.TBK (Alamat Perusahaan) Re: Survey and Adjustment on FLOOD Claim Nama Tertanggung Situation of loss : Policy Number : Date of Loss : FEE : DISBURSEMENTS: Expenses Plus, 10% V.A.T IMPORTANT NOTE Please transfer the above amount to Name of bank:

25 Branch : Account no. For the account of : Please remit the copy of bank transfer immediatelt to us. Income Tax (Article 23) should be withheld at 2% of the amount excluding VAT (there is no withholding oon VAT) N.P.W.P. :

26 SURAT PERNYATAAN / PENYERAHAN SUBROGASI Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIK : Alamat : Yang dipertanggungkan : Dengan telah diterimanya pembayaran sejumlah () dari PT Panin Insurance. Tbk sebagai penggantian kerugian akibat kebakaran secara penuh dan final yang terjadi pada tanggal dd mm yyyy atas obyek yang dipertanggungkan dibawah polis atas nama tertanggung :, dari tanggal dd mm yy s/d dd mm yyyy, maka segala hak yang mungkin diperoleh kemudian terhadap pihak ketiga berkenaan dengan kejadian tersebut, selanjutnya kami limpahkan dan menjadi hak Penanggung PT Panin Insurance. Tbk (nama cabang) sesuai dengan bunyi selengkapnya polis pasal. Serta saya berjanji untuk memberikan keterangan-keterangan dan pengadaan dokumendokumen yang bersangkutan guna kepentingan pihak Penanggung dalam pengurusan hak tersebut lebih lanjut. Sehubungan dengan pembayaran klaim tersebut maka persoalan klaim telah diselesaikan dengan baik dan selanjutnya kami tidak akan mengajukan statu tuntutan apapun lagi atas klaim yang bersangkutan. Dan dengan ini kami nyatakan pula apabila dikemudian hari ternyata dan atau terbukti bahwa pada klaim ini terdapat pelanggaran/penyimpangan hukum dan atau syarat-syarat polis, maka uang penggantian kerugian yang telah kami terima sebesar () akan

27 kami kembalikan segera dan sekaligus pada saat diketemukannya bukti pelanggaran tersebut. Demikianlah Surat Pernyataan / Penyerahan Subrogasi ini kami buat tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Jakarta,. Yang menerima Subrogasi, Yang Memberi Subrogasi PT. PANIN INSURANCE.TBK Nama Jelas Nama Jelas

28 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBAYARAN KLAIM Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIK : Alamat : selaku pemilik bangunan, beralamat di dengan ini menyatakan persetujuan pembayaran jumlah klaim sebesar () atas Bangunan dari PT Panin Insurance. Tbk sebagai pembayaran penuh dan final atas kerugian objek yang dipertanggungkan di bawah polis nomor: atas nama Tertanggung : yaitu atas bangunan yang terletak di, akibat kebakaran yang terjadi tanggal dd mm yyyy. Selanjutnya saya/kami menyatakan pula bahwa: 1. Benar saya merupakan satu-satunya pihak yang mempunyai kepentingan atas objek yang dipertanggungkan dalam polis tersebut dan tidak ada lagi pihak lanilla. 2. Benar objek pertanggungan tersebut di atas tidak diasuransikan pada perysahaan asuransi lain selain pada PT Panin Insurance.Tbk. 3. Jumlah penggantian kerugian tersebut di atas akan mengurangi Jumlah Pertanggungan yang tercantum di dalam polis sampai dilakukannya pemulihan Jumlah Pertanggungan sebagaimana ditentukan dalam polis.

29 4. Sehubungan dengan pembayaran klaim tersebut maka persoalan klaim telah diselesaikan dengan baik dan selanjutnya kami tidak akan mengajukan statu tuntutan apapun lagi atas klaim yang bersangkutan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya. Ditanda tangani di:., dd mm yyyy Yang menyatakan, (nama jelas)

30 (KOP PERUSAHAAN) KWITANSI PEMBAYARAN KERUGIAN Sudah Terima dari : PT. PANIN INSURANCE. TBK Cabang Uang Sejumlah : Sebagai penggantian : Atas kerugian yang diderita Terhadap pertanggungan : Dibawah polis No. : Atas nama & alamat : Dikeluarkan oleh : Objek pertanggungan : Akibat : pada tgl. Laporan Klaim No. : tgl. Rp.

31 Note : premi lunas tanggal Dengan menandatangani kwitansi pembayaran ganti rugi ata sklaim tersebut di atas, maka saya / kami dengan ini menyatakan tidak mempunyai tuntutan apapun lagi terhadap PT. PANIN INSURANCE. TBK. (..) Nama Terang Tertanggung

32 CLAIM NOTE No : Due : Claim No. : Policy / Endorsement No. : Payment to : Name of Insured : TSI : Address of Insured : Date / Time of Loss : Place of Loss : Period of Insurance : Type of Insurance : Cause of Loss : Net Loss (100%) : Expense (100%) : Panin Insurance Share : Loss Item (s) : xx

33 TOTAL x Details of Expense : Claim Amount Amount due to you Date of Premium Paid : : : dd mm yyyy., dd mm yyyy Approved by ( )

34 CLAIM CONTROL SHEET CLASS : BRANCH : REFERENCE NO. : TYPE : DATE : CLAIM NO. : CLAIM PAID TO: INSURED : NAME : CLAIMANT : NAME : ADDRESS : ADDRESS : POLICY NO. : REPORT DATE : CERTIFICATE : DATE OF LOSS : ISSUE DATE : PLACE OF LOSS : INS. PERIOD : CAUSE OF LOSS : OURSHARE : DESCRIPTION : SUM INSURED : REMARKS : Surveyor : SOURCE : INTEREST INSURED DESCRIPTION CCY DECLARED VALUE LOSS ESTIMA INDEM NATURE OF CLAIM AT RISK AMOUNT TE NITY XXX XXX XXX XXX XXX XXX

35 DEDUCTIBLE CCY AMOUNT (Accepted/Registered) NIL PLACEMENT % CCY EST. NET CLAIM TOTAL DEDUCTIBLE SALVAGE CCY AMOUNT TOTAL SALVAGE CLAIM EXPENSE CCY AMOUNT TOTAL EXPENSE SUBROGATION CCY AMOUNT TOTAL SUBROGATION TOTAL NET CLAIM XX idr XXX ID Name Type ccy Indemnity Deductible Expense Salvage Subrogation Adjustment Net TOTAL Checked by Verified by Approved by