NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN. diderita oleh Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i dengan judul Hubungan

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN. diderita oleh Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i dengan judul Hubungan"

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Nelly. Saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran /RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang penyakit kulit yang sedang diderita oleh Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i dengan judul Hubungan Dermatitis Atopik dengan Kejadian Dermatitis Kontak Alergi Dermatitis atopik merupakan penyakit kulit inflamasi yang khas, bersifat kronis dan sering terjadi kekambuhan terutama mengenai bayi dan anak, dapat juga terjadi pada dewasa, biasanya disertai denganpeningkatan kadar imunoglobulin E (IgE) dalam serum dan riwayat rhinitis alergika dan/atau asma pada pasien atau keluarganya. Dermatitis kontak alergi adalah suatu dermatitis atau peradangan kulit yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap bahan-bahan alergen yang kontak dengan kulit. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara dermatitis atopik dengan dermatitis kontak alergi pada pasien dermatitis kontak. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan mengenai peran dermatitis atopik sebagai faktor risiko dalam perkembangan dermatitis kontak alergi sehingga nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat dalam mengobati atau mencegah terjadinya dermatitis kontak alergi di kemudian hari. 48

2 Banyak faktor yang dapat menjadi faktor risiko dalam perkembangan kejadian dermatitis kontak alergi, salah satunya adalah dermatitis atopik. Berbagai penelitian telah dilakukan dalam menilai hubungan antara dermatitis atopik dengan kejadian dermatitis kontak alergi, tetapi hasil yang didapat masih bertentangan. Oleh karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut untuk memastikan hal ini. Ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya pengaruh dermatitis atopik terhadap timbulnya dermatitis kontak alergi. Salah satu dari cara tersebut adalah dengan melakukan pengkajian hipersensitivitas terhadap alergen standar dengan menggunakan uji tempel untuk mengetahui adanya dermatitis kontak alergi yang kemudian hasilnya akan dihubungkan dengan riwayat dermatitis atopik yang ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik menurut kriteria diagnostik Hanifin dan Rajka. Uji tempel ini reaksinya pada kulit akan positif bila dijumpai adanya alergi terhadap bahan alergen standar yang diuji tersebut. Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, melakukan pemeriksaan fisik untuk melihat ada/tidaknya dermatitis kontak, serta melakukan uji tempel pada bagian punggung atas dan pemeriksaan klinis untuk dermatitis atopik. Uji tempel akan dilakukan dengan menggunakan alergen standar dari European Baseline Series pada IQ Ultra chamber yang akan ditempelkan pada punggung atas yang telah dibersihkan sebelumnya. Lokasi uji tempel dijaga agar tidak basah kena air,

3 berhati-hati bila sedang mandi serta mengurangi kegiatan yang dapat menimbulkan keringat berlebihan.pembacaan dilakukan pada jam ke 48 dan 72 (atau dilepas lebih awal jika timbul keluhan sangat gatal atau rasa terbakar pada lokasi uji tempel). Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya bercak-bercak berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), sesak nafas (perasaan sesak), maka Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya di nomor atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun terhadap Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i di kemudian hari berubah pikiran dan ingin keluar dari penelitian maka dapat menghubungi saya melalui telepon genggam ataupun mengunjungi saya di SMF IK Kulit dan Kelamin RSUP. H. Adam Malik Medan. Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Demikianlah yang dapat saya sampaikan, jikalau nanti Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.

4 LAMPIRAN 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin* Umur Alamat : : Laki-laki / Perempuan :. Tahun : dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, / / 20 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan (dr. Nelly) (.) *coret yang tidak perlu 51

5 LAMPIRAN 3 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4.Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD/ sederajat 3. SMP/ sederajat 4. SMA/sederajat 5. Perguruan tinggi Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja Status : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah 52

6 ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : Stigmata atopik : Riwayat penyakit DK/DA : PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum : Kesadaran : Gizi : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu : Frekuensi pernafasan :

7 Keadaan spesifik Kepala : Leher : Toraks : Abdomen : Genitalia : Ekstremitas : Status dermatologikus Lokalisasi : Efloresensi : Pemeriksaan lain : Pemeriksaan dermatitis atopik Kriteria mayor Pruritus Morfologi dan distribusi karakteristik Likenifikasi fleksor pada orang dewasa Keterlibatan wajah, permukaan fleksor dan ekstensor pada anak-anak dan remaja Kombinasi kedua pola pada anak-anak dan dewasa Kronis dan rekuren Riwayat pribadi atau keluarga atopi

8 Kriteria minor Iktiosis Reaktivitas kulit segera (tipe I) pada pengujian kulit Kadar IgE serum yang meningkat Usia onset dini Kecenderungan untuk infeksi kulit dan defisiensi imunitas diperantarai sel Kecenderungan untuk dermatitis tangan dan kaki non spesifik Eksema puting susu Keilitis Konjungtivitis rekuren Lipatan kulit infraorbital (Dennie-Morgan) Keratokonus Katarak subkapsular anterior Cincin mata ( shiner ), penggelapan periokular kulit Pucat atau eritema wajah Pitiriasis alba Lipatan kulit pada bagian anterior kerongkongan Pruritus yang diinduksi oleh keringat Intoleransi terhadap wol dan pelarut lemak Peningkatan perifolikular Intoleransi terhadap beberapa makanan Perjalanan penyakit yang dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan emosional Dermografisme putih

9 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan uji tempel Hasil : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :

10 LAMPIRAN 4 57

11 LAMPIRAN 5 ANAMNESIS TES TEMPEL Nama : Tanggal : Pekerjaan : Umur : tahun Alamat : 1. Apa keluhannya? 2. Kapan mulai? 3. Dimana lokalisasi lesinya? 4. Meluas kemana lesinya? 5. Bagaimana pengaruh sinar matahari pada keluhan Anda? Bertambah jelek.. Perbaikan. Tidak ada efek. 6. Apa menurut dugaan Anda penyebabnya? 7. Apakah Anda ada mengolesi obat-obatan? Peru balsam. 58

12 Losion badan... Balsam. Tabir matahari. Vaporisator.. 8. Obat-obat apa yang telah diberikan oleh dokter sebelumnya? a. b. c. d. e. 9. Apakah Anda juga ada memakan obat-obat lainnya? a. sejak b. sejak c. sejak d. sejak e. sejak f. sejak 10. Dapatkah Anda menentukan obat-obat yang tidak cocok untuk Anda? a. efeknya b. efeknya c. efeknya 11. Apakah Anda alergi terhadap? Debu rumah... Jodium... Penisilin. Aspirin... Plester coklat. Bulu binatang. 12. Apakah sudah pernah dilakukan tes tempel sebelumnya? Tanggal dimana hasilnya Tanggal dimana hasilnya

13 13. Apakah Anda waktu kecil pernah menderita? Eczema Asthma Rhinitis. Lokalisasi Eczema 14. Apakah juga dijumpai pada famili? Bila Ya, pada siapa? 15. Apakah Anda pernah menderita? Eczema pada tangan. Eczema di kaki. Eczema pada anus. Psoriasis.... Peradangan mata... Peradangan telinga.... Ambeien.... Herpes simpleks Apakah Anda dapat mengetahui perhiasan yang tidak dapat dipakai? - Anting/kerabu - Cincin - Kalung... - Jam tangan. - Gelang... - Bros... - Lain-lain yang penting 17. Apakah Anda memakai protese ini? - Kaca mata. - Gigi palsu.. - Lensa kontak. - Kawat gigi. - Alat bantu pendengaran. - Pen pada tulang.. - Lain-lain yang penting

14 18. Apa pekerjaan Anda? a. sampai b. sampai Hal-hal yang penting Pensiun sejak 19. Apa pekerjaan Anda sebelumnya? 20. Apa kelainan kulit yang Anda derita ada hubungan dengan pekerjaan. a. Apakah ada perbaikan kalau libur b. Apakah kambuh lagi kalau bekerja c. Apakah timbul kelainan kulit bila berkontak dengan bahan-bahan baru Apa Kapan d. Apakah ada teman sekerja menderita seperti Anda? e. Apakah tangan Anda kotor bila bekerja? f. Dll 21. Apakah dalam bekerja Anda menggunakan? - Kaca mata. - Masker.. - Sarung tangan... - Helm. - Baju pengaman. - Dll. Bahannya

15 22. Hobi Anda? Bertukang... Patri Melukis.. Foto Bertaman Pekerjaan tangan Sport? Kapan frek Bahan 24. Kosmetika yang digunakan? Sabun. Cat rambut. Losion badan. Foto Losion tangan Make up. Parfum/Eau de toilet.. Deodoran... Obat cukur. Cat kuku. Tabir matahari Keriting rambut Mandi berapa lama 26. Hal-hal lain yang penting 27. Hubungan dengan lainnya yang penting

16 28. Kesimpulan 29. Lokalisasi Gambar 30. Rencana Tes Tempel 31. Diagnosis

17 LAMPIRAN 6 HASIL PEMERIKSAAN TES TEMPEL No ALERGEN 1. Potassium dichromate 2. p-phenylenediamine (PPD) 3. Thiuram mix 4. Neomycin sulfate 5. Cobalt(II)chloride hexahydrate 6. Benzocaine 7. Nickel(II)sulfate hexahydrate 8. Clioquinol 9. Colophonium 10. Paraben mix N-Isopropyl-N-phenyl-4-phenylenediamine 11. (IPPD) 12. Lanolin alcohol 13. Mercapto mix 14. Epoxy resin, Bisphenol A 15. Myroxylon pereirae resin tert-Butylphenolformaldehyde resin (PTBP) Mercaptobenzothiazole (MBT) 18. Formaldehyde 19. Fragrance mix I 20. Sesquiterpene lactone mix 21. Quaternium Methoxy-6-n-pentyl-4-benzoquinone Methylisothiazolinone Methylchloroisothiazolinone 24. Budesonide 25. Tixocortol-21-pivalate 26. Methyldibromoglutaronitrile 27. Fragrance mix II 28. Lyral PEMBACAAN 48 jam 72 jam Tanggal Tanggal 64

18 LAMPIRAN 7 DATA PENELITIAN NO INISIAL NAMA JENIS KELAMIN UMUR (TAHUN) SUKU AGAMA PENDIDIKAN STATUS PERNIKAHAN ALERGEN J L 38 Jawa Islam SD Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 2 T L 52 Jawa Islam SLTP Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) 3 DJ P 31 Tionghoa Buddha Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 4 ZA L 39 Aceh Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 5 SL P 50 Tionghoa Buddha SLTP Menikah (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) 6 PM L 62 Tionghoa Buddha SLTP Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 7 EBP L 31 Jawa Islam SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 8 S P 30 Jawa Islam SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 9 TC L 37 Tionghoa Katolik Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 10 MJN P 21 Batak Protestan Perguruan Tinggi Belum Menikah (-) (-) (-) (-) (+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 11 YAS L 32 Batak Protestan SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 12 AB L 41 Jawa Islam SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 13 MS L 52 Jawa Islam SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 14 S L 32 Jawa Islam SLTA Belum Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 15 MH P 34 Melayu Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 16 YA P 37 Melayu Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 17 D L 35 Melayu Islam SD Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 65

19 DATA PENELITIAN (LANJUTAN) 18 I L 55 Banten Islam SD Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 19 DLS P 37 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 20 CI P 29 Tionghoa Katolik Perguruan Tinggi Belum Menikah (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 21 BP L 39 Batak Protestan SLTP Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 22 SU L 58 Jawa Islam SD Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 23 SK P 46 Jawa Islam SLTP Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 24 LA P 38 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 25 RR P 33 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 26 NA P 30 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 27 CY P 36 Aceh Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 28 AT L 20 Batak Protestan SLTA Belum Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 29 S P 44 Tionghoa Buddha SLTA Menikah (-) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 30 F P 22 Jawa Islam SLTA Belum Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 31 A P 50 Tionghoa Katolik SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 32 M P 32 Jawa Islam SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 33 NRP P 27 Batak Protestan Perguruan Tinggi Belum Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 34 CM P 28 Batak Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 66

20 DATA PENELITIAN (LANJUTAN) ALERGEN DERMATITIS ATOPIK RIWAYAT KELUARGA ATOPI (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) 67

21 DATA PENELITIAN (LANJUTAN) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) 68

22 LAMPIRAN 8 ANALISIS STATISTIK Frekuensi Jenis_Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki Perempuan Total Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Suku Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Aceh Banten Batak Jawa Melayu Tionghoa Total

23 Agama Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Buddha Islam Katolik Protestan Total Pendidikan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid SD SLTP SLTA Perguruan Tinggi Total Status_Pernikahan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Menikah Belum menikah Total Dermatitis_Atopik Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid (+) (-) Total

24 Riwayat_Keluarga_Atopi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid (+) (-) Total DKA Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total

25 Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Dermatitis_Atopik * DKA % 0.0% % Dermatitis_Atopik * DKA Crosstabulation DKA + - Total Dermatitis_Atopik (+) Count Expected Count % within Dermatitis_Atopik 66.7% 33.3% 100.0% % within DKA 85.7% 69.2% 79.4% % of Total 52.9% 26.5% 79.4% (-) Count Expected Count % within Dermatitis_Atopik 42.9% 57.1% 100.0% % within DKA 14.3% 30.8% 20.6% % of Total 8.8% 11.8% 20.6% Total Count Expected Count % within Dermatitis_Atopik 61.8% 38.2% 100.0% % within DKA 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 61.8% 38.2% 100.0% Value a Pearson Chi-Square b Continuity Correction.517 Chi-Square Tests df Asymp. Sig. (2- sided) Likelihood Ratio Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 34 a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table

26 LAMPIRAN 9 GAMBAR UJI TEMPEL DAN HASIL PEMBACAAN Gambar uji tempel pada subjek penelitian Gambar hasil uji tempel yang positif terhadap kobalt klorida dan nikel sulfat (alergen no.5 dan no.7). 73

27 LAMPIRAN 10 RIWAYAT HIDUP IDENTITAS NAMA : dr. Nelly TEMPAT/TGL LAHIR : Medan / 9 Agustus 1985 ALAMAT : Jalan Pukat Harimau No.107 A Medan TELEPON : nelly_mettasilani@yahoo.com RIWAYAT PENDIDIKAN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN 2011 sekarang : SD R.A. Kartini Tebing Tinggi : SLTP Perg. Nas. Ir. H. Djuanda Tebing Tinggi : SMUSutomo 1 Medan : Fakultas Kedokteran Medan : PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Medan KEANGGOTAAN PROFESI TAHUN 2008 sekarang TAHUN 2012 sekarang : Anggota IDI Cabang Medan : Anggota Muda PERDOSKI Cabang Medan 74

STATUS PENELITIAN. Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik. 2. SD / sederajat. 3. SMP / sederajat. 4.

STATUS PENELITIAN. Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik. 2. SD / sederajat. 3. SMP / sederajat. 4. LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Irina Damayanti. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF

Lebih terperinci

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2.

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2. LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN 46 Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Cut Yunita. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian

Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian 53 LAMPIRAN 1 Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Wan Tisya Muhaira yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : 39 LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Khairina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung

Lebih terperinci

Lampiran III : Tabel Frekuensi. Frequency Table. Universitas Sumatera Utara. Infeksi kecacingan STH

Lampiran III : Tabel Frekuensi. Frequency Table. Universitas Sumatera Utara. Infeksi kecacingan STH Lampiran III : Tabel Frekuensi Frequency Table Infeksi Valid Positif Negatif Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 49 64.5 64.5 64.5 27 35.5 35.5 100.0 76 100.0 100.0 Valid 1 2 Umur Responden

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Liza Arianita. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table LAMPIRAN Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table Umur Penderita Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 15 tahun 8 3.1 3.1 3.1 15-54 tahun 155 59.8 59.8 62.9 > 54 tahun 96 37.1 37.1

Lebih terperinci

LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari

LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN HYGIENE PERORANGAN DAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI DENGAN KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PEKERJA PENGUPAS UDANG DI KELURAHAN PEKAN LABUHAN KECAMATAN MEDAN LABUHAN

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran. KUESIONER HUBUNGAN PERILAKU IBU HAMIL DAN MOTIVASI PETUGAS KESEHATAN DENGAN KEPATUHAN DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI DI PUSKESMAS MAMAS KECAMATAN DARUL HASANAH KABUPATEN ACEH TENGGARA TAHUN

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN 64 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Syarifah Ullyana. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran I KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERSONAL HYGIENE DENGAN KELUHAN KULIT PADA PEMULUNG DAN GAMBARAN FASILITAS SANITASI DI TPA TERJUN KELURAHAN TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2013 Keterangan

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Lampiran 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Rudyn Reymond Panjaitan. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Andiko Situmorang NIM : 10.02.110 KepadaYth : Di Tempat. Adalah mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Lebih terperinci

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI KUESIONER A DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisisan Isilah jawaban pada pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (X) pada kotak yang tersedia. Data ini dirahasiakan dan hanya dibaca oleh peneliti. Coret

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)... Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN No. Responden: I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa Berilah tanda Checklist ( ) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titiktitik jika ada pertanyaan yang harus dijawab

Lebih terperinci

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING 76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Lampiran 1 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth, Bapak/Ibu Calon Responden Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Program Studi Ilmu Keperawatan,

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA 12-24 BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 A. Karakteristik Ibu 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : 4.

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent)

LAMPIRAN 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent) LAMPIRAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent) Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas

Lebih terperinci

.

. . . . . KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENCEGAH STROKE PADA PENDERITA DI RUMAH SAKIT Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGANPERSONAL HYGIENE SANTRI DENGAN KEJADIAN INFEKSI PENYAKIT KULIT DISEBABKAN OLEH SARCOPTESSCABIEI DI PONDOK PESANTREN RAUDHATUL ULUM KABUPATEN BENER

Lebih terperinci

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN 42 LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Laki - Laki 21 50.0 50.0 50.0 Valid Perempuan 21 50.0 50.0 100.0 Total 42 100.0 100.0 Umur Responden

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol Lembar 1 Lembar Pengamatan No No. MR Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol CT.Scan Lampiran 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Syarifah Qadrina A Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh/15

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN 63 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN Kepada yth, Bapak/Ibu/Saudara/i Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Saudara/i. Nama saya dr. Wisyanti Mian Uli Siahaan, yang bertugas di Departemen Ilmu

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DI RUSUNAWA FLAMBOYAN CENGKARENG JAKARTA BARAT

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DI RUSUNAWA FLAMBOYAN CENGKARENG JAKARTA BARAT Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DI RUSUNAWA FLAMBOYAN CENGKARENG JAKARTA BARAT No. Sampel : RT/RW : Pewawancara : Tanggal Wawancara : 1. IDENTITAS IBU/RESPONDEN

Lebih terperinci

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS : KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN Lampiran 1 LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN Mahasiswa/i Yth., Saya yang bernama Janice, seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran yang untuk selanjutnya disebut sebagai peneliti hendak melakukan penelitian mengenai

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i... Di RS Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi D IV Keperawatan Poltekke Kemenkes

Lebih terperinci

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital.

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital. Lampiran 1 Skema Alur Penelitian Pemilihan sampel Pengajuan informed consent Pengisian kuesioner Pengumpuan saliva dengan metode spitting untuk mengetahui ada tidaknya saliva Pengukuran volume saliva menggunakan

Lebih terperinci

RIWAYAT HIDUP PENELITI

RIWAYAT HIDUP PENELITI RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : Azdkia Yolanda Putri Tempat/tanggal lahir : Padang, 27 Januari 1994 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jln. Dr.Mansyur Gang Idris Achmad No.53 Medan, Kec.Medan Baru,

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : 50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2-

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2- CROSSTABS /TABLES=KategoriPendidikan BY Crosstabs Case Processing Summary Valid Missing KategoriPendidikan * 58 100.0% 0.0% 58 100.0% Count KategoriPendidikan * Crosstabulation Non KategoriPendidikan Rendah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010 Kriteria Responden; 1. Apakah ibu mempunyai balita? 2. Apakah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No.

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. Responden: I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Pendidikan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul : Hubungan Beban Kerja Perawat Dengan Kinerja Perawat Di Ruang Instalasi Rindu A RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2014 Peneliti : Mendra Hartama Pasaribu

Lebih terperinci

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar Lampiran 1 RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN No Kegiatan 1 Pengajuan judul 2 Penyusunan proposal 3 Sidang proposal 4 Perbaikan proposal

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN I. Kuesioner Data Responden Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan tepat dan benar sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini, dengan memberikan tanda chek list ) ( pada kotak

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEBERSIHAN PERORANGAN DAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI DENGAN KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PETUGAS PENGELOLA SAMPAH DI TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR (TPA) NAMO BINTANG KECAMATAN

Lebih terperinci

Analisa Kecenderungan dengan Metode Kuadrat Terkecil (Least Squares) Jumlah Penderita Leukemia Rawat Inap di RSU Dr. Pirngadi Medan tahun

Analisa Kecenderungan dengan Metode Kuadrat Terkecil (Least Squares) Jumlah Penderita Leukemia Rawat Inap di RSU Dr. Pirngadi Medan tahun Analisa Kecenderungan dengan Metode Kuadrat Terkecil (Least Squares) Memakai rumus : Y= a + bx Jumlah Penderita Leukemia Rawat Inap di RSU Dr. Pirngadi Medan tahun 2005-2009 Tahun Tahun dalam kode (Xi)

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Hubungan Higiene Pedagang Dan Sanitasi Dengan Keberadaan Escherichia Coli Kol Sebagai Menu Lalapan Ayam Penyet Pada Penjual Ayam Penyet Di Kecamatan Medan Selayang Tahun

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 A. Identitas Responden 1. Nama :... 2. Umur :... Tahun

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent) LAMPIRAN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent) Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran

Lebih terperinci

LAMPIRAN TREND (KECENDERUNGAN) Tahun Kode Tahun (X) Y XY X

LAMPIRAN TREND (KECENDERUNGAN) Tahun Kode Tahun (X) Y XY X LAMPIRAN TREND (KECENDERUNGAN) Tahun 2006-2010 Tahun Kode Tahun (X) Y XY X 2 2006 2007 2008 2009 2010 1 2 3 4 5 10 19 17 22 52 10 38 51 88 260 1 4 9 16 25 5 15 120 447 55 Persamaan trend adalah : y = a+

Lebih terperinci

Persamaan I 379 = 5a + 15b (x3) 1137 = 15a + 45b Persamaan II 1051 = 15a + 55b (x1) 1051 = 15a + 55b

Persamaan I 379 = 5a + 15b (x3) 1137 = 15a + 45b Persamaan II 1051 = 15a + 55b (x1) 1051 = 15a + 55b Lampiran 1. Perhitungan Metode Least Square N X Y XY X 2 26 1 74 74 1 27 2 1 2 4 28 3 99 297 9 29 4 5 2 16 21 5 56 28 25 Total 15 379 151 55 Diketahui ΣX = 15 ΣY = 379 ΣXY = 151 ΣX 2 = 55 Rumus Metode

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010

KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010 Lampiran 1 KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010 Petunjuk Wawancara : 1. Pakailah bahasa Indonesia yang sederhana, bila perlu dapat menggunakan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya LAMPIRAN Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya 44 Lampiran 2. Copy lembar permohonan ijin kepada RS Paru Surabaya 45 Lampiran 3. Copy ethical clearance 46 Lampiran

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN

Lebih terperinci

Lampiran 1. (Henni Nurlina Saragih)

Lampiran 1. (Henni Nurlina Saragih) Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul penelitian : Hubungan Antara Penerimaan Diri Dengan Kemampuan Bersosialisasi Remaja Putri di Panti Asuhan Santa Angela Deli Tua Peneliti : Henni Nurlina

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 49 LAMPIRAN 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 3. Lampiran 3 : Hasil Penelitian 4. Lampiran 4 : Surat Keterangan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG 73 Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG Yayuk Aeni (20130220067), Program Studi Agribisnis, Fakultas Pertanian, Universitas

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj. CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang saudari... Nama saya dr. Rahmanita Sinaga, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. Bersama ini saya memohon kesediaan Ibu untuk membantu saya dalam pengisian dan

KUESIONER PENELITIAN. Bersama ini saya memohon kesediaan Ibu untuk membantu saya dalam pengisian dan Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN 1. Surat Permohonan Izin Penelitian Ibu balita yang terhormat...! Bersama ini saya memohon kesediaan Ibu untuk membantu saya dalam pengisian dan kelengkapan jawaban kuesioner

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent)

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent) LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan

Lebih terperinci

NIP : : PPDS THT-KL FK USU. 2. Anggota Peneliti/Pembimbing : Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K)

NIP : : PPDS THT-KL FK USU. 2. Anggota Peneliti/Pembimbing : Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K) 46 PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti utama Nama lengkap Pangkat/Gol : dr. Suriyanti : Penata / III d NIP : 197806092005042001 Jabatan Fakultas Perguruan Tinggi Bidang Keahlian Waktu yang disediakan : PPDS

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden

Lebih terperinci

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP PENCEGAHAN KEKAMBUHAN PASIEN SKIZOFRENIA YANG BEROBAT JALAN DI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA MEDAN TAHUN 2011 I.

Lebih terperinci

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Lampiran 1 Lembar Pengukuran HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Karakteristik Responden Nama :

Lebih terperinci

lampiran data hasil pemeriksaan No Usia (tahun) lama bermain gitar bermain gitar di café/tempat hiburan lama bermain gitar dalam sehari tangan yang digunakan bermain chord nyeri di pergelangan tangan saat

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Charolina Margaretha Anggraini Simatupang Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 6 Agustus 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Gardena Raya blok B3/55 Harapan Baru

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

Crosstabulation Jenis Kelamin dengan Kelengkapan Laporan Operasi

Crosstabulation Jenis Kelamin dengan Kelengkapan Laporan Operasi Crosstabulation Jenis Kelamin dengan Kelengkapan Laporan Operasi Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent kelengkapan * jeniskelamin 166 100.0% 0.0% 166 100.0% kelengkapan

Lebih terperinci

(Nurul Azmi) Nim

(Nurul Azmi) Nim LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012

Lebih terperinci

N X Y XY X Total

N X Y XY X Total Lampiran 1. Perhitungan Metode Least Squares N X Y XY X 2 2006 1 24 24 1 2007 2 21 42 4 2008 3 22 66 9 2009 4 11 44 16 2010 5 33 165 25 Total 15 111 341 55 Diketahui : X = 15 Y = 111 XY = 341 X 2 = 55

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KONDISI LINGKUNGAN DI DALAM RUMAH PENDUDUK DENGAN KEJADIAN ISPA PADA ANAK PRA SEKOLAH DI KELURAHAN MABAR KECAMATAN MEDAN DELI TAHUN 2010 No. Responden : Tanggal

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Heerashene Sithasivam Tempat/ Tanggal Lahir : Penang, Malaysia/ 05 September 1991 Agama Alamat Orang Tua : Hindu : Jl. Dr Mansur, Gg Sehat No.29, Medan, Sumatera Utara : - Ayah

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 HUBUNGAN PERAN SUPERVISI KEPALA RUANGANDENGAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DALAM MELAKSANAKANASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD DR. PIRNGADI

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK HARIANTARY MEDAN HELVETIA TAHUN 2008 I. Identitas pasien Nama : No : Umur :

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan

Lebih terperinci

LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik

LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik Lampiran 2. Surat - Surat Ijin Penelitian Lampiran 3. Surat Pembelian Kuman M. tuberculosis Strain H37RV Lampiran 4.Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) 69 LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2017 Kode responden : Nama : NIM : Jenis Kelamin :

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Obesitas dengan Peran Diri. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa ada paksaan menyatakan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian 90 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Saya yang bernamaresky Arisda Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang memengaruhi

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden 55 Lampiran 2. Surat Keterangan Ijin Penelitian dari Fakultas Kedokteran Unika Widya Mandala Surabaya 56 Lampiran 3. Surat Keterangan Melakukan Penelitian

Lebih terperinci