LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang"

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Pencapaian Target Cakupan Imunisasi Dasar di Puskesmas Helvetia Medan. Imunisasi merupakan salah satu cara untuk memberikan kekebalan pada bayi dan anak terhadap berbagai macam penyakit, sehingga dengan imunisasi diharapkan bayi dan anak tetap tumbuh dalam keadaan sehat. Oleh karena itu, imunisasi diharapkan dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas serta dapat mengurangi kecacatan akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (Hidayat, 2009). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan pencapaian target cakupan imunisasi dasar. Kami akan memberikan kuesioner kepada ibu tentang : a. Data demografi seperti kode responden, umur, tingkat pendidikan, pekerjaan dan sumber informasi. b. Serta memberikan kuesioner kepada Ibu tentang pengetahuan, sikap dan faktor pendorong yang berhubungan dengan pencapaian target cakupan imunisasi dasar.

2 Partisipasi ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini Ibu tidak dikenakan biaya apapun. Bila Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nama : PUTRI WAHYUNI Alamat : Jln. Sei. Padang No. 76 Medan No. HP : Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami siapkan. Terimakasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Medan, Februari 2014 Peneliti (PUTRI WAHYUNI)

3 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat : Telp/HP : Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Pencapaian Target Cakupan Imunisasi Dasar di Wilayah Kerja Puskesmas Helvetia Medan. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2014 ( )

4 Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENCAPAIAN TRAGET CAKUPAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HELVETIA MEDAN TAHUN 2014 Nomor Responden : I. Petunjuk Pengisian 1. Ibu boleh tidak mencantumkan nama atau dengan inisial saja. 2. Mohon pertanyaan ini diisi dengan jujur sesuai dengan kenyataan. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut ibu paling benar dengan memberi tanda silang (x) 3. Informasi atau data dipakai hanya untuk penelitian, bukan untuk evaluasi. 4. Informasi yang diberikan ibu akan dijaga kerahasiaannya. II. Data Demografi 1. Umur : 2. Pendidikan Terakhir : SD SMA SMP S 1 3. Pekerjaan : Bekerja Tidak Bekerja 4. Sumber Informasi : Tenaga Medis Tenaga Non Medis Media Masa Leaflet

5 III. Pertanyaan A. Pengetahuan 1. Apakah yang dimaksud dengan imunisasi? a. Suatu cara untuk meningkatkan kekebalan daya tahan tubuh b. Suatu tindakan terhadap pengobatan suatu penyakit c. Suntikan sehat 2. Apakah tujuan dari imunisasi? a. Memberi kekebalan terhadap bayi agar dapat mencegah penyakit b. Mencegah penyakit tertentu c. Meningkatkan gizi anak 3. Apakah manfaat imunisasi bagi anak? a. Agar anak sehat b. Mencegah penderitaan yang disebabkan oleh penyakit yang dapat menyebabkan kematian/kecacatan c. Meningkatkan kekebalan tubuh 4. Penyakit apa saja yang dapat dicegah oleh imunisasi? a. Campak, sakit kuning, TBC, polio, tetanus b. Polio, dan campak c. Tidak tahu 5. Tahukah ibu yang termasuk cara pemberian imunisasi? a. Disuntikan dan diteteskan di mulut b. Disuntikan di paha, lengan dan di teteskan ke mulut c. Tidak tahu 6. Umur berapa seharusnya anak pertama kali di imunisasi? a. Sejak lahir

6 b. Usia 2 bulan c. Tidak tahu 7. Ada berapa macam imunisasi dasar yang ibu ketahui? a. 5 macam b. 4 macam c. 3 macam 8. Tahukah ibu kapan imunisasi pada anak harus ditunda? a. Anak sedang demam tinggi b. Anak sedang batuk c. Ragu-ragu 9. Jika anak di beri imunisasi BCG, apa dampak terhadap anak? a. Demam b. Berbekas pada tempat yang disuntik c. Tidak ada reaksi 10. Jika anak imunisasi DPT-HB, apa dampak terhadap anak? a. Demam b. Batuk c. Diare B. Sikap 1. Apakah ibu setuju mengikut sertakan anak ke posyandu? a. Setuju b. Tidak setuju 2. Apakah ibu setuju jika anak ibu diimunisasi? a. Setuju

7 b. Tidak setuju 3. Apakah ibu setuju jika anak ibu diberikan imunisasi lengkap? a. Setuju b. Tidak setuju 4. Apakah ibu setuju memberikan imunisasi pada anak dengan tepat waktu? a. Setuju b. Tidak setuju 5. Apakah ibu setuju bahwa imunisasi itu penting untuk kesehatan anak? a. Setuju b. Tidak setuju 6. Apakah ibu setuju bahwa manfaat yang didapat dari imunisasi lebih besar dari pada kerugiannya? a. Setuju c. Tidak setuju 7. Apakah ibu setuju bahwa pemberian imunisasi pada anak dapat memberikan kekebalan tubuh terhadap penyakit? a. Setuju b. Tidak setuju 8. Apakah ibu setuju jika imunisasi tidak diselenggarakan lagi? a. Setuju b. Tidak setuju 9. Jika anak ibu mengalami demam setelah imunisasi, apakah ibu masih tetap setuju akan memberikan imunisasi selanjutnya kepada anak? a. Setuju d. Tidak setuju

8 10. Apakah ibu setuju, jika ada tokoh masyarakat, tokoh agama ataupun petugas kesehatan tidak membawa anaknya ke posyandu? a. Setuju b. Tidak setuju C. Faktor Pendorong 1. Apakah di daerah ibu tinggal terdapat posyandu untuk tempat pemberian imunisasi? a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu 2. Apakah di tempat ibu tinggal terdapat kader untuk menyelenggarakan imunisasi? a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu 3. Apa yang dilakukan petugas kesehatan agar tercapai imunisasi dasar lengkap pada bayi? a. Tidak ada b. Datang saja ke tempat posyandu c. Memberi penyuluhan dan selalu mengingatkan kepada ibu-ibu untuk membawa anaknya ke posyandu untuk diimunisasi 4. Apakah di tempat ibu tinggal terdapat petugas kesehatan yang mempunyai bayi dan tidak membawa bayinya ke posyandu untuk di imunisasi? a. Ada

9 b. Tidak ada c. Tidak tahu 5. Jika ada teman atau keluarga yang melarang ibu untuk memberikan imunisasi kepada anak dan mengatakan bahwa imunisasi itu tidak menguntungkan, apa yang ibu lakukan? a. Mempercayainya dan tidak akan membawa anak ke Posyandu untuk imunisasi b. Tidak percaya, karena ibu sudah mendapatkan penyuluhan tentang imunisasi dari petugas kesehatan c. Ragu-ragu 6. Jika di lingkungan ibu terdapat ibu-ibu yang tidak mau membawa anaknya ke posyandu untuk imunisasi karena takut anaknya akan sakit, apa yang ibu lakukan? a. Mengikuti ibu-ibu tersebut dengan alasan takut anak ibu akan sakit sedangkan anak-anak yang lain tidak. b. Ibu tetap membawa anak ibu untuk imunisasi c. Ragu-ragu 7. Jika ibu harus menempuh jarak yang jauh dan ibu harus menggunakan kendaran untk dapat datang ke posyandu, apakah yang ibu lakukan? a. Tidak akan pergi sama sekali b. Pergi jika ada yang mengantar c. Tetap pergi walaupun jauh 8. Apakah suami, keluarga atau kerabat ibu juga membawa anaknya untuk imuisasi? a. Ya

10 b. Tidak c. Tidak tahu 9. Apakah ada tokoh masyarakat atau tokoh agama di tempat ibu tinggal, yang tidak membawa anaknya ke posyandu untuk di imunisasi? a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tau 10. Jika tokoh masyarakat, tokoh agama atau petugas kesehatan tidak membawa anaknya ke posyandu untuk imunisasi. Apa yang ibu lakukan? a. Turut serta tidak membawa anak ke posyandu. Ibu menganggap tokoh panutan saja tidak membawa anaknya ke posyandu untuk imunisasi, ini pertanda bahwa imunisasi itu tidak baik untuk bayi. b. Tetap membawa anak ibu ke posyandu untuk imunisasi c. Ragu-ragu

11

12

13

14

15

16 Lampiran 7 MASTER TABEL MASTER TABEL FAKTOR- FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENCAPAIAN TARGET CAKUPAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HELVETIA MEDAN TAHUN 2013 No res Umur Pendidikan Pekerjaan Sumber Faktor-faktor Cakupan Informasi Pengetahuan Sikap Faktor Pendorong Imunisasi

17

18 Keterangan : Umur Pendidikan Pekerjaan Sumber Informasi Kategori Faktor-faktor Cakupan Imunisasi 1 = < 20 tahun 1 = SD 1 = Bekerja 1 = Tenaga Medis 1 = Baik 1 = Lengkap 2 = tahun 2 = SMP 2 = Tidak bekerja 2 = Tenaga Non Medis 2 = Cukup 2 = Tidak Lengkap 3 = > 35 tahun 3 = SMA 3 = Media Masa 3 = Kurang 4 = PT 4 = Leaflet

19 TABEL DISTRIBUSI FREKUENSI PENGETAHUAN IBU NO PENGETAHUAN JUMLAH KATEGORI KODE RESPONDEN BENAR Baik Cukup Baik Kurang Baik Baik Baik Baik Kurang Cukup Baik Baik Baik Cukup Kurang Baik Baik 1

20 Kurang Cukup Baik Cukup Kurang Baik Kurang Baik Kurang Baik Baik Baik Baik Cukup Baik Kurang Cukup Baik Cukup Cukup Baik Baik Cukup Cukup Baik Baik Kurang Baik 1

21 Kurang Cukup Baik Baik Baik Cukup 2 Total TABEL DISTRIBUSI FREKUENSI SIKAP IBU NO SIKAP JUMLAH KATEGORI KODE RESPONDEN BENAR Baik Cukup Baik Cukup Cukup Baik Baik Baik Kurang Kurang Baik 1

22 Baik Baik Cukup Kurang Baik Baik Kurang Kurang Baik Cukup Cukup Baik Kurang Baik Kurang Baik Baik Baik Baik Kurang Baik Kurang Cukup Kurang Kurang Cukup Baik Cukup 2

23 Kurang Baik Baik Baik Baik Kurang Baik Baik Cukup Baik Kurang Cukup 2 total TABEL DISTRIBUSI FREKUENSI FAKTOR PENDORONG IBU NO FAKTOR PENDORONG IBU JUMLAH KATEGORI KODE RESPONDEN BENAR Baik Baik Baik Kurang Baik 1

24 Baik Baik Baik Cukup Kurang Baik Baik Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Cukup Baik Cukup Cukup Baik Kurang Baik Kurang Baik Baik Baik Baik Kurang Baik Kurang 3

25 Baik Cukup Kurang Cukup Baik Baik Baik Cukup Baik Cukup Cukup Baik Baik Baik Kurang Kurang Cukup Baik 1 Total

26

27 NEW FILE. DATASET NAME DataSet3 WINDOW=FRONT. DATASET CLOSE DataSet1. DATASET CLOSE DataSet2. FREQUENCIES VARIABLES=umur pendidikan pekerjaan sumber_informasi /ORDER=ANALYSIS. Frequencies [DataSet3] umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Pendidikan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Pekerjaan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total

28 sumber informasi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total NEW FILE. DATASET NAME DataSet4 WINDOW=FRONT. DATASET CLOSE DataSet3. NEW FILE. DATASET NAME DataSet5 WINDOW=FRONT. GET FILE='D:\kti putri, new\kti\untuk univariat.sav'. DATASET NAME DataSet6 WINDOW=FRONT. FREQUENCIES VARIABLES=pengetahuan sikap faktor_pendorong cakupan_imunisasi /ORDER=ANALYSIS. Frequencies [DataSet6] D:\kti putri, new\kti\untuk univariat.sav Statistics pengetahuan sikap faktor pendorong cakupan imunisasi N Valid Missing Frequency Table Pengetahuan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik Cukup kurang Total

29 Sikap Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik Cukup kurang Total faktor pendorong Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik Cukup kurang Total cakupan imunisasi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid lengkap tidak lengkap Total

30 CROSSTABS /TABLES=pengetahuan BY cakupan_imunisasi /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ RISK /CELLS=COUNT TOTAL /COUNT ROUND CELL. Crosstabs [DataSet2] D:\kti putri, new\kti\bivariat 51 responden.sav Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent pengetahuan * cakupan imunisasi % 0.0% % pengetahuan * cakupan imunisasi Crosstabulation cakupan imunisasi lengkap tidak lengkap Total pengetahuan baik Count % of Total 49.0% 5.9% 54.9% tidak baik Count % of Total 27.5% 17.6% 45.1% Total Count % of Total 76.5% 23.5% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value Df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b 51 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.41.

31 pengetahuan * cakupan imunisasi Crosstabulation cakupan imunisasi lengkap tidak lengkap Total pengetahuan baik Count % of Total 49.0% 5.9% 54.9% tidak baik Count % of Total 27.5% 17.6% 45.1% Total Count b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Lower Upper Odds Ratio for pengetahuan (baik / tidak baik) For cohort cakupan imunisasi = lengkap For cohort cakupan imunisasi = tidak lengkap N of Valid Cases 51 CROSSTABS /TABLES=sikap BY cakupan_imunisasi /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ RISK /CELLS=COUNT TOTAL /COUNT ROUND CELL. Crosstabs [DataSet2] D:\kti putri, new\kti\bivariat 51 responden.sav Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent sikap * cakupan imunisasi % 0.0% %

32 sikap * cakupan imunisasi Crosstabulation cakupan imunisasi lengkap tidak lengkap Total sikap Baik Count % of Total 49.0% 2.0% 51.0% tidak baik Count % of Total 27.5% 21.6% 49.0% Total Count % of Total 76.5% 23.5% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b 51 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Lower Upper Odds Ratio for sikap (baik / tidak baik) For cohort cakupan imunisasi = lengkap For cohort cakupan imunisasi = tidak lengkap N of Valid Cases 51

33 CROSSTABS /TABLES=faktor_pendorong BY cakupan_imunisasi /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ RISK /CELLS=COUNT TOTAL /COUNT ROUND CELL. Crosstabs [DataSet2] D:\kti putri, new\kti\bivariat 51 responden.sav Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent faktor pendorong * cakupan imunisasi % 0.0% % faktor pendorong * cakupan imunisasi Crosstabulation cakupan imunisasi lengkap tidak lengkap Total faktor pendorong Baik Count % of Total 54.9%.0% 54.9% tidak baik Count % of Total 21.6% 23.5% 45.1% Total Count % of Total 76.5% 23.5% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b 51 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table

34 Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Lower Upper For cohort cakupan imunisasi = lengkap N of Valid Cases 51 Crosstabs [DataSet1] G:\ok PRINT\bivariat 51 responden.sav Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent pekerjaan * cakupan imunisasi % 0.0% % pekerjaan * cakupan imunisasi Crosstabulation cakupan imunisasi lengkap tidak lengkap Total pekerjaan bekerja Count % of Total 52.9% 9.8% 62.7% tidak bekerja Count % of Total 23.5% 13.7% 37.3% Total Count % of Total 76.5% 23.5% 100.0%

35 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b 51 a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Lower Upper Odds Ratio for pekerjaan (bekerja / tidak bekerja) For cohort cakupan imunisasi = lengkap For cohort cakupan imunisasi = tidak lengkap N of Valid Cases 51 Crosstabs [DataSet1] G:\ok PRINT\bivariat 51 responden.sav Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent pendidikan * cakupan imunisasi % 0.0% %

36 pendidikan * cakupan imunisasi Crosstabulation cakupan imunisasi lengkap tidak lengkap Total pendidikan >SMA Count % of Total 47.1% 23.5% 70.6% PT Count % of Total 29.4%.0% 29.4% Total Count % of Total 76.5% 23.5% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b 51 a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Lower Upper For cohort cakupan imunisasi = lengkap N of Valid Cases 51

Yulifah, R.,Yuswanto, A,. Johan T., (2009). Asuhan Kebidanan Komunitas. Jakarta :

Yulifah, R.,Yuswanto, A,. Johan T., (2009). Asuhan Kebidanan Komunitas. Jakarta : Yulifah, R.,Yuswanto, A,. Johan T., (2009). Asuhan Kebidanan Komunitas. Jakarta : Salemba Medika. Zulkifli. (2003). Posyandu dan Kader Kesehatan. Pelaksanaan Program Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : 50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN CALON RESPONDEN. Sakit Ibu dan Anak Sri Ratu Medan tahun setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata.

LEMBAR PERSETUJUAN CALON RESPONDEN. Sakit Ibu dan Anak Sri Ratu Medan tahun setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama Saya Deby Cyntia Yun, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA 12-24 BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 A. Karakteristik Ibu 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : 4.

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Heerashene Sithasivam Tempat/ Tanggal Lahir : Penang, Malaysia/ 05 September 1991 Agama Alamat Orang Tua : Hindu : Jl. Dr Mansur, Gg Sehat No.29, Medan, Sumatera Utara : - Ayah

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara 49 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Identitas Diri Nama : Patma Sari Rangkuti Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari 1990 Nama Orang Tua - Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd - Ibu : Rosiah Batubara Agama :

Lebih terperinci

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar Lampiran 1 RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN No Kegiatan 1 Pengajuan judul 2 Penyusunan proposal 3 Sidang proposal 4 Perbaikan proposal

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Pengaruh Rooming-in terhadap produksi ASI pada Ibu Postpartum di RSU. Fajar Medan Polonia Tahun 2015

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Pengaruh Rooming-in terhadap produksi ASI pada Ibu Postpartum di RSU. Fajar Medan Polonia Tahun 2015 FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) No. Kode Responden ( ) Judul Nama peneliti : Pengaruh Rooming-in terhadap produksi ASI pada Ibu Postpartum di RSU. Fajar Medan Polonia Tahun 2015 : Rizka Adelia

Lebih terperinci

Lembar Penjelasan kepada Calon Responden. berjudul hubungan obesitas dengan infertilitas pada ibu pasangan usia subur di desa

Lembar Penjelasan kepada Calon Responden. berjudul hubungan obesitas dengan infertilitas pada ibu pasangan usia subur di desa Lampiran 1 Lembar Penjelasan kepada Calon Responden Salam sejahtera. Dengan hormat, Nama saya Leysa Silvia Simanjuntak, sedang menjalani pendidikan di program D- IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2-

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2- CROSSTABS /TABLES=KategoriPendidikan BY Crosstabs Case Processing Summary Valid Missing KategoriPendidikan * 58 100.0% 0.0% 58 100.0% Count KategoriPendidikan * Crosstabulation Non KategoriPendidikan Rendah

Lebih terperinci

Validitas dan Reliabilitas 1. Uji Validitas dan Reliabilitas Kuesioner Pengetahuan

Validitas dan Reliabilitas 1. Uji Validitas dan Reliabilitas Kuesioner Pengetahuan itas dan Reliabilitas 1. Uji itas dan Reliabilitas Kuesioner Pengetahuan Kuesioner Nilai r tabel Nilai r hitung Keterangan Pengetahuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU MENGENAI ASI EKSKLUSIF TERHADAP TINDAKAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PADA BULAN, KOTA MEDAN Data Demografi Nama ibu

Lebih terperinci

86 Universitas Esa Unggul

86 Universitas Esa Unggul 86 Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat PRODI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN INFORMED CONSENT Assalamualaikum.

Lebih terperinci

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik? Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1 INFORMED CONSENT

LAMPIRAN. Lampiran 1 INFORMED CONSENT LAMPIRAN LAMPIRAN Lampiran 1 INFORMED CONSENT Dengan hormat, Perkenalkan saya Agusty Wisnu Sekarningrum, mahasiswi Gizi Universitas Esa Unggul Bekasi yang sedang melakukan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 66 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GEJALA GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN PADA PEKERJA BETON PT. X KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2015 LEMBAR KESEDIAAN RESPONDEN Assalamu

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian A. Tujuan Sebagai syarat penelitian skripsi, Potensi kejadian sick building syndrome pada karyawan Office PT. Bridgestone Tire Indonesia Bekasi Plant 2016 B. Data umum No Pertanyaan

Lebih terperinci

PERNYATAAN TINDAKAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Zakiyuddin tentang Faktor yang Berhubungan dengan Tindakan Ibu Untuk

PERNYATAAN TINDAKAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Zakiyuddin tentang Faktor yang Berhubungan dengan Tindakan Ibu Untuk LAMPIRAN. PERNYATAAN TINDAKAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Alamat : : : Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian ini, maka saya menyatakan bersedia

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Obesitas dengan Peran Diri. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa ada paksaan menyatakan

Lebih terperinci

Lampiran 1 PENELITIAN

Lampiran 1 PENELITIAN 63 Lampiran 1 PENELITIAN HUBUNGAN PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING AIR SUSU IBU (MPASI) DINI PADA BAYI USIA 0-6 BULAN DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA KWALA PESILAM KECAMATAN PADANG TUALANG KABUPATEN LANGKAT

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN Lampiran I SURAT PERNYATAAN PENELITIAN Kepada Yth. Calon Responden Di tempat. Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi D-IV Bidan Pendidik USU,

Lebih terperinci

Output Data SPSS. Kategori Umur. Frequency Percent Valid Percent. Valid tahun tahun

Output Data SPSS. Kategori Umur. Frequency Percent Valid Percent. Valid tahun tahun Output Data SPSS Data Umur Kategori Umur Valid 20-45 tahun 114 73.1 73.1 73.1 46-59 tahun 37 23.7 23.7 96.8 60 tahun keatas 5 3.2 3.2 100.0 Data Jenis Kelamin Jenis Kelamin Valid Perempuan 121 77.6 77.6

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT () PADA BATITA DI KELURAHAN GLUGUR DARAT I KECAMATAN MEDAN TIMUR TAHUN 2011 No. Pertanyaan Jawaban I.

Lebih terperinci

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN LAMPIRAN PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Bersama ini saya Dewi Lutpa Pradifta mahasiswa program studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Ilmu- Ilmu Kesehatan (FIKES) Universitas Esa Unggul Jakarta akan mengadakan

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN. Saya yang bernama Melia Pebrina / adalah mahasiswa program

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN. Saya yang bernama Melia Pebrina / adalah mahasiswa program Lampiran I LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bernama Melia Pebrina / 095102014 adalah mahasiswa program studi D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LAMPIRAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama :Retno kusmilarsih NIM :J31 011 0 103 Status :Mahasiswa Program Studi Gizi Jenjang S1 Fakultas Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Samaniah adalah Mahasiswi Kesehatan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Samaniah adalah Mahasiswi Kesehatan LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Samaniah 2012-31-059 adalah Mahasiswi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara 31 32 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Dengan hormat, Saya, Rumiani Manurung adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran (USU) angkatan 2012. Saat ini saya sedang menjalankan penelitian dengan

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 3 Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara Responden Di RSU Sari Mutiara Medan Saya mahasiswa S1 Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan tingkat pengetahuan ibu dengan kelengkapan imunisasi dasar pada bayi di Kelurahan Sayurmatinggi Tapanuli Selatan tahun 2. Peneliti

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Hubungan Faktor Resiko dengan Terjadinya Nyeri Punggung Bawah ( Low Back Pain) Pada Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM) Di Pelabuhan Belawan Medan Tahun 2015 Nomor Responden

Lebih terperinci

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)?

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)? Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERILAKU IBU TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2014 No. Kuesioner

Lebih terperinci

I. Data Umum Tanggal Wawancara : Nomor Responden : Alamat :

I. Data Umum Tanggal Wawancara : Nomor Responden : Alamat : Lampiran. KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK IBU, JARAK, DUKUNGAN KELUARGA DAN DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR PADA BAYI DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS TANAH TINGGI

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Fatimah / 095102070 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan

Lebih terperinci

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI KUESIONER A DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisisan Isilah jawaban pada pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (X) pada kotak yang tersedia. Data ini dirahasiakan dan hanya dibaca oleh peneliti. Coret

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Case Processing Summary. Descriptives. 95% Confidence Interval for Mean. Tests of Normality. Kolmogorov-Smirnov a

LAMPIRAN. Case Processing Summary. Descriptives. 95% Confidence Interval for Mean. Tests of Normality. Kolmogorov-Smirnov a LAMPIRA Case Processing Summary Cases Missing Total Total Penerapan Kewaspadaan Standar 205 100.0% 0 0.0% 205 100.0% Descriptives Statistic Std. Error Mean 232.44.365 95% Confidence Interval for Mean Lower

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 42 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Desti A. Marpaung Tempat, Tanggal Lahir : Pemtangsiantar, l Desember 1992 Alamat : Jalan Prof. M. Yusuf No 23, Medan Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin :

Lebih terperinci

Hormat Saya (MUHIBUL ICHSAN)

Hormat Saya (MUHIBUL ICHSAN) Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Ditempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program S-I Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Dita Annisa Amanayatik adalah

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Dita Annisa Amanayatik adalah LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Dita Annisa Amanayatik 2012-31-025 adalah mahasiswi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang

Lebih terperinci

Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. normal dengan tingkat kecemasan ibu primipara

Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. normal dengan tingkat kecemasan ibu primipara Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr.Wb/Salam Sejahtera Dengan hormat, Nama saya Sri Wulan, sendang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia!

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia! KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS ANAK USIA SEKOLAH TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA SEPERTI INFUS DI EKA HOSPITAL TANGERANG SELATAN BANTEN TAHUN 2014 Keterangan: Berilah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI PASANGAN USIA SUBUR MENJADI AKSEPTOR KB DI KELURAHAN BABURA KECAMATAN MEDAN SUNGGAL KOTA MEDAN TAHUN 2012 A. Data Pribadi Responden 1. Nomor/Hari/Tanggal

Lebih terperinci

Kecamatan : Habinsaran Desa : Tanggal Wawancara : No. Responden : B. Riwayat Kehamilan :

Kecamatan : Habinsaran Desa : Tanggal Wawancara : No. Responden : B. Riwayat Kehamilan : KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA GIZI BESI PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PARSOBURAN KECAMATAN HABINSARAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR TAHUN 2011 Kabupaten

Lebih terperinci

Universitas Esa Unggul

Universitas Esa Unggul Lampiran 1. Surat pemberian izin dari Kepala Puskesmas Jatimulya untuk melakukan penelitian di wilayah kerja Puskesmas Jatimulya Kabupaten Bekasi Tahun 2016 Universitas Esa Unggul Lampiran 2. Informed

Lebih terperinci

Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian

Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Assalamu alikum,selamat Pagi/Siang/Sore Bapak. Saya dr.mhd. Daniel Hamid Hasibuan, saat ini saya sedang menjalani Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 49 LAMPIRAN 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 3. Lampiran 3 : Hasil Penelitian 4. Lampiran 4 : Surat Keterangan

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASI EKSKLUSIF TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BAYI 7-12 BULAN DI DESA

LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASI EKSKLUSIF TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BAYI 7-12 BULAN DI DESA LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASI EKSKLUSIF TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BAYI 7-12 BULAN DI DESA PANGIRKIRAN KEC. HALONGONAN KAB. PADANG LAWAS UTARA TAHUN 2015 Responden adalah ibu-ibu

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Siang, Nama saya Khalilah Binti Mazlan/110600177, mahasiswi di Program Pendidikan Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Medan. Saat ini

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Di Wilayah Kerja Puskesmas Maga Kabupaten Mandailing Natal

Lebih terperinci

1 = Tidak pernah sekolah 4 = Tamat SMP. 3 = Tamat SD 6 = Tamat Perguruan Tinggi. 1 = Petani 5 = Pegawai negeri sipil (PNS)

1 = Tidak pernah sekolah 4 = Tamat SMP. 3 = Tamat SD 6 = Tamat Perguruan Tinggi. 1 = Petani 5 = Pegawai negeri sipil (PNS) 110 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian HUBUNGAN SOSIAL EKONOMI, POLA ASUH, DAN STATUS KESEHATAN DENGAN STATUS GIZI BALITA DI DAERAH TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR (TPA) SAMPAH KELURAHAN TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Lampiran 1 KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Petunjuk Pengisian - Mohon angket ini diisi oleh

Lebih terperinci

Lampiran I. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran I. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 66 Lampiran I. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.Sdra/i Responden Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Ahmad Syakur Banafif NIM : 20130320068

Lebih terperinci

2. Pendidikan : SD SLTA Perguruan Tinggi

2. Pendidikan : SD SLTA Perguruan Tinggi Petunjuk Pengisian : 1. Semua pertanyaan dalam kuesioner ini harus dijawab. 2. Berilah tanda checklist ( ) pada kolom yang telah disediakan. 3. Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang

Lebih terperinci

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN TERHADAP PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI IMPLANT PADA AKSEPTOR KB AKTIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BINANGA KECAMATAN BERUMUN TENGAH KABUPATEN

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen

Lebih terperinci

Tanggal pengisian :... (di isi oleh peneliti)

Tanggal pengisian :... (di isi oleh peneliti) No. Responden :... Tanggal pengisian :... (di isi oleh peneliti) A. Identitas Anak Balita 1. Nama : 2. Alamat : 3. Umur :... Bulan Tanggal Lahir... 4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 5. Berat

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance LAMPIRAN Lampiran 1. Ethical clearance 69 Lampiran 2. Ijin penelitian 70 71 Lampiran 3. Informed consent JUDUL PENELITIAN : HUBUNGAN ABNORMALITAS HASIL CT-SCAN DENGAN DEVELOPMENTAL DELAYED PADA PASIEN

Lebih terperinci

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN Assalamualaikum Wr. Wb Saya, Khairatunnisa mahasiswa Program Studi S-2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara Medan, akan melakukan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table LAMPIRAN Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table Umur Penderita Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 15 tahun 8 3.1 3.1 3.1 15-54 tahun 155 59.8 59.8 62.9 > 54 tahun 96 37.1 37.1

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN. terhadap pemberian kolostrum pada bayi baru lahir.

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN. terhadap pemberian kolostrum pada bayi baru lahir. Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Kepada, Yth, Calon Responden di Tempat. Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi DIV Bidan Pendidik, yang

Lebih terperinci

LAMPIRAN UJI VALIDASI DAN UJI RELIABITAS (Tabel 3.1)

LAMPIRAN UJI VALIDASI DAN UJI RELIABITAS (Tabel 3.1) LAMPIRAN 2 1. UJI VALIDASI DAN UJI RELIABITAS (Tabel 3.1) Item-Total Statistics Cronbach's Scale Mean if Scale Variance Corrected Item- Alpha if Item Item Deleted if Item Deleted Total Correlation Deleted

Lebih terperinci

KUESIONER Hubungan Perilaku Pengasuhan Balita terhadap Terjadinya Diare Akut pada Balita di Kecamatan Delitua Tahun 2014

KUESIONER Hubungan Perilaku Pengasuhan Balita terhadap Terjadinya Diare Akut pada Balita di Kecamatan Delitua Tahun 2014 LAMPIRAN 1 KUESIONER Hubungan Perilaku Pengasuhan Balita terhadap Terjadinya Diare Akut pada Balita di Kecamatan Delitua Tahun 2014 Identitas Anak Nama : Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kelamin : Jumlah Saudara

Lebih terperinci

No Kegiatan Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sep Okt 1 Mengumpulkan FUD 2 Penyusunan/konsul proposal 3 Ujian Proposal

No Kegiatan Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sep Okt 1 Mengumpulkan FUD 2 Penyusunan/konsul proposal 3 Ujian Proposal 72 Lampiran 1 JADWAL KEGIATAN PEMBUATAN SKRIPSI HUBUNGAN MENGONSUMSI MAKANAN CEPAT SAJI (FAST FOOD) KEJADIAN DENGAN DISMENORE PADA REMAJA PUTRI DI SMP N 1 PONOROGO No Kegiatan Sept Okt Nov Des Jan Feb

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup

LAMPIRAN. Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup 54 LAMPIRAN Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup Lampiran 2: Kuesioner Berlin 55 56 57 Lampiran 3: Lembar Penjelasan dan Informed Consent LEMBAR PENJELASAN Salam Sejahtera, Saya, Belliana, mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA CABANG MEDAN Untuk mengetahui keefektifan strategi pemasaran yaitu peranan

Lebih terperinci

FOMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya adalah mahasiswa Program Studi D IV Bidan Pendidik Fakultas

FOMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya adalah mahasiswa Program Studi D IV Bidan Pendidik Fakultas FOMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya adalah mahasiswa Program Studi D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan yang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui hubungan karakteristik

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015 A. Kuisioner Data Demografi Hari/tanggal : No. Respoden : Umur :

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Miki Sutrisno Nim : 2008-33-029 Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran I No Responden : KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN RENDAHNYA KEPEMILIKAN JAMBAN KELUARGA DAN PERSONAL HYGIENE DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA SEI MUSAM KENDIT KECAMATAN

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Februari 1990

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Februari 1990 Lampiran 1: DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) Pas Photo 3x4 cm Nama : Siska Febrina Jenis kelamin : Perempuan Tempat / Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Februari 1990 Agama : Islam Alamat : Jl. Dr.

Lebih terperinci

FORMULIR FOOD RECALL. Nama bahan hidangan. makanan. ( gr ) Pagi/jam

FORMULIR FOOD RECALL. Nama bahan hidangan. makanan. ( gr ) Pagi/jam Nomor sampel FORMULIR FOOD RECALL Nama sampel :. Tanggal : Waktu makan Nama Nama bahan URT Berat hidangan makanan ( gr ) Pagi/jam Jam 10.00 Siang/jam Jam 16.00 Malam/jam Jam 21.00 Enumerator (.) Lampiran

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Efektifitas Pemijatan Perineum Terhadap Ruptur Perinneum

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Efektifitas Pemijatan Perineum Terhadap Ruptur Perinneum 42 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Efektifitas Pemijatan Perineum Terhadap Ruptur Perinneum Nama peneliti : TENGKU ROYYANY Nim : 095102003 Saya adalah mahasiswa program D IV

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN

PENJELASAN PENELITIAN Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Pemanfaatan Program Ambulansi Gawat Darurat Layanan Call Centre SPGDT 119 pada Pendamping Pasien di UGD RSAB Harapan

Lebih terperinci

lampiran data hasil pemeriksaan No Usia (tahun) lama bermain gitar bermain gitar di café/tempat hiburan lama bermain gitar dalam sehari tangan yang digunakan bermain chord nyeri di pergelangan tangan saat

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengaruh Bladder Training Terhadap Minimalisasi Inkontinensia Urin Paska Kateterisasi di RSUP Haji Adam Malik Medan Oleh Fransiska A. Sinaga Saya

Lebih terperinci

a. Nama : b. Umur : c. Alamat : d. Pendidikan terakhir : 1. Tidak Tamat SD/ Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA 4. Tamat Akademi/Sarjana

a. Nama : b. Umur : c. Alamat : d. Pendidikan terakhir : 1. Tidak Tamat SD/ Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA 4. Tamat Akademi/Sarjana KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK IBU DAN DUKUNGAN SUAMI TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI BCG PADA BAYI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AEK RAJA KABUPATEN TAPANULI UTARA TAHUN 2011 A. KARAKTERISTIK RESPONDEN I.

Lebih terperinci

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU PEKERJA TERHADAP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU PEKERJA TERHADAP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU PEKERJA TERHADAP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) 1.1 Pengantar Assalaamua laikum wr.wb Dengan ini saya perkenalkan bahwa saya adalah mahasiswi program

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae) DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae) Nama : Altika Mitvasari Pulungan Tempat tanggal Lahir : Medan, 29 Januari 1992 Agama Alamat : Islam : Jl. Budi Luhur no. 43 Sei Sikambing medan Riwayat Pendidikan

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Hubungan Higiene Pedagang Dan Sanitasi Dengan Keberadaan Escherichia Coli Kol Sebagai Menu Lalapan Ayam Penyet Pada Penjual Ayam Penyet Di Kecamatan Medan Selayang Tahun

Lebih terperinci

FORMULIR FOOD RECALL. Bahan. Protein Makan. Makanan. Ikan(gr) Pagi/Jam

FORMULIR FOOD RECALL. Bahan. Protein Makan. Makanan. Ikan(gr) Pagi/Jam Lampiran 1 FORMULIR FOOD RECALL No Responden : Nama : Umur : Berat Badan : Jenis Kelamin : Waktu Nama Bahan Berat Protein Makan Hidangan Makanan URT (gr) Ikan(gr) Pagi/Jam Siang/Jam Malam/Jam Lampiran

Lebih terperinci

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan KUESIONER No. identitas responden : I. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda silang ( X ) 1. Apakah anda pernah lupa untuk minum obat?* 2. Apakah anda pernah melewatkan jadwal pengambilan obat untuk

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. ini saya sedang melakukan penelitian tentang Perbandingan Tingkat Kepuasan Ibu

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. ini saya sedang melakukan penelitian tentang Perbandingan Tingkat Kepuasan Ibu LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Laurena Ginting/ 095102076 adalah mahasiswa Program D IV Bidan Pendidik Fakultae Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan. Saat ini saya sedang

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PENYAKIT KULIT PADA PEKERJA PENCUCI BOWLDISK DI PT. BAKRIE

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PENYAKIT KULIT PADA PEKERJA PENCUCI BOWLDISK DI PT. BAKRIE 59 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PENYAKIT KULIT PADA PEKERJA PENCUCI BOWLDISK DI PT. BAKRIE SUMATERA PLANTATIONS, TBK TAHUN 2016 No. Responden Nama Responden :

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 75 KUESIONER PENELITIAN Hubungan Antara Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Ibu Melaksanakan Imunisasi Dasar pada Anak di Desa Tigabolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun Tahun 2014 Petunjuk Pengisian

Lebih terperinci

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGGANAN PASANGAN USIA SUBUR DALAM PENGGUNAAN KB IUD DI DESA TANJUNG REJO KECAMATAN PERCUT SEI TUAN TAHUN 2010 Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran. KUESIONER HUBUNGAN PERILAKU IBU HAMIL DAN MOTIVASI PETUGAS KESEHATAN DENGAN KEPATUHAN DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI DI PUSKESMAS MAMAS KECAMATAN DARUL HASANAH KABUPATEN ACEH TENGGARA TAHUN

Lebih terperinci

KUESIONER. a. Nama Responden : b. AlamatResponden : c. Jenis kelamin : d. Umur Responden : e. Pekerjaan : 1. Bekerja 2.

KUESIONER. a. Nama Responden : b. AlamatResponden : c. Jenis kelamin : d. Umur Responden : e. Pekerjaan : 1. Bekerja 2. Lampiran 1. KUESIONER HUBUNGAN KUALITAS UDARA AMBIEN DENGAN KELUHAN GANGGUAN PERNAFASAN PADA MASYARAKAT SEKITAR PABRIK GULA SEI SEMAYANG (PGSS) KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2014 No. Responden : Tanggal

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG DALAM PANGAN SIAP SAJI (BAKSO) DI MEDAN DENAI DAN MEDAN

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci