SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
|
|
|
- Vera Susman
- 6 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 69 LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang berjudul : HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TERHADAP PERILAKU KESEHATAN REPRODUKSI PADA SISWA-SISWI SMA SWASTA X DI KOBA BANDUNG Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan. Bandung, Yang menyatakan Peserta penelitian ( ) 69
2 70 LAMPIRAN 2 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TERHADAP PERILAKU KESEHATAN REPRODUKSI PADA SISWA-SISWI SMA SWASTA X DI KOTA BANDUNG IDENTITAS RESPONDEN 1. NAMA : 2. UMUR : 3. JENIS KELAMIN : Petunjuk Pengisian: Brilah Tanda X pada pilihan jawaban yang menurut anda benar. PENGETAHUAN 1. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan kesehatan reproduksi? a. Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan segala hal yang berkaitan dengan sistem reproduksi (10) b. Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan segala hal yang berkaitan dengan fungsi reproduksi (10) c. Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan segala hal yang berkaitan dengan proses reproduksi. (10) 2. Manakah dibawah ini yang termasuk dalam organ reproduksi? a. Uterus (Kandungan) (10) b. Vas deferens (saluran sperma) (10) c. Testis (buah pelir) (10) d. Tidak Tahu (1)
3 71 3. Menurut anda, usia berapakah seseorang dikatakan remaja? a (10) b (10) c (10) d. Tiadak Tahu (1) 4. Menurut anda, menstruasi adalah a. Perdarahan yang keluar pada alat kelamin wanita dan teratur setiap bulan (10) b. Tanda bahwa organ kandungan telah berfungsi baik (10) c. Mempunyai siklus rata-rata 28 hari (10) 5. Dibawah ini yang termasuk tanda-tanda pubertas adalah a. Mimpi basah (10) b. Menstruasi (10) c. Munculnya keinginan/hasrat seksual (10) 6. Bagaimana cara menjaga kesehatan organ reproduksi? a. Memakai pakaian dalam yang bersih, tidak bergonta-ganti pasangan, menghindari seks pra nikah (10) b. Membersihkan kotoran yang keluar dari alat kelamin dan anus dengan air (10) c. Mencukur atau merapikan rambut kemaluan (10) 7. Ovarium.. a. Untuk menghasilkan telur (10) b. Ada 2, kiri dan Kanan (10) c. Dipengaruhi oleh hormon-hormon (10) 8. Seksulalitas a. Kenikmatan yang merupakan Bentuk interaksi antara pikiran dan tubuh (10) b. Untuk meningkatkan kesejahteraan kehidupan manusia (10) c. Dipengaruhi oleh fungsi hormone (10)
4 72 9. Menurut anda apa yang termasuk penyimpangan perilaku seksual? a. Eksibisionisme (10) b. Masokisme seksual (10) c. Homoseksual (10) 10. Kehamilan a. Bertemunya sperma dan ovum pada saat ovulasi (10) b. Sperma membuahi ovum di tuba fallopii (saluran telur) (10) c. Tidak dapat terjadi jika sperma dikeluarkan di luar kelamin wanita (10) 11. Kerhamilan Tidak Diinginkan (KTD).. a. Kehamilan yang tidak dikehendaki oleh wanita yang bersangkutan maupun lingkungannya (10) b. Sangat berbahaya (10) c. Akan mengganggu perencanaan masa depan (10) 12. Risiko yang timbul akibat KTD a. Aborsi yang tidak aman (10) b. Rasa bersalah (10) c. Tekanan dari masyarakat yang mencela (10) 13. Yang termasuk infeksi menular seksual adalah a. Gonorrhoe (kencing nanah) (10) b. HIV/AIDS (10) c. Sifilis (10) 14. Infeksi menular seksual biasanya ditularkan melalui apa? a. Jarum suntik (10) b. Hubugan seksual (10) c. Alat tusuk tato (10) 15. Menurut anda apakah gejala atau tanda-tanda yang dialami jika tertular infeksi menular seksual? a. Gatal disekitar alat kelamin (10)
5 73 b. Kemerahan disekitar alat kelamin (10) c. Mengeluarkan nanah dari alat kelamin (10) 16. Aborsi a. Berbeda dengan keguguran (10) b. Mempunyai resiko tinggi bila tidak sesuai dengan standar profesi medis (10) c. Dapat dikucilkan di masyarakat (10) SIKAP 1. Mengetahui letak dan fungsi organ reproduksi sangat bermanfaat bagi remaja? a. Setuju (1) b. Tidak setuju (0) 2. Tindakan ingin mencoba hubungan intim/seks, memberikan akibat buruk dan merugikan masa depan? a. Setuju (1) b. Tidak setuju (0) 3. Hubungan seksual yang dilakukan remaja hanya berpengaruh pada remaja wanita saja? a. Setuju (0) b. Tidak setuju (1) 4. Bila remaja mendapat masalah tentang kesehatan reproduksi, tidak perlu dibicarakan dengan siapapun a. Setuju (0) b. Tidak setuju (1) 5. Keingintahuan remaja pubertas tinggi pada masalah seksual? a. Setuju (1) b. Tidak setuju (0) 6. Pengenalan masalah seksualitas kepada remaja masih tabu di Indonesia? a. Setuju (1) b. Tidak setuju (0) 7. Perlunya penyuluhan masalah kesehatan reproduksi sejak dini?
6 74 a. Setuju (1) b. Tidak setuju (0) 8. Setujukah anda dengan adanya aborsi a. Setuju (0) b. Tidak setuju (1) PERILAKU 1. Apakah anda pernah ikut program penyuluhan kesehatan reproduksi di sekolah? a. Ya (1) b. Tidak (0) 2. Anda selalu membersihkan alat kelamin setelah buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) dengan air besih? a. Ya (1) b. Tidak (0) 3. Apakah anda selalu melakukan pemeriksaan ke dokter kulit dan kelamin jika terdapat luka, lecet ataupun gatal pada daerah sekitar kelamin? a. Ya (1) b. Tidak (0) 4. Apakah anda telah melakukan hubungan seksual? a. Ya (0) b. Tidak (1) 5. Apakah anda mengganti pakaian dalam anda lebih dari 2x sehari? a. Ya (1) b. Tidak (0) 6. Jika ingin bertanya tentang kesehatan reproduksi, apakah anda akan bertanya pada pakar (dokter,guru,orang tua)? a. Ya (1) b. Tidak (0) 7. Jika ingin bertanya tentang kesehatan reproduksi, apakah anda akan melihat pada media (tv, internet)? a. Ya (0) b. Tidak (1)
7 74 LAMPIRAN X1 X2 X3 P S P kurang Baik baik baik Baik baik kurang Baik baik baik Baik baik baik Baik baik kurang Baik baik kurang Baik baik kurang Baik kurang kurang Baik baik baik Baik baik baik Baik baik kurang Baik baik kurang Baik baik baik Baik baik baik Baik baik baik Baik baik kurang Baik baik kurang Baik baik kurang Baik baik baik Baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik
8 kurang baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik
9 kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik
10 baik baik kurang baik baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik kurang kurang baik baik
11 baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik kurang
12 kurang baik kurang baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik kurang
13 kurang baik kurang baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik
14 kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang
15 kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik
16 kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang kurang kurang kurang baik baik kurang kurang kurang baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang kurang kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik
17 85 LAMPIRAN 4 Hasil uji statistik chi-square dengan bantuan perangkat lunak Crosstabs Case Processing Summary Pengetahuan * Perilaku Sikap * Perilaku Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent ,0% 0,0% ,0% ,0% 0,0% ,0% Pengetahuan * Perilaku Crosstab Pengetahuan Total Kurang Baik Count % of Total Count % of Total Count % of Total Perilaku Kurang Baik Total ,7% 52,9% 67,6% ,0% 21,3% 32,4% ,7% 74,3% 100,0% Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Chi-Square Tests Asymp. Sig. Value df (2-sided) 4,752 b 1,029 4,128 1,042 4,619 1,032 4,735 1, a. Computed only for a 2x2 table Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided),038,022 b. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 22,65.
18 86 Symmetric Measures Value Approx. Sig. Nominal by Nominal Contingency Coefficient,131,029 N of Valid Cases 272 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. Sikap * Perilaku Crosstab Sikap Total Kurang Baik Count % of Total Count % of Total Count % of Total Perilaku Kurang Baik Total ,1%,0% 1,1% ,6% 74,3% 98,9% ,7% 74,3% 100,0% Chi-Square Tests Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Asymp. Sig. Value df (2-sided) 8,754 b 1,003 5,266 1,022 8,241 1,004 8,722 1, a. Computed only for a 2x2 table Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided),017,017 b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,77. Symmetric Measures Value Approx. Sig. Nominal by Nominal Contingency Coefficient,177,003 N of Valid Cases 272 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
19 87 LAMPIRAN 5
20 88 RIWAYAT HIDUP Nama : Yunita Sari Nomor Pokok Mahasiswa : Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 4 Maret 1991 Alamat : Jl. Batu Permata No. 3 Margacinta, Bandung Riwayat Pendidikan: Tahun 2002 Tahun 2005 Tahun 2008 Tahun 2008 sekarang : Lulus SD Assalam 1 Bandung : Lulus SMPN 48 Bandung : Lulus SMA BPI 1 Bandung : Mahasiswi Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Maranatha
SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,
Lampiran 1 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth, Bapak/Ibu Calon Responden Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Program Studi Ilmu Keperawatan,
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :
BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1 Hasil Uji Reliabilitas Dari hasil uji reliabilitas yang penulis lakukan terhadap 30 responden Duta Suara Gading Serpong yang pernah membeli Earphone dapat disimpulkan
LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN
42 LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Laki - Laki 21 50.0 50.0 50.0 Valid Perempuan 21 50.0 50.0 100.0 Total 42 100.0 100.0 Umur Responden
CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.
CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786
lampiran data hasil pemeriksaan No Usia (tahun) lama bermain gitar bermain gitar di café/tempat hiburan lama bermain gitar dalam sehari tangan yang digunakan bermain chord nyeri di pergelangan tangan saat
INSTRUMEN PENELITIAN
Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATANAN KELUARGA IBU DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI KAMPUNG BOJONG KELURAHAN RAWABUAYA TAHUN 2014 PETUNJUK PENGISIAN
Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGGANAN PASANGAN USIA SUBUR DALAM PENGGUNAAN KB IUD DI DESA TANJUNG REJO KECAMATAN PERCUT SEI TUAN TAHUN 2010 Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011
LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja
Lampiran III : Tabel Frekuensi. Frequency Table. Universitas Sumatera Utara. Infeksi kecacingan STH
Lampiran III : Tabel Frekuensi Frequency Table Infeksi Valid Positif Negatif Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 49 64.5 64.5 64.5 27 35.5 35.5 100.0 76 100.0 100.0 Valid 1 2 Umur Responden
Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2-
CROSSTABS /TABLES=KategoriPendidikan BY Crosstabs Case Processing Summary Valid Missing KategoriPendidikan * 58 100.0% 0.0% 58 100.0% Count KategoriPendidikan * Crosstabulation Non KategoriPendidikan Rendah
LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari
LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN HYGIENE PERORANGAN DAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI DENGAN KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PEKERJA PENGUPAS UDANG DI KELURAHAN PEKAN LABUHAN KECAMATAN MEDAN LABUHAN
: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :
KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah
HASIL PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR TERJADINYA PENYAKIT KELAMIN ANALISA UNIVARIAT
Statistics N Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Dev iation Minimum Maximum Missing Kejadian Tekanan Rasa Media Gonta Ganti Peny akit Nilai Agama Pacar Penasaran Informasi Pasangan Faktor Kelamin
LAMPIRAN I. A. Identitas Responden Mohon di isi sesuai jawaban anda: No. Responden 1. Nama Responden : 2. Alamat Responden : 3. Pendidikan Responden :
LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN Hubungan Akses KB Dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Hormonal dan Non Hormonal Pada Akseptor KB Aktif Di Wilayah Kerja Puskesmas Kec.Siabu Kabupaten Mandailing Natal Tahun
Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS
Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS 69 70 71 72 73 Lampiran 2. Sample Informed Consent SURAT PERMINTAAN UNTUK MENJADI RESPONDEN
BIODATA MAHASISWA. : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI
BIODATA MAHASISWA NAMA : ZULAIDAH MAISYARO LUBIS NIM : 061000251 ALAMAT RUMAH : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : 081362006916 PEMINATAN : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI NAMA DOSEN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA
LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Kutilang No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal Riwayat Pendidikan :
LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008
LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan
PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY
No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah
KUESIONER PENELITIAN
78 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN SEKSUAL PRANIKAH PADA REMAJA YANG TINGGAL DI KOST LINGKUNGAN V KELURAHAN PADANG BULAN KECAMATAN MEDAN BARU TAHUN 2013 No. Responden : I. IDENTITAS
SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan
KUESIONER MOTIVASI KERJA GURU SD NEGERI KUTA TUHA BLANGPIDIE TAHUN 2009
KUESIONER MOTIVASI KERJA GURU SD NEGERI KUTA TUHA BLANGPIDIE TAHUN 2009 KARAKTERISTIK RESPONDEN : a. Nama : b. Umur :...Tahun c. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan * ) d. Golongan : e. Pendidikan terakhir
KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN
KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2017 Kode responden : Nama : NIM : Jenis Kelamin :
Kuesioner Penelitian
Kuesioner Penelitian HUBUNGAN DIFUSI INOVASI DENGAN PEMANFAATAN OVITRAP OLEH IBU RUMAH TANGGA DI KELURAHAN SEI KERA HILIR I KECAMATAN MEDAN PERJUANGAN KOTA MEDAN TAHUN 2010 No. Responden : Identitas responden:
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN SUAMI TERHADAP PEMAKAIAN METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG () PADA WANITA PASANGAN USIA SUBUR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MEDAN SUNGGAL
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Andiko Situmorang NIM : 10.02.110 KepadaYth : Di Tempat. Adalah mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas
Universitas Sumatera Utara
Lampiran. KUESIONER HUBUNGAN PERILAKU IBU HAMIL DAN MOTIVASI PETUGAS KESEHATAN DENGAN KEPATUHAN DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI DI PUSKESMAS MAMAS KECAMATAN DARUL HASANAH KABUPATEN ACEH TENGGARA TAHUN
KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM
KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM A. Data Umum Nama Reponden : Umur : Pendidikan : Pekerjaan
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
I. Identitas Informan 1. Nama : Umur : Pendidikan : Alamat :...
Lampiran 1. Pedoman Wawancara PENGARUH PENGETAHUAN TERHADAP PERSEPSI ISTRI DALAM PENGGUNAN KB HORMONAL DAN NON HORMONAL DI DESA DURIN JANGAK KECAMATAN PANCUR BATU KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2015 I. Identitas
KUESIONER PENELITIAN
92 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR PREDISPOSISI, PENDUKUNG DAN PENGUAT DENGAN TINDAKAN PENGGUNAAN KONDOM PADA WPS UNTUK PENCEGAHAN HIV/AIDS DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2012 I. IDENTITAS RESPONDEN
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Fatimah / 095102070 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
36 Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Ibu.. Assalamu alaikum Wr. Wb Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta :
No :.. II. Sumber Informasi. Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA TENTANG PUTRI SEKS PRANIKAH DI SMK BISNIS MANAJEMEN PERSATUAN AMAL BAKTI III KECAMATAN MEDAN ESTATE TAHUN 2010 No :.. I. Karakteristik Responden
KUESIONER PENELITIAN
Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden
SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?
Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 A. Identitas Responden 1. Nama :... 2. Umur :... Tahun
Lampiran 1. Kuesioner Penelitian
90 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Saya yang bernamaresky Arisda Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang memengaruhi
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK HARIANTARY MEDAN HELVETIA TAHUN 2008 I. Identitas pasien Nama : No : Umur :
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :
50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian
SURAT PERNYATAAN PENELITIAN
Lampiran I SURAT PERNYATAAN PENELITIAN Kepada Yth. Calon Responden Di tempat. Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi D-IV Bidan Pendidik USU,
(Nurul Azmi) Nim
LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan
ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING
76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung
Universitas Sumatera Utara
Lampiran I KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERSONAL HYGIENE DENGAN KELUHAN KULIT PADA PEMULUNG DAN GAMBARAN FASILITAS SANITASI DI TPA TERJUN KELURAHAN TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2013 Keterangan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Heerashene Sithasivam Tempat/ Tanggal Lahir : Penang, Malaysia/ 05 September 1991 Agama Alamat Orang Tua : Hindu : Jl. Dr Mansur, Gg Sehat No.29, Medan, Sumatera Utara : - Ayah
LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent)
LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan
B. Pengetahuan Ibu. Ya 1. Tidak
KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN PERAN PETUGAS KESEHATAN TERHADAP KESIAPAN MENTAL WANITA PRA MENOPAUSE MENGHADAPI MENOPAUSE DI PUSKESMAS KOTA JUANG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2012 1. Pilihlah
Kepada : Yth. Karyawan Perusahaan Roti Tiga Berlian di Semanggi Surakarta. : Pengisian Kuesioner
Kepada : Yth. Karyawan Perusahaan Roti Tiga Berlian di Semanggi Surakarta Lampiran Hal : 1 bendel : Pengisian Kuesioner Dengan hormat, Sehubungan dengan penelitian skripsi yang berjudul HUBUNGAN LINGKUNGAN
Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja
Case Processing Summary Cases Valid Missing N N N Umur * Pendidikan * Kecelakaan Kerja Jumlah Jam Kerja * Massa Kerja * Kecelakaan Kerja Umur * Crosstabulation Tidak Umur 12-16 3 3 6 17-25 44 20 64 26-35
Lampiran 2. Berat badan patokan untuk perhitungan kecukupan gizi
Lampiran 1. Kurva standar kafein Absorbansi 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 y = 0.0502x + 0.0146 R 2 = 0.9971 Absorbansi Linear (Absorbansi) 0 0 5 10 15 20 25 Konsentrasi (ppm) Lampiran 2. Berat badan patokan untuk
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam
LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan sesungguhnya
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGANPERSONAL HYGIENE SANTRI DENGAN KEJADIAN INFEKSI PENYAKIT KULIT DISEBABKAN OLEH SARCOPTESSCABIEI DI PONDOK PESANTREN RAUDHATUL ULUM KABUPATEN BENER
3. Lama bekerja sebagai PSK.Tahun
KUESIONER HUBUNGAN SOSIODEMOGRAFI, PENGETAHUAN, DAN SIKAP PEKERJA SEKS KOMERSIAL TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN HIV/AIDS DI KECAMATAN BANGKO KABUPATEN ROKAN HILIR PROPINSI RIAU Hari/Tanggal : Waktu : Pukul...
Kuesioner Penelitian
Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Hubungan Higiene Pedagang Dan Sanitasi Dengan Keberadaan Escherichia Coli Kol Sebagai Menu Lalapan Ayam Penyet Pada Penjual Ayam Penyet Di Kecamatan Medan Selayang Tahun
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016
96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Nama Judul Penelitian : Helena Verawaty Tarigan :Faktor Risiko Gagal Ginjal Kronis pada Pasien yang Menjalani Terapi Haemodialisa
KUISIONER PENELITIAN
Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)
KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010
Lampiran 1 KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010 Petunjuk Wawancara : 1. Pakailah bahasa Indonesia yang sederhana, bila perlu dapat menggunakan
LAMPIRAN 1 Lembar Persetujuan Responden LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini, saya: Nama : (Inisial) Umur :
LAMPIRAN 80 81 LAMPIRAN 1 Lembar Persetujuan Responden LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Yang bertandatangan dibawah ini, saya: Nama : (Inisial) Kode Responden : (diisi oleh peneliti) Umur : Menyatakan bersedia
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEBERSIHAN PERORANGAN DAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI DENGAN KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PETUGAS PENGELOLA SAMPAH DI TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR (TPA) NAMO BINTANG KECAMATAN
KUESIONER PENELITIAN
Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN Judul : Hubungan Faktor Sosio Demografi dan Sosio Psikologis Terhadap Keikutsertaan Pasangan Usia Subur Dalam Program Keluarga Berencana di Kecamatan Nisam Kabupaten Aceh
I. Identitas Responden 1. No. Responden : Nama responden : Jumlah anak :... (orang) 4. Pendidikan : Umur :...
85 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) PADA PASANGAN SUAMI ISTRI DI DESA DURIN JANGAK KECAMATAN PANCUR BATU KABUPATEN DELI
KUESIONER KUESIONER RESPONDEN. Bapak / Ibu / Saudara / i yang saya hormati,
KUESIONER UNIVERSITAS ESA UNGGUL MANAJEMEN RUMAH SAKIT KUESIONER RESPONDEN Bapak / Ibu / Saudara / i yang saya hormati, Saya adalah mahasiswi semester akhir di Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang
A. UJI KORELASI NON PARAMETRIC CHI SQUERE (p-value)
A. UJI KORELASI NON PARAMETRIC CHI SQUERE (p-value) Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 14.469 a 1.000 Continuity Correction
Kuesioner Penelitian Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada PUS di Desa Sukadame Kec. Tigapanah Kab.
Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada PUS di Desa Sukadame Kec. Tigapanah Kab. Karo Tahun 21 Identitas Responden No. Responden : Nama
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010 No. Urut Responden : Alamat Responden : Tanggal Wawancara
Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Responden. Utara. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan S2 Ilmu Kesehatan
Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Responden Saya bernama Zuraidah adalah mahasiswa S2 Program Studi Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Untuk
KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI
Lampiran 1 KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Petunjuk Pengisian - Mohon angket ini diisi oleh
Lampiran 2
Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN
HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014
Lampiran 1 Lembar Pengukuran HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Karakteristik Responden Nama :
c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT
LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP PENCEGAHAN KEKAMBUHAN PASIEN SKIZOFRENIA YANG BEROBAT JALAN DI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA MEDAN TAHUN 2011 I.
LAMPIRAN Case Processing Summary Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN ANALISIS SPSS : 1. Analisis Crosstabs Tujuannya adalah untuk mencari koef. Contingency menggunakan chi-square test Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,
KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau
LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin
Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara
38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat
KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES
KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES Tanggal pemeriksaan: (tanggal, bulan) Nama lengkap anak:.. Jenis Kelamin: LK/PR Tanggal lahir/ usia anak:... (tgl-bln-thn) /. Tahun
a. Nama : b. Umur : c. Alamat : d. Pendidikan terakhir : 1. Tidak Tamat SD/ Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA 4. Tamat Akademi/Sarjana
KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK IBU DAN DUKUNGAN SUAMI TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI BCG PADA BAYI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AEK RAJA KABUPATEN TAPANULI UTARA TAHUN 2011 A. KARAKTERISTIK RESPONDEN I.
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013
Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013 No. Responden : Petunjuk pengisian : Isilah
LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)
49 LAMPIRAN 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 3. Lampiran 3 : Hasil Penelitian 4. Lampiran 4 : Surat Keterangan
KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA
Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA BPJS KESEHATAN TERHADAP PELAYANAN KEFARMASIAN DI DUA PUSKESMAS DI KOTA MEDAN PADA BULAN AGUSTUS 2015 Kuesioner ini
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No.
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. Responden: I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Pendidikan
KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...
Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN No. Responden: I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa Berilah tanda Checklist ( ) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titiktitik jika ada pertanyaan yang harus dijawab
KUESIONER. A. Data Umum. No. : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat : : Kasus/Kontrol **(coret yang tidak perlu) B.
81 A. Data Umum KUESIONER No. : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat : Responden : Kasus/Kontrol **(coret yang tidak perlu) B. Data Khusus Keterangan : Untuk jawaban a diberi nilai 1 Untuk
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Obesitas dengan Peran Diri. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa ada paksaan menyatakan
Lampiran. 1. Kuisioner
Lampiran. 1. Kuisioner FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMANFAATAN LAYANAN VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING (VCT) PADA KELOMPOK RISIKO HIV/AIDS DI KLINIK IMS DAN VCT VETERAN MEDAN Petunjuk : a. Isilah
KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014
KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA 12-24 BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 A. Karakteristik Ibu 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : 4.
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN
Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN Responden yang terhormat Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Di Wilayah Kerja Puskesmas Maga Kabupaten Mandailing Natal
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI
Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK
Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN BIDAN DALAM MENCEGAH DAN MENGATASI KOMPLIKASI KEHAMILAN DI KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2008 I. Karakteristik Responden 1.