PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI"

Transkripsi

1 Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja Program Studi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat USU, Nama : Lailatus Sa adah NIM : Akan mengadakan penelitian tentang Hubungan Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) dengan Kejadian pada Pekerja Penderes di PTPN III Kebun Sei Sialu Tahun Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini. Segala hal yang bersifat rahasia akan saya rahasiakan dan saya gunakan hanya untuk kepentingan penelitain ini. Apabila Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, saya bermohon untuk menandatangani lembar persetujuan yang tersedia ini. Atas perhatian dan ketersediaan serta kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih. Peneliti, Lailatus Sa adah

2 PERNYATAAN KETERSEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dari pengumpulan data untuk penelitian tentang Hubungan Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) dengan Kejadian pada Pekerja penderes di PTPN III Kebun Sei Silau Tahun Untuk itu, secara sukarela saya menyatakn bersedia menjadi responden penelitian tersebut. Adapun bentuk ketersediaan saya adalah: 1. Bersedia ditemui dan memberikan keterangan yang diperlukan untuk keperluan penelitian. 2. Bersedia untuk mengisi kuesioner. Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Sei Silau, 2017 Responden (...)

3 KUESIONER Hubungan Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) dengan Kejadian pada Pekerja Penderes di PTPN III Kebun Sei Silau Tahun 2017 No Responden : Tanggal wawancara : I. Karakteristik Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Masa Kerja : 4. Status Pendidikan a. SD b. SMP c. SMA II. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) PETUNJUK PENGISIAN Berilah tanda (V) pada kolom jawaban yang Anda anggap benar No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah Anda menggunakan APD kacamata untuk melindungi mata selama bekerja? 2 Apakah Anda menggunakan APD sepatu bood untuk melindungi kaki selama bekerja? 3 Apakah Anda menggunakan APD saat ada pengawasan saja?

4 III. Kejadian Berilah tanda Silang (X) pada jawaban pertanyan sesuai dengan keadaan atau kondisi Anda yang sebenarnya 1. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan kerja pada mata selama bekerja sebagai penderes di Kebun Sei Silau? a. Ya b. Tidak 2. Bila jawaban Ya, Kapan kecelakaan tersebut terjadi? 2. Apakah Anda mendapatkan pertolongan saat terjadi kecelakaan tersebut? a. Ya b. Tidak

5 Lampiran 2 Master Data Nomor Respo nden U m u r U m u r K Masa Kerja Masa Kerja K Pendi dikan Pendi dikan K APD Kaca mata APD Sepatu Boot Penga wasan APD Pemak aian APD Kecelakaan Kerja pada Mata Pertolongan Kecelakaan Kejadian Kecelakaan Kerja

6 U U Masa Masa Pendi Pendi APD APD Penga Pemak Kecelakaan Pertolongan m m Kerja Kerja dikan dikan Kaca Sepatu wasan aian Kerja pada Kecelakaan u u K K mata Boot APD APD Mata r r Nomor Respo nden Kejadian Kecelakaan Kerja K

7 U U Masa Masa Pendi Pendi APD APD Penga Pemak Kecelakaan Pertolongan m m Kerja Kerja dikan dikan Kaca Sepatu wasan aian Kerja pada Kecelakaan u u K K mata Boot APD APD Mata r r Nomor Respo nden Kejadian Kecelakaan Kerja K

8 Keterangan: - UmurK : Kategori umur responden (1= 34 tahun dan 2= > 34 tahun) - Masa KerjaK: Kategori masa kerja responden (1= 6 tahun dan 2= > 6 tahun) - PendidikanK : Kategori pendidikan responden {1 = Rendah (SD), 2= Sedang (SMP), dan 3= Tinggi (SMA)} - APD Kacamata : Kategori pemakaian APD Kacamata (1= Ya dan 2= Tidak) - APD Sepatu Boot : Kategori pemakaian APD sepatu boot ( 1= Ya dan 2= Tidak) - Pengawasan APD : Kategori pengawasan APD (1= Ya dan 2= Tidak) - Pemakaian APD : Kategori pemakaian APD secara lengkap ( 1= Pakai dan 2= Tidak Pakai - pada Mata : Kategori kecelakaan kerja pada mata ( 1= Ya dan 2= Tidak - Pertolongan Kecelakaan : Kategori pertolongan kecelakaan ( 1= Ya dan 2= Tidak) - Kejadian : Kategori kejadian kecelakaan kerja ( 1= Pernah dan 2= Tidak Pernah

9 Lampiran 3 Hasil Analisis Univariat dan Bivariat 1. Hasil Analisis Univariat Statistics Umur Masa Kerja Pendidikan Status Perkawinan Pemakaian APD Kejadian Kecelakaan Kerja N Valid Missing Distribusi umur responden pada pekerja penderes di PTPN III Kebun Sei Silau tahun 2017 Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent <= Valid > Total Distribusi Masa Kerja responden pada pekerja Penderes di PTPN III Kebun Sei Silau tahun 2017 Masa Kerja Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <= > Total

10 3. Distribusi Pendidikan responden pada pekerja penderes di PTPN III Kebun Sei Silau Pendidikan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Rendah Sedang Tinggi Total Distribusi Pemakaian Alat Pelindung Diri pada pekerja penderes di PTPN III Kebun Sei Silau tahun 2107 Pemakaian APD Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pakai Tidak Pakai Total Distribusi kejadian kecelakaan kerja (mata) pada pekerja penderes di PTPN III Kebun Sei Silau tahun 2017 Kejadian Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pernah Tidak Pernah Total

11 2. Analisis Bivariat Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Umur * Kejadian Masa Kerja * Kejadian Pendidikan * Kejadian Pemakaian APD * Kejadian Kecelakaan Kerja % 0.0% % % 0.0% % % 0.0% % % 0.0% %

12 1. Hubungan umur dengan kejadian kecelakaan kerja pada pekerja penderes di PTPN III Kebun Sei Silau tahun 2017 Umur * Kejadian Crosstab Kejadian Pernah Tidak Pernah Total Umur <=34 Count Expected Count % within Umur 7.1% 92.9% 100.0% 20.0% 66.7% 57.1% % of Total 4.1% 53.1% 57.1% >34 Count Expected Count % within Umur 38.1% 61.9% 100.0% 80.0% 33.3% 42.9% % of Total 16.3% 26.5% 42.9% Total Count Expected Count % within Umur 20.4% 79.6% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 20.4% 79.6% 100.0%

13 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b 49 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,29. b. Computed only for a 2x2 table 2. Hubungan masa kerja dengan kejadian kecelakaan kerja pada pekerja penderes di PTPN III Kebun Sei Silau tahun 2017 Masa Kerja * Kejadian Crosstab Kejadian Pernah Tidak Pernah Total Masa Kerja <=6 Count Expected Count % within Masa Kerja 8.0% 92.0% 100.0% 20.0% 59.0% 51.0% % of Total 4.1% 46.9% 51.0% >6 Count Expected Count % within Masa Kerja 33.3% 66.7% 100.0% 80.0% 41.0% 49.0% % of Total 16.3% 32.7% 49.0%

14 Total Count Expected Count % within Masa Kerja 20.4% 79.6% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 20.4% 79.6% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b 49 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,90. b. Computed only for a 2x2 table

15 3. Hubungan pendidikan dengan kejadian kecelakaan kerja pada pekerja penderes di PTPN III Kebun Sei Silau tahun 2017 Pendidikan * Kejadian Pendidikan * Kejadian Crosstabulation Kejadian Pernah Tidak Pernah Total Pendidikan Rendah Count Expected Count % within Pendidikan 40.0% 60.0% 100.0% 80.0% 30.8% 40.8% % of Total 16.3% 24.5% 40.8% Sedang Count Expected Count % within Pendidikan 22.2% 77.8% 100.0% 20.0% 17.9% 18.4% % of Total 4.1% 14.3% 18.4% Tinggi Count Expected Count % within Pendidikan.0% 100.0% 100.0%.0% 51.3% 40.8% % of Total.0% 40.8% 40.8% Total Count Expected Count % within Pendidikan 20.4% 79.6% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 20.4% 79.6% 100.0%

16 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value Df sided) sided) sided) Point Probability Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association b N of Valid Cases 49 a. 3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,84. b. The standardized statistic is 3, Hubungan pemakaian alat pelindung diri dengan kejadian kecelakan kerja pada pekerja penderes di PTPN III Kebun Sei Silau tahun 2017 Pemakaian APD * Kejadian Crosstab Kejadian Pernah Tidak Pernah Total Pemakaian APD Pakai Count Expected Count % within Pemakaian APD 4.5% 95.5% 100.0% 10.0% 53.8% 44.9% % of Total 2.0% 42.9% 44.9% Tidak Pakai Count Expected Count % within Pemakaian APD 33.3% 66.7% 100.0% 90.0% 46.2% 55.1% % of Total 18.4% 36.7% 55.1%

17 Total Count Expected Count % within Pemakaian APD 20.4% 79.6% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 20.4% 79.6% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b 49 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,49. b. Computed only for a 2x2 table

18 Lampiran 4 Dokumentasi Penelitian Gambar 1. Pekerja penderes yang sedang menderes Gambar 2. Getah yang baru di deres

19 Gambar 3. Skrap getah yang sudah kering Gambar 4. Pekerja yang sedang melakukan penderesan

20 Gambar 5. Salah satu kendaraan pekerja untuk mengangkut getah Gambar 6. Tempat Pemungutan Hasil (TPH)

21 Gambar 7. Rambu K3 yang ada di area pohon karet Gambar 8. Dokumentasi saat pengisisn kuesioner

22 Lampiran 5. Surat Permohonan Izin Penelitian

23 Lampiran 6. Surat Izin Penelitian

24 Lampiran 7. Surat Keterangan Selesai Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 66 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GEJALA GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN PADA PEKERJA BETON PT. X KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2015 LEMBAR KESEDIAAN RESPONDEN Assalamu

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Siang, Nama saya Khalilah Binti Mazlan/110600177, mahasiswi di Program Pendidikan Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Medan. Saat ini

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 Surat Izin Penelitian Lampiran 2 Surat Persetujuan Komisi Etik Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Siang, Nama saya Luveena Loshini A/P Prabakaran/120600210, mahasiswi

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja Case Processing Summary Cases Valid Missing N N N Umur * Pendidikan * Kecelakaan Kerja Jumlah Jam Kerja * Massa Kerja * Kecelakaan Kerja Umur * Crosstabulation Tidak Umur 12-16 3 3 6 17-25 44 20 64 26-35

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Permohonan Izin Penelitian

Lampiran 1. Surat Permohonan Izin Penelitian Lampiran 1. Surat Permohonan Izin Penelitian Lampiran 2. Surat Keterangan Selesai Penelitian Lampiran 3. Master Data MASTER DATA KARAKTERISTIK PENDERITA DI RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR TAHUN

Lebih terperinci

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Lampiran 1 Lembar Pengukuran HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Karakteristik Responden Nama :

Lebih terperinci

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik? Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Hubungan Faktor Resiko dengan Terjadinya Nyeri Punggung Bawah ( Low Back Pain) Pada Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM) Di Pelabuhan Belawan Medan Tahun 2015 Nomor Responden

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM PROGRAM BANK SAMPAH DI KELURAHAN BINJAI KECAMATAN MEDAN DENAI KOTA MEDAN TAHUN 2013 Nama : Umur : Tingkat Pendidikan

Lebih terperinci

Lampiran 1 PENELITIAN

Lampiran 1 PENELITIAN 63 Lampiran 1 PENELITIAN HUBUNGAN PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING AIR SUSU IBU (MPASI) DINI PADA BAYI USIA 0-6 BULAN DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA KWALA PESILAM KECAMATAN PADANG TUALANG KABUPATEN LANGKAT

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2-

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2- CROSSTABS /TABLES=KategoriPendidikan BY Crosstabs Case Processing Summary Valid Missing KategoriPendidikan * 58 100.0% 0.0% 58 100.0% Count KategoriPendidikan * Crosstabulation Non KategoriPendidikan Rendah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI PASANGAN USIA SUBUR MENJADI AKSEPTOR KB DI KELURAHAN BABURA KECAMATAN MEDAN SUNGGAL KOTA MEDAN TAHUN 2012 A. Data Pribadi Responden 1. Nomor/Hari/Tanggal

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1. Kuesioner KUESIONER PENELITIAN 94 Lampiran 1. Kuesioner KUESIONER PENELITIAN Bapak yang terhormat, saya Hanna Astrid Matondang mahasiswi Ilmu Kesehatan Masyarakat Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). Pernyataan yang ada

Lebih terperinci

Yulifah, R.,Yuswanto, A,. Johan T., (2009). Asuhan Kebidanan Komunitas. Jakarta :

Yulifah, R.,Yuswanto, A,. Johan T., (2009). Asuhan Kebidanan Komunitas. Jakarta : Yulifah, R.,Yuswanto, A,. Johan T., (2009). Asuhan Kebidanan Komunitas. Jakarta : Salemba Medika. Zulkifli. (2003). Posyandu dan Kader Kesehatan. Pelaksanaan Program Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PROMOSI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) DENGAN PERILAKU AMAN (SAFE BEHAVIOR) PADA KARYAWAN

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PROMOSI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) DENGAN PERILAKU AMAN (SAFE BEHAVIOR) PADA KARYAWAN LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PROMOSI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) DENGAN PERILAKU AMAN (SAFE BEHAVIOR) PADA KARYAWAN BAGIAN PRODUKSI PENGOLAHAN MINYAK SAWIT DI PTPN IV KEBUN DOLOK ILIR

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Dita Annisa Amanayatik adalah

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Dita Annisa Amanayatik adalah LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Dita Annisa Amanayatik 2012-31-025 adalah mahasiswi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Rahma Sari NIM : 120100269 Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 5 Oktober 1994 Agama : Islam Alamat : Jl. Ismailiyah no 15 F, Medan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Email

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam

Lebih terperinci

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS : KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Di Wilayah Kerja Puskesmas Maga Kabupaten Mandailing Natal

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup

LAMPIRAN. Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup 54 LAMPIRAN Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup Lampiran 2: Kuesioner Berlin 55 56 57 Lampiran 3: Lembar Penjelasan dan Informed Consent LEMBAR PENJELASAN Salam Sejahtera, Saya, Belliana, mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Samaniah adalah Mahasiswi Kesehatan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Samaniah adalah Mahasiswi Kesehatan LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Samaniah 2012-31-059 adalah Mahasiswi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LAMPIRAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama :Retno kusmilarsih NIM :J31 011 0 103 Status :Mahasiswa Program Studi Gizi Jenjang S1 Fakultas Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN TERHADAP PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI IMPLANT PADA AKSEPTOR KB AKTIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BINANGA KECAMATAN BERUMUN TENGAH KABUPATEN

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Umur Alamat :. :. :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi

Lebih terperinci

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM A. Data Umum Nama Reponden : Umur : Pendidikan : Pekerjaan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PERILAKU BAHAYA KERJA TERHADAP RISIKO KEJADIAN KECELAKAAN KERJA PADA PEKERJA DI PT SUBUR SARI LASTDERICH

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PERILAKU BAHAYA KERJA TERHADAP RISIKO KEJADIAN KECELAKAAN KERJA PADA PEKERJA DI PT SUBUR SARI LASTDERICH Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PERILAKU BAHAYA KERJA TERHADAP RISIKO KEJADIAN KECELAKAAN KERJA PADA PEKERJA DI PT SUBUR SARI LASTDERICH (SSL) NAGASARIBU HUMBANG HASUNDUTAN TAHUN 2015 I. Karakteristik

Lebih terperinci

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA Lampiran 4 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KETERLIBATAN KELUARGA DALAM PENCEGAHAN DEKUBITUS DENGAN KEJADIAN DEKUBITUS PADA PASIEN STROKE DI RUANG RAWAT INAP RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN 2016 A. Karakteristik

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : 50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 71 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PADA PEKERJA STIMULASI DI UNIT PENDERESAN PT SOCFIN INDONESIA TANAH BESIH TAHUN 2014 Bersama kuesioner ini, saya

Lebih terperinci

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN 42 LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Laki - Laki 21 50.0 50.0 50.0 Valid Perempuan 21 50.0 50.0 100.0 Total 42 100.0 100.0 Umur Responden

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/ Ibu siswa/i Sekolah.. Di tempat Perkenalkan saya adalah Angeline James salah satu mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan

Lebih terperinci

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING 76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i... Di RS Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi D IV Keperawatan Poltekke Kemenkes

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK KADER TERHADAP PELAKSANAAN PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU KABUPATEN PIDIE NANGGRO ACEH DARUSSALAM TAHUN 2010

KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK KADER TERHADAP PELAKSANAAN PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU KABUPATEN PIDIE NANGGRO ACEH DARUSSALAM TAHUN 2010 Lampiran 3 KUESIONER PENGARUH KARAKTERISTIK KADER TERHADAP PELAKSANAAN PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU KABUPATEN PIDIE NANGGRO ACEH DARUSSALAM TAHUN 2010 A. Karakteristik Responden No. Responden :.. - Umur

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/i Di IGD RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Hubungan Karakteristik, Pengetahuan, dan Sikap Ibu dengan Pemberian ASI Eksklusif di Wilayah Kerja Puskesmas Janji Kecamatan Bilah Barat Kabupaten Labuhanbatu Tahun 2016

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table LAMPIRAN Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table Umur Penderita Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 15 tahun 8 3.1 3.1 3.1 15-54 tahun 155 59.8 59.8 62.9 > 54 tahun 96 37.1 37.1

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016 96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS

Lebih terperinci

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)?

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)? Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERILAKU IBU TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2014 No. Kuesioner

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Dedi Imanuel Depari Tempat / Tanggal Lahir :Metro, 11 Maret 1994 Agama : Kristen Alamat : Jalan Sakura III No.64 B Medan Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar BPK Penabur Metro

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Lampiran 1 KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Petunjuk Pengisian - Mohon angket ini diisi oleh

Lebih terperinci

kejadian yang mengganggu proses kerja? (Jika tidak pernah lanjut ke pertanyaan C) 5. Apabila pernah, jenis kejadian apa yang anda alami?

kejadian yang mengganggu proses kerja? (Jika tidak pernah lanjut ke pertanyaan C) 5. Apabila pernah, jenis kejadian apa yang anda alami? Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KECELAKAAN KERJA PADA PEKERJA BAGIAN LOADING RAMP DI PABRIK NEGERI LAMA SATU PT. HARI SAWIT JAYA KABUPATEN LABUHAN BATU TAHUN 2017 A. Identitas

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Case Processing Summary. Descriptives. 95% Confidence Interval for Mean. Tests of Normality. Kolmogorov-Smirnov a

LAMPIRAN. Case Processing Summary. Descriptives. 95% Confidence Interval for Mean. Tests of Normality. Kolmogorov-Smirnov a LAMPIRA Case Processing Summary Cases Missing Total Total Penerapan Kewaspadaan Standar 205 100.0% 0 0.0% 205 100.0% Descriptives Statistic Std. Error Mean 232.44.365 95% Confidence Interval for Mean Lower

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN

INSTRUMEN PENELITIAN Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATANAN KELUARGA IBU DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI KAMPUNG BOJONG KELURAHAN RAWABUAYA TAHUN 2014 PETUNJUK PENGISIAN

Lebih terperinci

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA BPJS KESEHATAN TERHADAP PELAYANAN KEFARMASIAN DI DUA PUSKESMAS DI KOTA MEDAN PADA BULAN AGUSTUS 2015 Kuesioner ini

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2017 Kode responden : Nama : NIM : Jenis Kelamin :

Lebih terperinci

Tingkat Partisipasi Ibu Hadir Tidak Hadir

Tingkat Partisipasi Ibu Hadir Tidak Hadir Lampiran I KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT PARTISIPASI IBU BALITA DALAM PENIMBANGAN BALITA KE POSYANDU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DARUSSALAM KECAMATAN MEDAN PETISAH TAHUN

Lebih terperinci

(Nurul Azmi) Nim

(Nurul Azmi) Nim LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG DALAM PANGAN SIAP SAJI (BAKSO) DI MEDAN DENAI DAN MEDAN

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Obesitas dengan Peran Diri. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa ada paksaan menyatakan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGANPERSONAL HYGIENE SANTRI DENGAN KEJADIAN INFEKSI PENYAKIT KULIT DISEBABKAN OLEH SARCOPTESSCABIEI DI PONDOK PESANTREN RAUDHATUL ULUM KABUPATEN BENER

Lebih terperinci

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan KUESIONER No. identitas responden : I. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda silang ( X ) 1. Apakah anda pernah lupa untuk minum obat?* 2. Apakah anda pernah melewatkan jadwal pengambilan obat untuk

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA INFORMED CONSENT PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA INFORMED CONSENT PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN LAMPIRAN 1 FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA INFORMED CONSENT PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN Perkenalkan nama saya Cyndi Dwi Jayanti dari Universitas Esa Unggul.

Lebih terperinci

LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA

LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA 63 LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA 64 Kuesioner Penelitian I. Data Responden Nama Responden : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Usia Jabatan/bagian Lama Kerja :..

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Heerashene Sithasivam Tempat/ Tanggal Lahir : Penang, Malaysia/ 05 September 1991 Agama Alamat Orang Tua : Hindu : Jl. Dr Mansur, Gg Sehat No.29, Medan, Sumatera Utara : - Ayah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No.

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. Responden: I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Pendidikan

Lebih terperinci

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar Lampiran 1 RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN No Kegiatan 1 Pengajuan judul 2 Penyusunan proposal 3 Sidang proposal 4 Perbaikan proposal

Lebih terperinci

LAMPIRAN UJI VALIDASI DAN UJI RELIABITAS (Tabel 3.1)

LAMPIRAN UJI VALIDASI DAN UJI RELIABITAS (Tabel 3.1) LAMPIRAN 2 1. UJI VALIDASI DAN UJI RELIABITAS (Tabel 3.1) Item-Total Statistics Cronbach's Scale Mean if Scale Variance Corrected Item- Alpha if Item Item Deleted if Item Deleted Total Correlation Deleted

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Lampiran 52 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Kepada Yth : Bapak/Ibu di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Saya Mahasiswa S1-Keperawatan akan melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara 62 63 64 Lampiran I Master Data Penelitian no lama masa kesemutan suhu nyeri raba Keluhan 1 11 15 2 1 1 1 1 2 10 15 2 1 1 1 1 3 12 15 2 1 1 1 1 4 8 10 1 1 1 1 0 5 12 10 2 1 1 1 0 6 10 15 2 2 2 1 3 7 12

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 HUBUNGAN PERAN SUPERVISI KEPALA RUANGANDENGAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DALAM MELAKSANAKANASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD DR. PIRNGADI

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Februari 1990

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Februari 1990 Lampiran 1: DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) Pas Photo 3x4 cm Nama : Siska Febrina Jenis kelamin : Perempuan Tempat / Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Februari 1990 Agama : Islam Alamat : Jl. Dr.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang saudari... Nama saya dr. Rahmanita Sinaga, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN CALON RESPONDEN. Sakit Ibu dan Anak Sri Ratu Medan tahun setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata.

LEMBAR PERSETUJUAN CALON RESPONDEN. Sakit Ibu dan Anak Sri Ratu Medan tahun setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama Saya Deby Cyntia Yun, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Lembar Persetujuan Menjadi Responden 109 Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Ria Novita Sari (147032063) adalah mahasiswi Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera

Lebih terperinci

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGGANAN PASANGAN USIA SUBUR DALAM PENGGUNAAN KB IUD DI DESA TANJUNG REJO KECAMATAN PERCUT SEI TUAN TAHUN 2010 Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010 Kriteria Responden; 1. Apakah ibu mempunyai balita? 2. Apakah

Lebih terperinci

Lampiran 7. Output Analisis Univariat dan Bivariat. A. Karakteristik Responden - Umur Ibu. - Pendidikan Ibu

Lampiran 7. Output Analisis Univariat dan Bivariat. A. Karakteristik Responden - Umur Ibu. - Pendidikan Ibu Lampiran 7. Output Analisis Univariat dan Bivariat A. Karakteristik Responden - Umur Ibu Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 17 2 1.7 2.9 2.9 18 2 1.7 2.9 5.7 19 3 2.5 4.3 10.0 21

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 5 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan pola asuh

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA KONSUMSI MAKANAN, AKTIFITAS FISIK DAN MEROKOK DAN DENGAN HIPERKOLESTEROLEMIA

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA KONSUMSI MAKANAN, AKTIFITAS FISIK DAN MEROKOK DAN DENGAN HIPERKOLESTEROLEMIA 86 LAMPIRAN Lampiran I : Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA KONSUMSI MAKANAN, AKTIFITAS FISIK DAN MEROKOK DAN DENGAN HIPERKOLESTEROLEMIA Nomor Kuesioner Tanggal Pengisian :. :. Perkenalkan,

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 3 Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara Responden Di RSU Sari Mutiara Medan Saya mahasiswa S1 Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

Kuisioner Penelitian

Kuisioner Penelitian 1 2 Kuisioner Penelitian Saya Rohmah Ardelia, mahasiswa Jurusan Kesehatan Masyarakat peminatan Manajemen Rumah Sakit Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH BUDAYA ORGANISASI DAN FUNGSI KEPEMIMPINAN TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUMAH SAKIT UMUM SWADANA DAERAH TARUTUNG

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH BUDAYA ORGANISASI DAN FUNGSI KEPEMIMPINAN TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUMAH SAKIT UMUM SWADANA DAERAH TARUTUNG KUESIONER PENELITIAN PENGARUH BUDAYA ORGANISASI DAN FUNGSI KEPEMIMPINAN TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUMAH SAKIT UMUM SWADANA DAERAH TARUTUNG NO RESPONDEN : (di isi oleh peneliti) NAMA : JENIS

Lebih terperinci

DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN DETERMINAN KANKER LEHER RAHIM PADA PENDERITA YANG DATANG BEROBAT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN DETERMINAN KANKER LEHER RAHIM PADA PENDERITA YANG DATANG BEROBAT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Lampiran DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN DETERMINAN KANKER LEHER RAHIM PADA PENDERITA YANG DATANG BEROBAT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Identitas Responden Umur responden : Pendidikan : I. Riwayat Perkawinan.

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden

Lebih terperinci

DAFTAR LAMPIRAN. Kuesioner Uji Validitas Penelitian

DAFTAR LAMPIRAN. Kuesioner Uji Validitas Penelitian DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Uji Validitas Penelitian HUBUNGAN KOMPENSASI FINANSIAL DAN NON FINANSIAL DENGAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA BAGIAN ICU DI RUMAH SAKIT Bersama ini, saya mohon kesediaan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Ananda Putri Tarigan Tempat/Tanggal Lahir : Sydney, Australia, 9 Agustus 1993

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Ananda Putri Tarigan Tempat/Tanggal Lahir : Sydney, Australia, 9 Agustus 1993 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Ananda Putri Tarigan Tempat/Tanggal Lahir : Sydney, Australia, 9 Agustus 1993 Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : The Green Pramuka Apartment FA/05/RI,

Lebih terperinci

usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tahun tahun Total

usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tahun tahun Total Lampiran : Hasil Statistik Analisis Univariat usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 18-25 tahun 35 70.0 70.0 70.0 26-33 tahun 15 30.0 30.0 100.0 Total 50 100.0 100.0 Frequency Percent

Lebih terperinci

Lampiran I. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran I. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 66 Lampiran I. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.Sdra/i Responden Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Ahmad Syakur Banafif NIM : 20130320068

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 49 LAMPIRAN 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 3. Lampiran 3 : Hasil Penelitian 4. Lampiran 4 : Surat Keterangan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Data Penelitian. Karakteristik Responden Penelitian

Lampiran 1. Data Penelitian. Karakteristik Responden Penelitian Lampiran 1. Data Penelitian Karakteristik Responden Penelitian No Jabatan JK Umur (tahun) Pendidikan Lama Kerja (tahun ) 1 Supervisor P 45 S1 27 2 Koordinator Shift P 44 D3 22 3 Koordinator Shift P 40

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN KepadaYth, Bapak/ Ibu siswa/i Sekolah.. Di tempat Perkenalkan saya adalah Elsi Silalahi, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas

Lebih terperinci

Daftar Riwayat Hidup

Daftar Riwayat Hidup LAMPIRAN 1 Daftar Riwayat Hidup I. Data Pribadi 1. Nama : Rafida Adelina Siregar 2. Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 27 Maret 1995 3. Agama : Islam 4. Alamat : Jl. Jamin Ginting Gang Dipanegara No. 25

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent) LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, manfaat, jaminan kerahasiaan

Lebih terperinci