FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KOTA BATAM. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam Nomor: / / /2017

Transkripsi

1 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KOTA BATAM Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam Nomor: / / /2017 P E M E R I N T A H KOTA BATAM D I N A S K E S E H A T A N Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) L U M A J A N G

2 Kata Pengantar Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kota Batam ini dapat terselesaikan. Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kota Batam perlu untuk menyusun Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kota Batam (FOKD Batam) FOKD Batam memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkesdes. Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat, FOKD Batam sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien. Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional / JKN. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin. Batam, 1 September 2014 Plh. Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam dr. BAYU WIBOWO, Ign.

3 2

4 Tim Perumus : Ketua : Drg. Rina Dwi Astuti, M.Kes (Kabid, Yankes) Sekretaris : Dra. Tri Musyarofah, Apt. (Kepala IPFK) Arie Risdiyanti, SKM (Staf yankes) Anggota : 1. Dr. Rosyidah Zakfar (Kepala Puskesmas Kunir) 2. Dr. Wawan Arwijanto (Kepala Puskesmas Pasirian) 3. Dr. Zainul Arifin (Dokter Puskesmas Klakah) 4. Dr. Djoni Subagyo, M.Kes (Staf Yankes) 5. Drg. Erwan Budi Santoso (Kasi. Yankesdas) 6. Drg. Maria Tjendrawati (Kepala Puskesmas Labruk Kidul) 7. Indah Kusumawati, S.Si., Apt (Kasi Farmakmin) 8. Sri Lestari, S.Si., Apt. (Apoteker Puskesmas Kota) 9. Eka Yulianti M, S.Si., Apt. 10. Fachruddin Yusuf, S,Farm., Apt. 11. Nuriatul Maulida, S.Farm., Apt. 12. Iswahyuni, AMd. Kebid. 13. Askap Hariyanto, A.Md. Kep. 14. Tjahjaningroem Mijostoetik 3

5 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM NOMOR : / / /2017 TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KOTA BATAM KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Kota Batam perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupaten; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas Kota Batam; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika; 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional; 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;

6 6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional 4

7 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah 9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013 tentang Formularium Program JKN 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013 Tentang Formularium Nasional 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; Menetapkan : M E M U T U S K A N Kesatu : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Batam tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kota Batam Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kota Batam sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di Puskesmas Kota Batam. Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Kota Batam Batam, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas

8 5

9 berdasarkan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batam. Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Batam dengan melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masingmasing. Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Batam Pada tanggal : 1 September 2017 A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM Plh. dr. BAYU WIBOWO, Ign. NIP

10 Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam Nomor : 406 / /427.35/2014 Tanggal : 1 September 2017 DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KOTA BATAM (FORKAB. BATAM) NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI FORMULASI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NARKOTIK Kodein tab 10 mg 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg tab 400 mg 2. Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Supp 125 mg 3 Ketoprofen Tab 100 mg 4. Ketorolac Inj 30 mg/ml, 5. Kalium Diklofenak tab 25 mg, 6. Natrium Diklofenak tab 25 mg, Tab 50 mg 7. Parasetamol tab 100 mg, tab 500 mg sir 120 mg,/5 ml, btl 60 ml Tts (Drop) 60 mg/0,6 ml supp 125 mg 8. Meloksikam Tablet 15 mg 9. Metamizole inj 250mg/ml, Ampl@2ml

11 1.3 ANTIPIRAI NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] 1 Alopurinol tab 100 mg, 2 Probenesid tab 500 mg, btl 100/1000 tab 2 ANESTETIK 2.1 ANESTETIK LOKAL semprot, btl 100 ml, Etil Klorida Kemasan harus kedap udara Lidokain inj infiltr 1% (HCl), Amp@ 2 ml inj infiltr 2%, s.k (HCl) Comp, Amp@ 2 ml gel 2%, tube 10 g 2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN Oksigen i.h, gas dalam tabung 2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF, Atropin tab 0,5 mg inj. 0,25 mg/ml (i../i.m/s.k.) Diazepam inj. i../i.m 5 mg/ml, 3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS inj 5 mg/ml (sebagai 1 Deksametason natrium 1 ml 2 Difenhidramin inj i./i.m 10 mg/ml (HCl), 1 ml inj i./ s.k/i.m 0,1% 3 Epinefrin (Adrenalin) (sebagai HCl/bitartrat), 1 ml 4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat), 5 Loratadin tab. 10 mg 6 Setirizin tab. 10 mg Sirup 5 mg/ml 4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN 4.1 KHUSUS 1 Atropin inj. 0,25 mg/ml 3 Kalsium Glukonat Inj. 100 mg/ml (Ca Gluconat) 5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 1 Diazepam inj i.m/i. 5 mg/ml,

12 8

13 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] lar rektal 5 mg/2,5 ml 3 Fenobarbital tab 30 mg, tab 100mg Inj.50 mg/ml 4 Magnesium Sulfat inj 20% inj 40% tab sal 250 mg 5 Valproat tab sal 500 mg sir 250 mg/5 ml 6 Karbamazepin tab 200 mg 6 ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 1. Albendazol tab 400 mg 2. Mebendazol tab 100 mg, 500 mg tab scored 125 mg 3. Pirantel &250 mg (sebagai pamoat), 4. Prazikuatel tab scored 300 mg & 600 mg Antifilaria Dietilkarbamazin tab scored 100 mg (sitrat), 6.2 ANTIBAKTERI Beta Laktam tab scored 500 mg, 1 Amoksisilin Trihidrat ktk tab scored sir `125 mg/5ml Sir. forte 250 mg/5 ml serb inj i.m/i Ampisilin mg/ial (sebagai garam Na), 3 Amoksikla Kapl. 625 mg 4 Benzatin Benzilpenisilin inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk 25 4 ml inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk ml 5 Prokain Benzilpenisilin serb inj i.m 3 juta UI/ial, ktk 100 ial serb inj i.m 1 juta UI/ial, ktk 100 ial 6 Sefadroksil Kaptab 500 mg

14 9

15 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] Serbuk Inj Sefotaksim mg/vial Antibakteri Lain Doksisiklin kaps 100 mg, kaps 500 mg (HCl), 3 Tetrasiklin 10 kaps Kloramfenikol Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500 mg Serbuk Inj mg Thiamfenicol Kaps. 500 mg susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml Sulfa-Trimetoprim 1 Kombinasi : Kotrimoksazol DOEN I Sulfametoksazol 400 (dewasa) mg Trimetoprim 80 mg 2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi : Sulfametoksazol 200 (Btl = 50 ml) mg Trimetoprim 40 mg 3 Kotrimoksazol forte Kombinasi : sulfametoksazol 800 mg trimetropim 160 mg Makrolid sir 200 mg/5 ml Eritromisin (sebagai etil suksinat), btl 60 ml kaps 500 mg (sebagai stearat), Aminoglikosida Gentamisin inj. 10 mg/ml, 40 mg/ml Krim 0,1 %, 5 gram Kanamycin Serbuk Inj mg klindamisin Kapsul Kaps. 150 mg Kuinolon Siprofloksasin tab scored 500 mg Penggunaan Khusus Metronidazol tab 500 mg supp. 500 mg lar infus 5 mg/ml sir 125 mg/ 5 ml

16 10

17 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] 6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra Dapson tab scored 100 mg, kaps dalam minyak Klofazimin, micronized 100 mg, Rifampisin kaps 300 mg Antituberkulosis tab 300 mg, btl Isoniazid tab 2 kombinasi untuk 1 tab/15 kg BB, maks dewasa: Paduan selama 2 bulan dalam bentuk dosis pertama. tetap (KDT/FDC) Rifampisin kapl 150 mg Isoniazid tab 75 mg Pirazinamid tab 400 mg Etambutol tab 275 mg 3 kombinasi untuk 1 tab/15 kg BB, maks dewasa: Paduan selama 2 bulan dalam bentuk dosis pertama. tetap (KDT/FCD) Rifampisin kapl 150 mg Isoniazid tab 150 mg 4 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam 1 tab/5-8 kgbb, maks bentuk dosis tetap 2 bulan pertama, (KDT/FCD) pemberian setiap Rifampisin kapl 75 mg Isoniazid tab 50 mg Pirazinamid tab 150 mg 5 Kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgbb, maks anak : Paduan dalam 4 bulan lanjutan bentuk dosis tetap pemberian 3x (KDT/FCD) seminggu Rifampisin kapl 75 mg 6 Isoniazid tab 50 mg kombinasi untuk maksimal 448 tab dewasa: (Paduan selama 2 bulan dalam bentuk pertama, pemberian Kombipak) setiap hari. Rifampisin kapl 150 mg; 450 mg Isoniazid tab 75 mg; 300 mg Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg tab 275 mg; 250 mg; Etambutol 500 mg

18 11

19 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] 7 Kombinasi untuk maksimal 144 tab dewasa : Paduan selama 4 bulan, dalam bentuk lanjutan pemberian 3x kombipak seminggu Rifampisin 450 mg Isoniazid 300 mg 8 maksimal 280 tab kombinasi untuk selama 2 bulan anak : (Paduan dalam pertama pemberian bentuk Kombipak) setiap hari. Rifampisin kapl 75 mg Isoniazid tab 100 mg Pirazinamid tab 200 mg 9 maksimal 336 tab kombinasi untuk selama 4 bulan anak : (Paduan dalam lanjutan pemberian bentuk kombipak) setiap hari. Rifampisin kapl 75 mg Isoniazid tab 100 mg Denga n Streptomisin serb inj 1000 mg/ial kemas (sebagai sulfat), kotak an 100 ial khusus Antiseptik Saluran Kemih Kaps 400 mg (Katalogue 2014)- Urotractin 400 ( Rp.1815,-) Metenamin mandelat tab salut enterik 500 Asam Pipemidat (heksamin mandelat) 6.4 ANTIFUNGI Antifungi, Sistemik mg 1 Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg tab scored 125 mg, 2 Griseofulin, micronized 500 mg, untuk Kandidis ais sisemik 3 Ketoconazol tab.200 mg tab salut Nistatin UI/tab, susp UI/ml, btl 12 ml

20 12

21 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] Antifungi, Topikal 1 Antifungi DOEN Salep, pot 30 g Kombinasi : Asam Benzoat 6% Asam Salisilat 3% tab agina Nistatin 2 UI/tab, 3 Mikonazol krim 2 % 4 Ketokonazol krim 2 % Lain-lain, obat Topikal Polikresulen Konsentrat 3,6 mg/ml Toolgras 6.5 ANTIPROTOZOA Antiamuba dan Antigiardiasis tab 500 mg, btl 100 Metronidazol tab sir 125 mg/5 ml lar infus 5 mg/ ml Antimalaria Untuk Pencegahan doksisiklin kaps 100 mg Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN tab, btl 500 tab Kombinasi : Pirimetamin 25 mg Sulfadoksin 500 mg Arthemeter inj 80 1 ml inj i./i.m 60 mg/ml,@ Artesunat 1 ml Kombinasi : Artesunat tab 50 mg tab Amodiakuin tab 200 mg Kombinasi: artemether 20 mg Lumefantrin 120 mg Kuinin tab 200 mg tab 222 mg tab 250 mg inj 25 % (i.) tab 15 mg (sebagai Primakuin fosfat), 6.6 ANTIVIRUS Antiherpes Asikloir tab 400 mg krim 5 %

22 13

23 NOMOR NAMA OBAT DAN FASILITAS URAIAN KESEHATAN NOMOR FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] 7 ANTIMIGREN 7.1 PROFILAKSIS Propanolol Tab 10 mg 7.2 SERANGAN AKUT tab 1 mg (tartrat), btl 1 Ergotamin 100 tab 2 Kombinasi : tab, Ergotamin 1 mg Kafein 50 mg 3 VERTIGO Betahistin mesilat tab 8 mg 9 ANTIPARKINSON Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), 10 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat tab 1 mg, tab 0.4 mg 2 kombinasi : ferro sulfat 200 mg tab asam folat 0.25 mg Ferro Glukonat mg Kapsul Vit C 50 mg Asam Folat 1 mg Vit B12 7,5 mcg Cupri Sulfat(CuSO4).. 0,2 mg Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2 mg Sorbitol. 25 mg inj 500 mcg/ml, amp 4 Sianokobalamin 1 ml B12) tab 50 mcg 10.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI 1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg Inj. 100 mg/ml tab salut 10 mg, Fitomenadion (Vitamin inj 10 mg/ml, 2 K1) 1 ml inj i.m 2 mg/ml, amp 1 ml

24 14

25 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] 12 DIAGNOSTIK 12.2 TES FUNGSI Lain - lain Fluoresein tts mata 2.5 mg/ml 12.3 TES KULIT Tuberkulin Protein inj i.k 1:10, ktk 1 ial Purified Deriatie 2 ml 13 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK 13.1 ANTISEPTIK Hidrogen Peroksida cairan 3 %, btl 1000 ml Klorheksidin Glukonat lar 15% lar 4 % cairan konsentrat 3.6 Polikresulen mg/ml lar 100 mg/ml, Btl 30 Poidon Iodida ml, 300mL 13.2 DISINFEKTAN Etanol cairan 70% ml Kresol Tersaponifikasi cairan, btl 800 ml, 50% (lisol) 1000 ml+c345+d GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk 14.1 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK AKAR GIGI 1 Eugenol cairan, btl 10 ml 2 Formokresol cairan, gutta percha dan paper 3 points mm mm 4 Kalsium Hidroksida pasta Klor fenol metholkamfer 5 (CHKM) cairan, 6 klorheksidin lar 0.2% 7 Natrium Hipoklorid cairan konsentrat 5% Pasta Pengisi Saluran 8 Akar 9 Cresofen cairan, btl ANTIFUNGI 14.2 OROFARINGEAL Nistatin susp IU/mL 14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES Fluor Kapl 1 mg Sediaan Topikal

26 15

27 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] 14 BAHAN TUMPAT 1 Bahan Tumpatan Sementara lar dan serb, btl 100 g 2 Glass Ionomer ART(High Str) serb, btl 10 g lar, btl 6 g (4,8 ml) 3 Komposit light cure ( A2 A3 bahan tumpatan tetap ) 4 Bonding 5 Eaching 14.5 PREPARAT LAINNYA anesteik lokal gigi 1 DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% inj 2 ml epinefrin 1 : pasta 5% semprot 15% kertas warna penanda 2 artikulating paper oklusi 3 etil klorida semprot, btl 100 ml 4 Deitalisasi Pasta (Non pasta Arsen) 5 surgical ginggial pack pasta 6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, klg 50 butir 7 Semen zinc fosfat Elite Cement 8 Celuloid Strip 9 Matrix Band 10 Mata Boor round, fissure panjang, fissure pendek, tapper boor poles, rubber poles 11 Disclosing agent (untuk screening/ sikat gigi bersama) 15 DIURETIK Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab inj i./i.m 10 2 ml hidroklortiazid tab 25 mg spironolakton tab 25 mg 16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK 16.2 ANTIDIABETES Antidiabetes, Oral 1 Glibenklamida tab 5 mg, 2 Metformin tab 500 mg, 3 glemipirid tab 2 mg 16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS Sesuai dengan Program KB Nasional yang dikoordinir BKKBN

28 16

29 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] Kontraseptik Kontraseptik, Oral pil, 1 21 Kombinasi : tablet hormon Leonorgestrel 150 mcg dan 7 tablet placebo Etinil Estradiol 30 mcg Kontraseptik, Parenteral Medroksi Progesteron Asetat inj depo 150 mg Kontraseptik, AKDR (IUD) copper T set / buah kontraseptik, implan implan 2 rods, 75 mg leonorgestrel (3-4 thn) etonogestrel implan 68 mg 16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg, 16.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason tab 0,5 mg, inj 5 mg/ml (sbg Natrium Fosfat),amp 1 ml 3 Metilprednisolon Tablet 8 mg, 4 Prednison tab 5 mg, 17 KARDIOVASKULER, OBAT 17.1 ANTIANGINA 1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg, 2 Lidokain inj. i. 100 mg 3 Amlodipin tab 10 mg 17.2 ANTIARITMIA 1 Propanolol tab 10 mg (HCl), 2 digoksin tab 0.25 mg 17.3 ANTIHIPERTENSI 1 Amlodipin tab 10 mg 2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg, 3 Kaptopril tab scored 25 mg, 4 nifedipin kaps 10 mg Tab SR 20 mg (ADALAT Oros ) Tab SR 30 mg 5 propanolol tab 10 mg 6 diltiazem tab 30 mg

30 17

31 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] 17.4 ANTIAGREGASI PLATELET Asam Asetilsalisilat tab 80 mg, 10 (Asetosal) tab tab 100 mg, 10 tab 17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT 1 Bisoprolol tab 2,5 mg tab 0,25 mg, (Hanya 2 Digoksin u/ gagal jantung dg atrial fibrilasi atau sinus takikardi) tab 40 mg, 10 3 Furosemida tab inj i./i.m 10 mg/ml, 2 ml 5 Kaptopril tab scored 12,5 mg,str@10 tab tab scored 25 mg, 10 tab scored 7 spironolakton tab 25 mg 17.7 SYOK, OBAT untuk Syok Kardiogenik dan SEPSIS 3 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml norepinefrin inj 1 mg/ml 17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA 5 Simastatin tab scored 10 mg, tab 20 mg 17.9 ANTIHEMORHOID Antiheorhoid Oral Haemorhogard Kap Antiheorhoid Topikal Antiheorhoid Doen Supp. Antiheorhoid+ Steroid Supp. Antiheorhoid + Neomicin Supp. 18 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk 18.1 ANTIAKNE asam retinoat krim 0,1 % 18.2 ANTIBAKTERI 1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g Kombinasi : Basitrasin 500 UI/g Polimiksin B UI/g

32 18

33 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] 2 Natrium Fusidat Salep, Krim 20 mg/g 3 gentamicin salep 1 %, tube 5 g Neomisin 0,5%+Ekstrak Jeli 15 gram, 20 gram 4 placenta 10% 18.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN salep, pot 30 g Kombinasi : Asam Benzoat 6% Asam Salisilat 3% tab aginal Nistatin UI/tab 3 Mikonazol krim 2 % 4 Ketokonazol Krim 18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK krim 0,1% (alerat), 1 Betametason tube 5 g 4 Flusinolon Asetonit Krim, Salep 0,025 % krim 2,5% (asetat), 5 Hidrokortison tube 5 g 18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2-4 Salep, pot 30 g Kombinasi : Asam Salisilat 2% Belerang Endap 4% 2 Permetrin krim 5 % 3 Gamexan + Usnic Acid krim 15 mg 18.8 LAIN - LAIN Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g 20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN 20.1 ORAL Garam Oralit serb, 100 ktg, tiap ktg 1 untuk 200 ml air Kombinasi : Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk untuk Kalium Klorida 0,30 g menghindari muntah Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 2,70 g 2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg, 3 Zinc tab 20 mg, 20.2 PARENTERAL lar infus 5%, btl 500 Glukosa ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, btl 25 ml

34 19

35 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P KELAS TERAPI PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml Ringer Asetat lar infus, btl 500 ml KA-EN 3A, 3B lar infus, btl 500 ml NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml 20.3 LAIN - LAIN ktk, 10 Air untuk Injeksi ml/20 ml 21 MATA, OBAT untuk 21.1 ANESTETIK LOKAL tts mata 0,5% (HCl), Tetrakain btl 5 ml 21.2 ANTIMIKROBA 4 Kloramfenikol tts mata 0,5 % tts mata 1 % salep mata 1 % Salep mata, Tetes 3 Gentamisin Mata 0,3 % 22 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS 22.1 OKSITOSIK tab salut 0,125 mg Metilergometrin (maleat), inj 0,200 mg/ml 1 ml inj 10 UI/ml, 1 Oksitosin ml 23 PSIKOFARMAKA 23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Diazepam tab 2 mg, tab 5 mg, inj i.m 5 2 ml 23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA tab salut 25 mg Amitriptilin 10 tab 23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 23.4 ANTIPSIKOSIS Haloperidol tab 0,5 mg, tab 1,5 mg, tab 2 mg, tab 5 mg, inj i.m 2 mg/ml (HCl), 1 ml inj i.m 5 mg/ml (HCl), 1 ml

36 20

37 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI FORMULASI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] inj 50 mg/ml (sebagai dekanoat), 1 ml (long acting) Klorpromazin tab salut 100 mg (HCl), inj i.m 25 mg/ml (HCl), ktk ml inj 5 mg/ml (i.m.) SALURAN CERNA, OBAT untuk ANTASIDA dan ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I tab kunyah, Kombinasi : Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida + Simetikon 2 Susp Suspensi 60 ml Antasida + Simetikon 3 tab tab kunyah, 4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam ac 5 Ranitidin tab 150 mg injeksi, 25 mg/ml, 2 ml 25.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat tab 50 mg, 2 Domperidon tab 10 mg sir 5 mg/ 5 ml 3 Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl), inj i.m 25 mg/ml (HCl), 1 ml inj i.m 5 mg/ml 2 ml 4 Metoklopramid tab 10 mg injeksi 5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg Inj. 2 mg/ml 25.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup Kombinasi : Bismut Subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg Lidokain 10 mg Seng Oksida 120 mg sup ad 2 g

38 21

39 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P KELAS TERAPI PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] Haemorhogard Kap 3 Antiheorhoid+ Steroid Supp. 4 Antiheorhoid + Neomicin Supp ANTISPASMODIK tab 0,5 mg (Sulfat), Atropin klg 100 tab inj i.m/i./s.k 0,25 mg/ml 1 ml Hiosin butilbromid tab 10 mg Inj 20 mg/ml 25.5 DIARE, OBAT untuk 1 Attapulgit tab, 600 mg Tab. Komb. (700 Attapulgit + Pektin mg+50 mg) tiap ktg untuk 200 ml 2 Garam Oralit air Kombinasi : Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk Trinatrium Sitrat Dihidrat untuk menghindari 0,58 g muntah Glukosa Anhidrat 2,70 g 3 zinc tab disp 20 mg sir 20 mg/5ml 4 Lactobacillus Komb Sachet = 1 gram L. Acidophillus, B. Longum, S. Thermophillus cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit B2, Vit B1 4 kombinasi Syrup kaolin 550 mg pektin 20 mg 5 Loperamid Tablet tdk digunakan u/ anak 25.6 KATARTIK 1 Gliserin tts 10 mg/ml tts 100 mg/ml 2 bisakodil tab sal 5 mg sup 5 mg sup 10 mg 3 Laktulosa sir 10 g/ 15 ml 26 SALURAN NAPAS, OBAT untuk 26.1 ANTIASMA 1 Metilprednisolon Tablet 8 mg 2 Aminifilin Tablet 200 mg Inj 24 mg/ml

40 22

41 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] 3 Deksametason tab 0,5 mg, inj i. 5 mg/ml (Natrium Fosfat) 1 ml 4 Efedrin tab 25 mg (HCl), 5 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sebagai HCl/Bitartrat), 1 ml tab 4 mg (sebagai 6 Salbutamol Sulfat), lar ih 0,5 % lar ih 0,1 % Nebules 2,5 mg/2,5 ml Rotacap 200 mcg/cap Ipratropium Bromida 7 Kombinasi (Nebules) 0,52 mg Salbutamol 2,5 mg (Combient) 26.2 ANTI IFLUENZA 1 Parasetamol Komb. Tablet Flu Tablet Parasetamol mg Tripolidina HCl...2,5 mg Pseudoefedrina...30 mg 26.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan Tab. Kombinasi : Dekstromethorfan 15 mg, Parasetamol 500 mg. PPA 12,5 mg, CTM 2 mg 2 Dekstrometorfan Syr. Komb.: Btl 60 ml Per 5 ml mgd.dekstromethorfan 7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg, 3 Codein tab 10 mg, 26.4 EKSPEKTORAN 1 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 ml 2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml komposisi, Setip 5 ml mengandung : Succus Liquiritiae 125 mg Ammonium Chlorida 100 mg Ephedrine HCl CTM 3 mg 1 mg 3 Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg 3 Ambroxol Tab.30 mg 4 Bromheksin Tab.8 mg 5 Bromheksin Kombinasi TABLET Tab : Bromheksin 8 mg, Difenhydramin HCl 25 mg, Parasetamol 400 mg

42 23

43 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] OBAT untuk PENYAKIT 26.5 PARU OBSTRUKSI KRONIS kombinasi nebulizer 0,025 % Ipratropium Bromida 0,52 mg ih. 20 mcg/puf salbutamol 3,01 mg 27 SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI 27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN inj i.m/i., ktk 10 Serum Anti Bisa Ular 5 ml A.B.U. I inj i.m UI/ial, Serum Antidifteri (A.D.S) ktk 10 5 ml inj i.m UI/ial, ktk ml Serum Antirabies inj i.m 100 UI/ml, 20 ml (Digunakan untuk pengobatan postexposure di daerah rabies) inj i.m 200 UI/ml, 20 ml Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk Pencegahan : inj i.m ml Untuk Pengobatan : inj i.m/i UI/amp, 2 ml inj i.m/i UI 4 ml hepatitis B imunoglubulin inj 0.5 ml (human) Human tetanus inj i.m 250 UI imunoglobulin (Tetagam P) inj i.m 500 UI tetanus toxoid inj 27.2 VAKSIN Vaksin B.C.G inj i.k inj s.k, ktk 10 ial (10 Vaksin Campak 5 ml Vaksin Hepatitis B inj 20 mcg/ml, ktk 1 Rekombinan ial 0,5; 1 ml Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 5 Tetanus (DT) ml Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 5 Tetanus Pertusis (DTP) ml

44 24

45 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] Vaksin Jerap Tetanus(Tetanus inj i.m, ktk 1 ial 5 ml Adsorbed Toxoid) tts, ktk ial 10/20 Vaksin Polio dosis drops 10 dosis Vaksin Rabies, untuk serb inj 1 dosis + manusia 7 amp 2 ml Booster : ktk 5 1 dosis + 5 amp 4 ml aksin jerap difteri inj i.m tetanus (dt) aksin penta alent 28 TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk 1 hidrogen peroksida lar 3 % 2 lidokain cairan semprot 10% 29 VITAMIN dan MINERAL Asam Ascorbat (Vitamin 1 C) tab 50 mg, tab 250 mg 2 Asam Folat Tablet 1 mg Tablet 400 mcg 2 Ergokalsiferol (it D2) kaps UI susp UI/ml 3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg 4 Kombinasi : Ferro Glukonat 250 mg Kapsul Vit C.. 50 mg Asam Folat 1 mg Vit B12 7,5 mcg Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2 mg Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2 mg Sorbitol. 25 mg 5 Ferro sulfat 200 mg tab salut Asam folat 0.25 mg Fitometadion (itamin 6 K1) inj 10 mg/ml inj 2 mg/ml 7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, 8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml inj 10% 9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl), tab 25 mg (HCl), inj 100 mg/ml

46 25

47 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] kaps lunak Retinol (Vitamin A) UI, kaps lunak UI (sebagai Palmitat), 11 Sianokobalamin (it B12) tab 50 mcg Inj. 500 mg/ml - Amp.1ml 12 Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl), 13 Vitamin B Kompleks tab, 14 Vitamin B Kompleks tablet salut gula +Eksatrak Hati 15 Vitamin Neurotropic a. Kombinasi Tab Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg Vit B mcg b. Neurotopic Inj. (Vi B1 Inj 100 mg, B6 100 mg, B mcg) 16 Multiit + curcuma Syrup Btl 17 multiit tambah darah + Tablet Salut selaput as.folat 18 Fursitiamin HCl Ampul (alinamin inj) 19 Vitamin E 400, Vit E 200 Vegicapm / licap d-alpha Tocopherol 200 d-alpha Tocopherol Koenzym dan Metabolitikum lain Piracetam tablet 800mg injeksi 3gr/ampul citicolin injeksi lactobacilus tab 31 Alkes Habis pakai demakolin tablet obat batuk pilek hustab syr Syrup Librozym plus tablet Vit E 400 IU sofcaps bisoprolol 5 mg gentian iolet lester Leucoplast Hypafix masker tali/ karet/loop Handscoen steril non steril

48 26

49 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN FORMULASI KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P PUSTU NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes KEMASAN] i. cateter cat gut chromic no 2/0 plain no 3/0 silk no 3/0 no 11, 13 bulat dan mess runcing foley cateter urin bag bag NGT Neonatus set Infuset dewasa anak kasa 30m x 80cm 16x16 4 x 10 elastis kapas 0,25g Transfusion set set sarung tangan ginec,steril,non streril Selang Oksigen piece Mortir Stamper pasang Stik 3 GPH bh GDA pak Easytouch Monokonal A Monokonal B Planotest test/ pak Kertas lakmus pak a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM Plh. dr. BAYU WIBOWO, IGN Pembina Tingkat I NIP

50 27