FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG

Transkripsi

1 FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor: 445/ / /2014 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG DINAS KESEHATAN Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) LUMAJANG

2 Kata Pengantar Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang ini dapat terselesaikan. Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah seba gai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingka t pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang perlu untuk menyusun Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang (FOKD Lumajang) FOKD Lumajang memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungs i dan tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkes des. Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat, FOKD Lumajang sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien. Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjang kau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasion al / JKN. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bi sa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin. Lumajang, 1 September 2014 Plh. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang dr. BAYU WIBOWO, Ign. 2

3 Tim Perumus : Ketua : Drg. Rina Dwi Astuti, M.Kes (Kabid, Yankes) Sekretaris : Dra. Tri Musyarofah, Apt. (Kepala IPFK) Arie Risdiyanti, SKM (Staf yankes) Anggota : 1. Dr. Rosyidah Zakfar (Kepala Puskesmas Kunir) 2. Dr. Wawan Arwijanto (Kepala Puskesmas Pasirian) 3. Dr. Zainul Arifin (Dokter Puskesmas Klakah) 4. Dr. Djoni Subagyo, M.Kes (Staf Yankes) 5. Drg. Erwan Budi Santoso (Kasi. Yankesdas) 6. Drg. Maria Tjendrawati (Kepala Puskesmas Labruk Kidul) 7. Indah Kusumawati, S.Si., Apt (Kasi Farmakmin) 8. Sri Lestari, S.Si., Apt. (Apoteker Puskesmas Kota) 9. Eka Yulianti M, S.Si., Apt. 10.Fachruddin Yusuf, S,Farm., Apt. 11.Nuriatul Maulida, S.Farm., Apt. 12.Iswahyuni, AMd. Kebid. 13.Askap Hariyanto, A.Md. Kep. 14.Tjahjaningroem Mijostoetik 3

4 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG NOMOR : 445/ /427.35/2014 TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG (FORKAB. LUMAJANG) KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Lumajang perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupatenl; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas Kabupaten Lumajang; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika; 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional; 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional 4

5 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah 9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013 tentang Formularium Program JKN 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013 Tentang Formularium Nasional 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; MEMUTUSKAN Menetapkan : Kesatu : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Lumajang tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang (Forkab. Lumajang). Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di Puskesmas Kabupaten Lumajang. Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forkab Lumajang, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas 5

6 berdasarkan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang. Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang dengan melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masingmasing. Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pada tanggal : Lumajang : 1 September 2014 A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG Plh. dr. BAYU WIBOWO, Ign. NIP

7 Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor : 406 / /427.35/2014 Tanggal : 1 September 2014 DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG (FORKAB. LUMAJANG) NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NARKOTIK Kodein tab 10 mg 1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg Ibuprofen

8 tab 400 mg Sir 200 mg/ 5 ml sir 100 mg/5 ml Ketorolac Inj 10 mg/ml, Inj 30 mg/ml, 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK Kalium Diklofenak Natrium Diklofenak tab 50 mg, tab 50 mg, 7. Parasetamol tab 500 mg, sir 120 mg,/5 ml, btl 60 ml Tts (Drop) 60 mg/0,6 ml supp 240 mg supp 125 mg Tablet 15 mg 250mg/ml, Ampl@2ml

9 Meloksikam Metamizole inj ANTIPIRAI 7

10 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS TERAPI 2 1 Alopurinol 2 Probenesid Lidokain 2.2 PUSTU Polindes/P onkesdes 2.3 semprot, btl 100 ml, Kemasan harus kedap udara inj infiltr 1% (HCl), Amp@ 2 ml inj infiltr 2%, s.k (HCl) Comp, Amp@ 2 ml gel 2%, tube 10 g

11 i.h, gas dalam tabung ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN Oksigen PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk Atropin Diazepam tab 0,5 mg inj. 0,25 mg/ml (i../i.m/s.k.)

12 inj. i../i.m 5 mg/ml, ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS inj 5 mg/ml (sebagai 1 Deksametason natrium 1 ml inj i./i.m 10 mg/ml 2 Difenhidramin (HCl), 1 ml inj i./ s.k/i.m 0,1% (sebagai 3 Epinefrin (Adrenalin) HCl/bitartrat), 1 ml 4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat), 5 Loratadin tab. 10 mg 6 Setirizin tab. 10 mg Sirup 5 mg/ml ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN PUSKES MAS ANESTETIK LOKAL Etil Klorida 4 tab 100 mg, tab 500 mg, btl 100/1000 tab FASILITAS KESEHATAN ANESTETIK FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

13 KHUSUS Atropin Kalsium Glukonat (Ca Gluconat) inj. 0,25 mg/ml Inj. 100 mg/ml UMUM Karbon Aktif (karbo Adsorben) ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 1 Diazepam inj i.m/i. 5 mg/ml, 8

14 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Fenitoin Na. FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] lar rektal 5 mg/2,5 ml kaps 100 mg (garam Na), kaps inj 50 mg/ml (garam Na), ktk 10 2 ml 6 3 Fenobarbital 4 Magnesium Sulfat 5 Valproat 6 Karbamazepin ANTIINFEKSI tab 30 mg, Inj.50 mg/ml inj 20% inj 40% tab sal 250 mg tab sal 500 mg sir 250 mg/5 ml tab 200 mg FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes

15 6.1 ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol 3. Pirantel 4.

16 Prazikuatel Antifilaria Dietilkarbamazin ANTIBAKTERI Beta Laktam Amoksisilin Trihidrat 2 Ampisilin 3 Amoksikla 4 Benzatin Benzilpenisilin 5 6 Prokain Benzilpenisilin Sefadroksil tab 400 mg tab 100 mg, 500 mg tab scored 125 mg &250 mg (sebagai pamoat), tab scored 300 mg & 600 mg tab scored 100 mg (sitrat), tab scored 500 mg, ktk tab scored sir `125 mg/5ml Sir. forte 250 mg/5 ml serb inj i.m/i mg/ial (sebagai garam Na), Kapl. 625 mg inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk 25 4 ml

17 inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk ml serb inj i.m 3 juta UI/ial, ktk 100 ial serb inj i.m 1 juta UI/ial, ktk 100 ial Kaptab 500 mg 9

18 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Sefotaksim Doksisiklin 3 Tetrasiklin Thiamfenicol PUSTU Polindes/P onkesdes kaps 100 mg, kaps 500 mg (HCl), 10 kaps Kaps 250 mg, 500 mg Serbuk Inj mg Kaps. 500 mg susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml

19 Sulfa-Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) Kombinasi : Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi : (Btl = 50 ml) Sulfametoksazol 200 mg Trimetoprim 40 mg Kotrimoksazol forte Kombinasi : sulfametoksazol 800 mg trimetropim 160 mg Makrolid

20 Eritromisin PUSKES MAS Kloramfenikol Kloramfenikol Serbuk Inj 1000 mg/vial FASILITAS KESEHATAN Antibakteri Lain FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] sir 200 mg/5 ml (sebagai etil suksinat), btl 60 ml kaps 500 mg (sebagai stearat), Aminoglikosida Gentamisin Kanamycin klindamisin Kapsul Kuinolon Siprofloksasin Penggunaan Khusus Metronidazol inj. 10 mg/ml, 40 mg/ml Krim 0,1 %, 5 gram Serbuk Inj mg Kaps. 150 mg

21 tab scored 500 mg tab 500 mg supp. 500 mg lar infus 5 mg/ml sir 125 mg/ 5 ml 10

22 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Klofazimin, micronized Rifampisin FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra Dapson FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] tab scored 100 mg, kaps dalam minyak 100 mg, kaps 300 mg Antituberkulosis Isoniazid kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol kombinasi untuk

23 dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FCD) Rifampisin Isoniazid Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FCD) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FCD) Rifampisin Isoniazid kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol tab 300 mg, btl 1000 tab 1 tab/15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama. kapl 150 mg tab 75 mg tab 400 mg tab 275 mg 1 tab/15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama. kapl 150 mg tab 150 mg 1 tab/5-8 kgbb, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap kapl 75 mg tab 50 mg tab 150 mg 1 tab/5-8 kgbb, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu

24 kapl 75 mg tab 50 mg maksimal 448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari. kapl 150 mg; 450 mg tab 75 mg; 300 mg tab 400 mg; 500 mg tab 275 mg; 250 mg; 500 mg 11 PUSTU Polindes/P onkesdes

25 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak Rifampisin Isoniazid kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Kombipak) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak) Rifampisin Isoniazid Streptomisin Antiseptik Saluran Kemih FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] maksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x seminggu 450 mg 300 mg maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari. kapl 75 mg tab 100 mg

26 tab 200 mg maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari. kapl 75 mg tab 100 mg serb inj 1000 mg/ial (sebagai sulfat), kotak 100 ial FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS Denga n kemas an khusus Asam Pipemidat Kaps 400 mg (Katalogue 2014)Urotractin 400 ( Rp.1815,-) Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 mg ANTIFUNGI Antifungi, Sistemik untuk Kandidis ais sisemik Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg 2 Griseofulin, micronized tab scored 125 mg,

27 500 mg, 3 Ketoconazol tab.200 mg 4 Nistatin tab salut UI/tab, susp UI/ml, btl 12 ml 12 PUSTU Polindes/P onkesdes

28 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes Antifungi, Topikal Antifungi DOEN Salep, pot 30 g Kombinasi : Asam Benzoat 6% Asam Salisilat 3% 2

29 Nistatin Mikonazol Ketokonazol Lain-lain, obat Topikal Polikresulen Toolgras ANTIPROTOZOA Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol Konsentrat 3,6 mg/ml tab 500 mg, btl 100 tab sir 125 mg/5 ml lar infus 5 mg/ ml kaps 100 mg tab, btl 500 tab Antimalaria Untuk Pencegahan doksisiklin tab agina UI/tab, krim 2 % krim 2 % Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN Kombinasi : Pirimetamin 25 mg

30 Sulfadoksin 500 mg Arthemeter Artesunat inj 80 1 ml inj i./i.m 60 mg/ml,@ 1 ml Kombinasi : Artesunat tab 50 mg Amodiakuin tab 200 mg Kombinasi: artemether Lumefantrin Kuinin Primakuin ANTIVIRUS Antiherpes Asikloir tab 20 mg 120 mg tab 200 mg tab 222 mg tab 250 mg inj 25 % (i.) tab 15 mg (sebagai fosfat), tab 400 mg krim 5 % 13

31 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes ANTIMIGREN NOMOR PROFILAKSIS Propanolol Tab 10 mg Ergotamin tab 1 mg (tartrat), btl 100 tab tab, SERANGAN AKUT Kombinasi :

32 Ergotamin 1 mg Kafein 50 mg 3 VERTIGO Betahistin mesilat tab 8 mg ANTIPARKINSON Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI 10.1 Asam Folat 2 kombinasi : ferro sulfat 200 mg asam folat 0.25 mg ANTIANEMI 1 3 Ferro Glukonat.250 mg Vit C 50 mg Asam Folat 1 mg Vit B12 7,5 mcg Cupri Sulfat(CuSO4).. 0,2 mg Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2 mg Sorbitol. 25 mg tab 1 mg, tab 0.4 mg

33 tab Kapsul inj 500 mcg/ml, amp Sianokobalamin 1 ml B12) tab 50 mcg KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI Asam Traneksamat Tablet 500 mg Inj. 100 mg/ml tab salut 10 mg, Fitomenadion (Vitamin inj 10 mg/ml,

34 K1) 1 ml inj i.m 2 mg/ml, amp 1 ml 14

35 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 12 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DIAGNOSTIK 12.2 TES FUNGSI Lain - lain Fluoresein 12.3 TES KULIT Tuberkulin Protein Purified Deriatie 13 FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes

36 tts mata 2.5 mg/ml inj i.k 1:10, ktk 1 ial 2 ml DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK 13.1 ANTISEPTIK Hidrogen Peroksida Klorheksidin Glukonat Polikresulen FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] Poidon Iodida DISINFEKTAN cairan 3 %, btl 1000 ml lar 15% lar 4 % cairan konsentrat 3.6 mg/ml lar 100 mg/ml, Btl 30 ml, 300mL Etanol cairan 70% ml Kresol Tersaponifikasi cairan, btl 800 ml, 50% (lisol) 1000 ml+c345+d494 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk

37 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK AKAR GIGI Eugenol Formokresol gutta percha dan paper points Kalsium Hidroksida Klor fenol metholkamfer (CHKM) klorheksidin Natrium Hipoklorid Pasta Pengisi Saluran Akar Cresofen ANTIFUNGI OROFARINGEAL Nistatin cairan, btl 10 ml cairan, mm mm pasta cairan, lar 0.2% cairan konsentrat 5% cairan, btl susp IU/mL OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES Fluor Kapl 1 mg Sediaan Topikal 15

38

39 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS TERAPI PUSKES MAS lar dan serb, btl 100 g Bahan Tumpatan Sementara Glass Ionomer ART(High Str) Komposit light cure ( bahan tumpatan tetap ) Bonding Eaching PREPARAT LAINNYA anesteik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% epinefrin 1 : artikulating paper etil klorida Deitalisasi Pasta (Non Arsen) surgical ginggial pack Spons Gelatin Semen zinc fosfat

40 Celuloid Strip Matrix Band Mata Boor serb, btl 10 g lar, btl 6 g (4,8 ml) A2 A Polindes/P onkesdes inj 2 ml pasta 5% semprot 15% kertas warna penanda oklusi semprot, btl 100 ml pasta pasta cubicles 1x1x1 cm, klg 50 butir Elite Cement round, fissure panjang, fissure pendek, tapper boor poles, rubber poles (untuk screening/ sikat gigi bersama)

41 tab 40 mg, btl 250 tab inj i./i.m 10 2 ml hidroklortiazid tab 25 mg spironolakton tab 25 mg HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK PUSTU BAHAN TUMPAT 11 Disclosing agent DIURETIK Furosemida FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] ANTIDIABETES Antidiabetes, Oral Glibenklamida Metformin glemipirid tab 5 mg, tab 500 mg, tab 2 mg HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS Sesuai dengan Program KB Nasional yang

42 dikoordinir BKKBN 16

43 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS TERAPI Kontraseptik Kontraseptik, Oral Kombinasi : Leonorgestrel 150 mcg Etinil Estradiol 30 mcg Kontraseptik, Parenteral Medroksi Progesteron Asetat Kontraseptik, AKDR (IUD) copper T kontraseptik, implan pil, 1 21 tablet hormon FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS inj depo 150 mg

44 set / buah implan 2 rods, 75 mg (3-4 thn) implan 68 mg Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg, Deksametason tab 0,5 mg, inj 5 mg/ml (sbg Natrium Fosfat),amp 1 ml Tablet 8 mg, tab 5 mg, tab sublingual 5 mg, inj. i. 100 mg tab 10 mg

45 KORTIKOSTEROID ANTIANGINA Isosorbid Dinitrat Lidokain Amlodipin ANTIARITMIA Propanolol digoksin tab 10 mg (HCl), tab 0.25 mg Amlodipin Hidroklorotiazida (HCT) Kaptopril tab 10 mg tab 25 mg, tab scored 25 mg, 4 nifedipin kaps 10 mg Tab SR 20 mg (ADALAT Oros ) Tab SR 30 mg tab 10 mg tab 30 mg 5 6 Polindes/P onkesdes dan 7 tablet placebo 1

46 PUSTU leonorgestrel etonogestrel HORMON TIROID dan ANTITIROID 3 Metilprednisolon 4 Prednison KARDIOVASKULER, OBAT 17.1 FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] ANTIHIPERTENSI propanolol diltiazem 17

47 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI 17.4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Bisoprolol Digoksin 3 Furosemida 5 Kaptopril 7 spironolakton GAGAL JANTUNG, OBAT tab 80 mg, 10 tab tab 100 mg, 10 tab tab 2,5 mg tab 0,25 mg, (Hanya u/ gagal jantung dg atrial fibrilasi atau sinus takikardi) tab 40 mg, 10 tab

48 inj i./i.m 10 mg/ml, 2 ml tab scored 12,5 mg,str@10 tab tab scored 25 mg, 10 tab scored tab 25 mg inj 1 mg/ml inj 1 mg/ml tab scored 10 mg, tab 20 mg Kap Supp. Supp. Supp. krim 0,1 % salep, tube 5 g SYOK, OBAT untuk Syok Kardiogenik dan SEPSIS Epinefrin (Adrenalin) norepinefrin ANTIHIPERLIPIDEMIA Simastatin ANTIHEMORHOID Antiheorhoid Oral Haemorhogard Antiheorhoid Topikal

49 Antiheorhoid Doen Antiheorhoid+ Steroid Antiheorhoid + Neomicin KULIT,OBAT TOPIKAL untuk 18.1 ANTIAKNE asam retinoat 18.2 PUSKES MAS ANTIAGREGASI PLATELET Asam Asetilsalisilat (Asetosal) FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] ANTIBAKTERI Antibakteri DOEN Kombinasi : Basitrasin 500 UI/g Polimiksin B UI/g 18 PUSTU Polindes/P onkesdes

50 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK 2 3 Natrium Fusidat gentamicin 4 Neomisin 0,5%+Ekstrak placenta 10% 1 Antifungi DOEN 18.3 FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] PUSKES MAS Salep, Krim 20 mg/g salep 1 %, tube 5 g Jeli 15 gram, 20 gram salep, pot 30 g tab aginal UI/tab krim 2 % Krim ANTIFUNGI PUSTU

51 Kombinasi : Asam Benzoat 6% Asam Salisilat 3% Nistatin Mikonazol Ketokonazol 1 4 Betametason Flusinolon Asetonit 5 Hidrokortison ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK krim 0,1% (alerat), tube 5 g Krim, Salep 0,025 % krim 2,5% (asetat), tube 5 g ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS Salep 2-4 Salep, pot 30 g Asam Salisilat 2% Belerang Endap 4% Permetrin Gamexan + Usnic Acid krim 5 % krim 15 mg Bedak Salisil

52 serb 2%, ktk 100 g Kombinasi : LAIN - LAIN LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN 20.1 ORAL Garam Oralit 1 Kombinasi : serb, 100 ktg, tiap ktg untuk 200 ml air Natrium Klorida 0,52 g Kalium Klorida 0,30 g Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 2,70 g Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk untuk menghindari muntah Natrium Bikarbonat Zinc tab 500 mg, tab 20 mg,

53 PARENTERAL Glukosa lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, btl 25 ml 19 Polindes/P onkesdes

54 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Ringer Laktat Ringer Asetat KA-EN 3A, 3B NaCl 0,9% D5 1/2 NS, D5 1/4 NS LAIN - LAIN Air untuk Injeksi MATA, OBAT untuk 21.1 lar lar lar lar lar infus, infus, infus, infus, infus, btl btl btl btl btl PUSKES MAS ml ml ml ml

55 ml ktk, 10 ml/20 ml tts mata 0,5% (HCl), btl 5 ml PUSTU ANESTETIK LOKAL Tetrakain ANTIMIKROBA 4 Kloramfenikol 3 Gentamisin tts mata 0,5 % tts mata 1 % salep mata 1 % Salep mata, Tetes Mata 0,3 % OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS 22.1 OKSITOSIK Metilergometrin 23 FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN

56 KEMASAN] Oksitosin PSIKOFARMAKA inj 10 UI/ml, 1 ml ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Diazepam 23.2 tab salut 0,125 mg (maleat), inj 0,200 mg/ml 1 ml tab 2 mg, tab 5 mg, inj i.m 5 2 ml ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA Amitriptilin ANTIOBSESI KOMPULSI ANTIPSIKOSIS Haloperidol tab salut 25 mg 10 tab tab 0,5 mg, tab 1,5 mg, tab 2 mg, tab 5 mg, inj i.m 2 mg/ml (HCl), 1 ml inj i.m 5 mg/ml (HCl), 1 ml 20

57 Polindes/P onkesdes

58 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] inj 50 mg/ml (sebagai dekanoat), 1 ml (long acting) Klorpromazin tab salut 100 mg (HCl), inj i.m 25 mg/ml (HCl), ktk ml inj 5 mg/ml (i.m.) PUSKES MAS PUSTU SALURAN CERNA, OBAT untuk ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I tab kunyah, Suspensi 60 ml tab kunyah, Kaps 20 mg, I Jam ac tab 150 mg injeksi, 25 mg/ml, 2 ml

59 tab 50 mg, tab 10 mg sir 5 mg/ 5 ml tab salut 25 mg (HCl), Kombinasi : Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida + Simetikon Susp Antasida + Simetikon tab Omeprazol Ranitidin 25.2 ANTIEMETIK 1 2 Dimenhidrinat Domperidon 3 Klorpromazin inj i.m 25 mg/ml (HCl), 1 ml inj i.m 5 mg/ml 2 ml 4 Metoklopramid tab 10 mg

60 injeksi 5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg Inj. 2 mg/ml sup, ktk 100 sup ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : Bismut Subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg Lidokain 10 mg Seng Oksida 120 mg sup ad 2 g 21 Polindes/P onkesdes

61 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Haemorhogard Antiheorhoid+ Steroid Antiheorhoid + Neomicin Hiosin butilbromid DIARE, OBAT untuk Attapulgit Attapulgit + Pektin 2 Garam Oralit Kombinasi : 3 Natrium Klorida 0,52 g Kalium Klorida 0,30 g Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 2,70 g zinc 4 Lactobacillus Komb 4 kombinasi kaolin pektin Loperamid KATARTIK Gliserin 2

62 bisakodil 3 Laktulosa SALURAN NAPAS, OBAT untuk 1 2 Kap Supp. Supp. tab 0,5 mg (Sulfat), klg 100 tab tab 10 mg Inj 20 mg/ml tab, 600 mg Tab. Komb. (700 mg+50 mg) tiap ktg untuk 200 ml air PUSTU Polindes/P onkesdes inj i.m/i./s.k 0,25 mg/ml 1 ml tab disp 20 mg sir 20 mg/5ml Sachet = 1 gram Syrup 550 mg 20 mg Tablet tdk digunakan u/ anak

63 Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk untuk menghindari muntah L. Acidophillus, B. Longum, S. Thermophillus cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit B2, Vit B PUSKES MAS ANTISPASMODIK Atropin FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] tts 10 mg/ml tts 100 mg/ml tab sal 5 mg sup 5 mg sup 10 mg sir 10 g/ 15 ml ANTIASMA Metilprednisolon Aminifilin Tablet 8 mg Tablet 200 mg Inj 24 mg/ml

64 22

65 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS TERAPI 3 Deksametason 4 5 Efedrin Epinefrin (Adrenalin) 6 Salbutamol Kombinasi (Nebules) ANTI IFLUENZA Parasetamol Komb. Tablet Flu Parasetamol mg Tripolidina HCl...2,5 mg Pseudoefedrina...30 mg ANTITUSIF Dekstrometorfan Tab. Kombinasi : FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes tab 0,5 mg,

66 inj i. 5 mg/ml (Natrium Fosfat) 1 ml Btl 60 ml tab 10 mg, cairan 100 ml Sirup 60 ml Tab. 100 mg Tab.30 mg Tab.8 mg tab 25 mg (HCl),

67 inj 0,1% (sebagai HCl/Bitartrat), 1 ml tab 4 mg (sebagai Sulfat), lar ih 0,5 % lar ih 0,1 % Nebules 2,5 mg/2,5 ml Rotacap 200 mcg/cap Ipratropium Bromida 0,52 mg Salbutamol 2,5 mg (Combient) Tablet Dekstromethorfan 15 mg, Parasetamol 500 mg. PPA 12,5 mg, CTM 2 mg 2 Dekstrometorfan Syr. Komb.: Per 5 ml mgd.dekstromethorfan 7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg, Codein EKSPEKTORAN Obat Batuk Hitam (OBH) OBH Komb Batuk Pilek komposisi, Setip 5 ml mengandung : Succus Liquiritiae 125 mg Ammonium Chlorida 100 mg Ephedrine HCl 3 mg CTM

68 1 mg Gliseril Guaiakolat Ambroxol Bromheksin Bromheksin Kombinasi TABLET Tab : Bromheksin 8 mg, Difenhydramin HCl 25 mg, Parasetamol 400 mg 23

69 NOMOR KELAS TERAPI NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS kombinasi Ipratropium Bromida 0,52 mg salbutamol 3,01 mg FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] nebulizer 0,025 % PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes ih. 20 mcg/puff SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI 27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN inj i.m/i., ktk 10 Serum Anti Bisa Ular 5 ml A.B.U. I inj i.m UI/ial, Serum Antidifteri (A.D.S) ktk 10 5 ml

70 inj i.m UI/ial, ktk ml Serum Antirabies Serum Antitetanus (A.T.S) inj i.m 100 UI/ml, 20 ml (Digunakan untuk pengobatan postexposure di daerah rabies) inj i.m 200 UI/ml, 20 ml Untuk Pencegahan : inj i.m ml Untuk Pengobatan : inj i.m/i UI/amp, 2 ml inj i.m/i UI 4 ml 27.2 hepatitis B imunoglubulin (human) Human tetanus imunoglobulin (Tetagam P) tetanus toxoid VAKSIN Vaksin B.C.G inj 0.5 ml inj i.m 250 UI inj i.m 500 UI inj Vaksin Campak Vaksin Hepatitis B Rekombinan Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) inj i.k inj s.k, ktk 10 ial (10 5 ml

71 inj 20 mcg/ml, ktk 1 ial 0,5; 1 ml inj i.m, ktk 10 5 ml Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis (DTP) inj i.m, ktk 10 5 ml 24

72 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK Vaksin Jerap Tetanus(Tetanus Adsorbed Toxoid) FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes tab salut inj 10 mg/ml inj 2 mg/ml

73 tab 500 mg, inj 100 mg/ml inj 10% tab 10 mg (HCl), tab 25 mg (HCl), inj 100 mg/ml inj i.m, ktk 1 ial 5 ml Vaksin Polio tts, ktk ial 10/20 dosis drops 10 dosis Vaksin Rabies, untuk manusia serb inj 1 dosis + 7 amp 2 ml Booster : ktk 5 1 dosis + 5 amp 4 ml aksin jerap difteri inj i.m tetanus (dt) aksin penta alent TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk 1 hidrogen peroksida lar 3 % 2 lidokain cairan semprot 10% VITAMIN dan MINERAL Asam Ascorbat (Vitamin 1 C) tab 50 mg, tab 250 mg 2 Asam Folat

74 Tablet 1 mg Tablet 400 mcg 2 Ergokalsiferol (it D2) kaps UI susp UI/ml 3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg 4 Kombinasi : 5 Ferro Glukonat 250 mg Vit C.. 50 mg Asam Folat 1 mg Vit B12 7,5 mcg Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2 mg Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2 mg Sorbitol. 25 mg Ferro sulfat 200 mg 6 Asam folat 0.25 mg Fitometadion (itamin K1) 7 8 Kalsium Laktat (Kalk) Kalsium glukonat 9 Piridoksin (Vitamin B6) Kapsul 25

75 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK 10 Retinol (Vitamin A) 11 Sianokobalamin (it B12) Tiamin (Vitamin B1) Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks +Eksatrak Hati 15 Vitamin Neurotropic a. Kombinasi Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg Vit B mcg b. Neurotopic Inj. (Vi B1 100 mg, B6 100 mg, B mcg) 16 Multiit + curcuma Syrup 17 multiit tambah darah + as.folat 18 Fursitiamin HCl (alinamin inj) 19 Vitamin E 400, Vit E 200 d-alpha Tocopherol 200 d-alpha Tocopherol 400 Koenzym dan Metabolitikum lain Piracetam FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] kaps lunak UI, kaps lunak UI (sebagai Palmitat), tab 50 mcg Inj. 500 mg/ml Amp.1ml tab 50 mg (HCl), tab, tablet salut gula

76 PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes Tab Inj Btl Tablet Salut selaput Ampul Vegicapm / licap tablet 800mg injeksi 3gr/ampul injeksi demakolin obat batuk pilek hustab syr

77 tablet Syrup Librozym plus tablet Vit E 400 IU sofcaps bisoprolol 5 mg citicolin gentian iolet 31 FASILITAS KESEHATAN lester Leucoplast Hypafix lactobacilus tab

78 Alkes Habis pakai masker tali/ karet/loop Handscoen steril non steril 26

79 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS TERAPI i. cateter FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN] PUSKES MAS PUSTU Polindes/P onkesdes chromic no 2/0 plain no 3/0 mess no 3/0 no 11, 13 bulat dan runcing foley cateter 16

80 18 urin bag bag NGT Neonatus set Infuset dewasa anak 30m x 80cm 16x16 4 x 10 elastis kapas 0,25g

81 Transfusion set set sarung tangan ginec,steril,non streril Selang Oksigen piece Mortir Stamper pasang Stik 3 GPH bh GDA pak Easytouch cat gut silk kasa Monokonal A Monokonal B Planotest Kertas lakmus

82 test/ pak pak a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG Plh. dr. BAYU WIBOWO, IGN Pembina Tingkat I NIP

83