GAMBARAN PENGELOLAAN KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN BULAN JANUARI MARET 2014

Transkripsi

1 GAMBARAN PENGELOLAAN KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN BULAN JANUARI MARET 2014 Dina Febriana 1, Purnawan Junadi 2 1. Program Studi Manajemen Rumah Sakit, Fakultas Kesehatan Masyarakat 2. Departemen Administrasi Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat dinafebri90@gmail.com Abstrak Berdasarkan data kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap di RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Bulan Januari-Maret 2014 diketahui bahwa jumlah pasien peserta BPJS lebih banyak dibandingkan dengan jumlah kunjungan pasien lainnya sehingga proses pengelolaan klaim pasien peserta BPJS harus dapat berjalan dengan baik agar tidak mengganggu siklus keuangan RS. Penelitian ini dilakukan pada Bulan Januari-Maret 2014 menggunakan metode kualitatif dengan cara wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukkan bahwa masih ada beberapa kekurangan terhadap beberapa variabel yang diteliti yaitu SDM, kebijakan dan software/aplikasi sehingga peneliti memberikan saran perlu adanya penambahan petugas koding, pembuatan SOP atau alur proses terkait dengan klaim JKN dan penerapan billing system di RS untuk mempercepat proses perhitungan biaya riil RS. Description of The Managemet Claim For National Health Insurance at Psychiatric Hospital Dr. Soeharto Heerdjan in January March 2014 Abstract Based on data from outpatient and inpatient at Psychiatric Hospital Dr. Soeharto Heerdjan in January March 2014 was founded that the visited of patient BPJS more than other patient so that process the management claim for patient BPJS should be able to going properly in order not to interrupt the cycle of hospital finances. This research was conducted in January March 2014 used qualitative methods with indepth interviews and document review. The result showed that

2 there are still some weakness against some of the variables that is human resources, policies and software so researchers giving suggest to addition of coding employee, the making procedure or flow chart related to claims JKN and the using of billing system at hospital to accelerate the process of calculation the real cost of hospital. Keywords : Claim; Management Claim; National Health Insurance Pendahuluan Berdasarkan Peraturan Presiden (Perpres) No. 12 Tahun 2013 disebutkan bahwa jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan pemerintah membentuk badan hukum yaitu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang disingkat dengan BPJS Kesehatan. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dioperasikan oleh BPJS telah berlangsung tanggal 1 Januari 2014 dan diketahui masih adanya permasalahan yang harus segera dibenahi. Salah satu permasalahan yang diketahui yaitu dalam proses verifikasi klaim. Berdasarkan data yang dimiliki BPJS Kesehatan per 20 Februari 2014, diketahui bahwa secara nasional sudah ada 953 rumah sakit atau fasilitas kesehatan lanjutan dari rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan berdasarkan data tersebut, baru enam rumah sakit yang selesai dalam verifikasi klaim dan telah dibayar oleh BPJS Kesehatan. Enam RS itu adalah RS Medistra Jakarta, RS Angkatan Darat Bone Sulsel, RSUD Muara Dua OKU Sumsel, RS Metro, RS Harapan Bunda, dan RS AMC Metro (bpjs-kesehatan.go.id). Berdasarkan data tersebut terlihat bahwa sebagian besar rumah sakit masih kesulitan untuk menyelesaikan proses verifikasi klaim. Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan merupakan rumah sakit pemerintah yang wajib bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, dimana RS ini adalah rumah sakit yang melakukan pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Berdasarkan data kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap Bulan Januari-Maret 2014 di RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan diketahui bahwa kunjungan pasien peserta BPJS lebih banyak dibandingkan dengan kunjungan pasien lainnya sehingga tentunya pemasukan dana rumah sakit

3 sangat besar diterima dari pasien peserta BPJS. Oleh karena itu, proses pengajuan verifikasi klaim peserta BPJS harus berjalan dengan baik sehingga tidak mengganggu siklus keuangan rumah sakit. Karena pelaksanaan program JKN ini masih sangat baru, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang pengelolaan klaim JKN di RS Jiwa Soeharto Heerdjan. Tinjauan Teoritis Manajemen Klaim Manajemen klaim merupakan fungsi yang penting dalam bisnis rumah sakit dimana pembayaran atas pelayanan kesehatan menggunakan asuransi atau pihak lain. Manajemen klaim (Ilyas, 2003) adalah pengaturan atau pengelolaan proses klaim peserta (insured) dan klaim pemberi pelayanan kesehatan (provider) kepada perusahaan asuransi (asuradur). Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Program Jaminan Kesehatan Nasional yang disingkat Program JKN adalah suatu program pemerintah dan masyarakat/rakyat dengan tujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi setiap rakyat Indonesia agar penduduk Indonesia dapat hidup sehat, produktif dan sejahtera (Naskah Akademik SJSN, 2013). Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselengarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang- Undang No.40 Tahun 2004 tentang SJSN. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi sehigga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak. Pelaksanaan JKN dimulai pada tanggal 1 Januari 2014 dan akan mencapai cakupan universal satu Jaminan Kesehatan untuk seluruh penduduk Indonesia pada tahun Ketentuan Pengajuan Klaim JKN Pada Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Berdasarkan Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan, disebutkan bahwa ada beberapa kententuan yang harus diketahui oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS Pemerintah maupun Swasta) dalam pengajuan klaim JKN baik untuk pelayanan rawat jalan maupun rawat inap yaitu :

4 1. Biaya pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan dibayar dengan paket INA-CBGs tanpa pengenaan iur biaya kepada peserta. 2. Tarif paket INA-CBGs sesuai dengan ketetapan Menteri Kesehatan Republik Indonesia dalam Permenkes No.69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan. 3. Tarif paket INA-CBGs sudah mencakup biaya seluruh pelayanan yang diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan, baik biaya administrasi, jasa pelayanan, sarana, alat/bahan habis pakai, obat dan lain-lain. 4. Klaim diajukan secara kolektif oleh fasilitas keseshatan kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk softcopy (luaran aplikasi INA CBGs Kementerian Kesehatan yang berlaku) dan hardcopy (berkas pendukung klaim). 5. Tagihan klaim di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan ditandatangani Direktur/Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan Petugas Verifikator BPJS Kesehatan. 6. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan dengan kelengkapan administrasi umum sebagai berikut : a. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) b. Softcopy luaran aplikasi c. Kuitansi asli bermaterai cukup d. Bukti pelayanan yang sidah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga e. Rekapitulasi pelayanan 7. Untuk pelayanan rawat jalan berkas pendukung lainnya yang harus dilengkapi, yaitu : a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) b. Resume medis/laporan status pasien/keterangan diagnosa dari dokter yang merawat bila diperlukan c. Bukti pelayanan lainnya, misal : - Protokol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus - Perincian tagihan Rumah Sakit (manual atau automatic billing) - Berkas pendukung lain yang diperlukan

5 8. Sedangkan untuk pelayanan rawat inap berkas pendukung lainnya yang harus dipenuhi, terdiri dari : a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) b. Surat perintah rawat inap c. Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP d. Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila diperlukan), misal : - Laporan operasi - Protokol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus - Perincian tagihan Rumah Sakit (manual atau automatic billing) - Berkas pendukung lain yang diperlukan Metode Penelitian Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan pendekatan studi kualitatif deskriptif yang bertujuan untuk mendapatkan informasi mendalam mengenai gambaran pengelolaan klaim JKN di RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan. Data yang digunakan adalah data primer melalui wawancara mendalam (indepth interview) menggunakan instrumen pedoman wawancara mendalam dan data sekunder yang diperoleh dari telaah dokumen. Sumber informan dalam penelitian ini berjumlah 6 orang yang terdiri dari Kepala Instalasi Administrasi dan Verifikasi Pasien Jaminan, satu orang Petugas Verifikasi Rawat Jalan, satu orang Petugas Rawat Inap, satu orang Petugas Koding/Grouping dan dua orang Petugas Verifikator BPJS. Tahap-tahap dalam penglolaan dan penyajian data yaitu dilakukan pengumpulan data yang diperoleh dari hasil wawancara mendalam dan telaah dokumen lalu mencatat hasil wawancara mendalam dalam bentuk transkrip, kemudian dimasukkan ke dalam matriks hasil wawancara mendalam sehingga dapat dilakukan analisa data berupa pembahasan yang dilakukan sesuai dengan data-data yang diperoleh dan menyajikan data tersebut dalam bentuk narasi. Hasil Penelitian dan Pembahasan Input Sumber Daya Manusia (SDM) Sumber daya manusia yang dimaksud adalah petugas yang berhubungan dengan pengelolaan klaim JKN di RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan yang terbagi dari petugas rumah

6 sakit dan petugas dari BPJS. Petugas dari pihak rumah sakit yang terkait dengan pengelolaan klaim JKN yaitu dari 1) Instalasi Administrasi dan Verifikasi Pasien Jaminan dan 2) Instalasi Rekam Medis. Sedangkan dari pihak BPJS terdapat 3) BPJS Center. Untuk kuantitas dan kualifikasi SDM di Instalasi Administrasi dan Verifikasi Pasien Jaminan serta BPJS Center sudah cukup memadai. Sedangkan kuantitas SDM di Instalasi Rekam Medis yang hanya ada satu orang saja yang memegang tanggungjawab pasien JKN masih kurang sehingga dibutuhkan penambahan petugas di instalasi ini dengan kualifikasi yang dibutuhkan yaitu D3 Rekam Medis. Kelengkapan Berkas Kelengkapan berkas dalam melakukan proses klaim sangat diperlukan sebagai bukti fisik atas pelayanan yang telah diterima oleh pasien. Dalam hal ini, yang dimaksud dengan kelengkapan berkas yaitu persyaratan berkas yang harus dibawa oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan dan persyaratan berkas yang harus dilengkapi untuk pengajuan klaim JKN ke pihak BPJS. Berdasarkan keterangan yang diuraikan oleh para informan, maka dapat diketahui bahwa persyaratan kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk pengajuan klaim JKN yaitu : 1) Identitas pasien, dapat dilihat pada fotocopy KTP, KK dan kartu/nomor BPJS. 2) Surat rujukan puskesmas, surat masuk rawat inap dari poli atau IGD untuk pasien rawat inap. 3) Surat Eligibilitas Peserta (SEP) 4) Resume Medis yang tercantum diagnosa dan prosedur/tindakan medis yang diberikan oleh pasien serta resep obat. 5) Rincian biaya/kwitansi yang memperlihatkan biaya riil yang dikeluarkan oleh rumah sakit 6) Laporan individu pasien (luaran aplikasi INA-CBGs) Kebijakan Kebijakan yang dimaksud dalam penelitian ini yaitu pedoman/acuan yang diterapkan dalam pelaksanaan pengelolaan klaim JKN di RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan. Pada saat

7 melakukan penelitian ini, diketahui bahwa untuk kebijakan terkait dengan klaim JKN pihak rumah sakit berpedoman pada perjanjian kerjasama dengan BPJS Kesehatan dan surat-surat edaran yang diberikan kepada pihak rumah sakit. Sedangkan untuk kebijakan internal yang dibuat oleh rumah sakit terkait dalam pengelolaan klaim JKN seperti Standar Operasional Prosedur (SOP) atau alur proses pelayanan pasien JKN belum ada. Software Software yang dimaksud adalah jenis aplikasi pendukung yang digunakan oleh petugas terkait dengan pengelolaan klaim JKN di RS Jiwa Dr. Soeharto Heeerdjan. Ada dua jenis aplikasi pendukung yang digunakan untuk pengelolaan klaim JKN. Pertama, aplikasi yang digunakan oleh petugas koding (grouping) untuk melakukan perhitungan biaya klaim JKN yaitu aplikasi INA-CBGs versi 4.0. Kedua, aplikasi yang digunakan oleh petugas verifikator BPJS yaitu aplikasi pembuatan SEP dan aplikasi verifikasi klaim. Tidak ada hambatan yang berarti bagi petugas koding dalam menggunakan aplikasi INA-CBGs dikarenakan penggunaan aplikasi ini sudah dilakukan sejak program Jamkesmas dan KJS sehingga petugas sudah mengetahui dan paham dalam penggunaan aplikasi ini. Sedangkan hambatan yang dirasakan oleh petugas verifikator dalam menggunakan software pembuatan SEP yaitu pada awal pelaksanaan program JKN aplikasi SEP masih bermasalah untuk pasien KJS karena masih banyak nomor KJS yang belum otomatis ada di database sehingga menghambat petugas BPJS dalam membuat SEP. Process Pengumpulan Berkas Klaim JKN Proses pengumpulan berkas klaim JKN diperoleh dari hasil wawancara mendalam dengan sumber informan yang terkait. Gambar alur proses pengumpulan berkas klaim JKN dapat dilihat dibawah ini :