Pembangunan sistem pencegahan fraud/korupsi menurut Permenkes 36/2015 harus melalui 3 hal yakni:

Transkripsi

1 2015 Laporan Hasil Kajian Pembangunan Alat Diagnostik dan Petunjuk Pelaksanaan Pencegahan Fraud/Korupsi Di FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut) Berdasarkan Permenkes 36/2015 a

2 Latar Belakang Sebagai tindak lanjut rekomendasi KPK dalam membangun pencegahan korupsi pada Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, Kementerian Kesehatan mengeluarkan Peraturan Menteri Kesehatan No 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Salah satu bagian penting dalam peraturan tersebut adalah keharusan semua pihak untuk membangun sistem pencegahan fraud/korupsi di unitnya, termasuk di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tinjgkat Lanjut (FKRTL) dalam hal ini rumah sakit dan klinik rujukan. FKRTL menjadi prioritas untuk mengimplementasikan aturan ini terlebih karena sumber daya di FKTRL dianggap lebih siap selain sebagian besar dana Jaminan Kesehatan dialirkan ke FKTRL. Implementasi nyata dari Permenkes 36/2015 ini sangat penting mengingat Fraud dalam JKN seperti gunung es. Sebagai gambaran, berdasarkan laporan BPJS kesehatan, sampai dengan Juni 2015, dengan pengawasan yang masih minim saja, telah terdeksi sebanyak klaim FKRTL dengan nilai sebesar Rp. 440 Milyar yang terduga Fraud. Pembangunan sistem pencegahan fraud/korupsi menurut Permenkes 36/2015 harus melalui 3 hal yakni: (1) FKRTL menyusun peraturan internal dalam bentuk tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik. Peraturan yang disusun FKRTL ini, juga menjelaskan prosedur penerapannya, standar perilaku dan disiplin, monitoring dan evaluasi untuk memastikan kepatuhan pelaksanaan serta penerapan sanksi bagi pelanggarnya. Sehingga dapat mengatur dan mendorong SDM FKRTL bekerja sesuai etika, standar profesi dan standar pelayanan. (2) FKRTL mampu mengembangkan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya melalui penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien, teknologi informasi berbasis bukti dan membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL. (3) FKRTL mampu mengembangkan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya berdasarkan prinsip TARIK (transparansi, akuntabilitas, responsibilitas, independensi dan kewajaran). Tuntutan pelaksanaan dari Permenkes 36/2015 ini bagi FKRTL menjadi penting mengingat tingkat risiko Fraud dari JKN yang tinggi. Namun di sisi lain, dengan begitu beragamnya variasi FKRTL di Indonesia, tentunya tidak semua Rumah sakit dan klinik sanggup memenuhi seluruh tuntutan dalam Permenkes tersebut. Banyak tantangan tersendiri dari FKRTL dalam b

3 mengimpementasikan aturan tersebut, terutama bagi FKTRTL yang sumber dayanya minim dan masih memilih fokus untuk meningkatkan pelayanan. Meski Permenkes 36/2015 mewajibkan FKRTL membangun sistem pencegahan kecurangan, namun belum menjelaskan standard minimum yang jelas sistem pencegahan seperti apa yang perlu dibangun FKRTL. Standard diserahkan ke FKRTL, sehingga perlu adanya standarisasi sistem pencegahan yang dibangun oleh FKRTL untuk meminimalkan selera atau subyektifitas pemilik atau pejabat FKRTL dalam membangun sistem pencegahan. Oleh karena itu, perlu adanya alat diagnostik yang dapat digunakan untuk mengetahui tingkat implementasi pembangunan sistem pencegahan fraud/korupsi di FKRTL sekaligus menjadi panduan untuk menentukan langkah demi langkah yang perlu diambil untuk membangun sistem pencegahan fraud/korupsi di FKRTL. Secara umum diharapkan alat diagnostik ini dapat menilai kesiapan FKRTL di Indonesia dalam mencegah fraud. Alat diagnostik ini nantinya juga dapat digunakan oleh setiap pihak, baik FKRTL itu sendiri, regulator, pengawas maupun pihak lain yang berkepentingan c

4 Tujuan dan Manfaat Tujuan pelaksanaan kegiatan adalah: 1. Mendapatkan alat diagnostik dan evaluasi untuk memetakan tingkat implementasi sistem pencegahan fraud yang diimplementasikan di FKRTL. 2. Mendapatkan panduan untuk langkah-langkah pembangunan sistem pencegahan fraud yang dapat digunakan oleh seluruh FKRTL di Indonesia. 3. Mendapatkan gambaran kesiapan FKTRL dalam membangun sistem pencegahan Fraud dalam pelaksanaan JKN Adapun manfaat yang diperoleh adalah: 1. Tersusunnya panduan untuk pembangunan sistem pengawasan dan penanggulangan fraud dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan di FKRTL yang pada akhirnya akan meningkatkan layanan dan manfaat yang diterima oleh masyarakat luas. 2. Mencegah terjadinya fraud/korupsi yang dapat merugikan keuangan negara dan juga dana masyarakat yang terhimpun dalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional. Kementerian/ lembaga yang menerima manfaat dalam kegiatan ini antara lain: BPJS Kesehatan, BPKP, Kemkes, Kemkeu, Pemda dan pihak-pihak lain yang terlibat. d

5 Metode Kajian Tahapan yang dilakukan dalam kajian ini antara lain : 1. Studi literatur menyusun formulasi praktek terbaik terbaik sistem pencegahan fraud/korupsi yang dapat diimplementasikan di FKRTL yang ada di Indonesia 2. Analisis terhadap kecukupan Permenkes 36 Tahun Wawancara/diskusi dengan pihak terkait dan tenaga ahli. Sampel untuk Uji alat diagnostik dilakukan di 2 FKTRL yakni : FKTRL Sampel* Alasan Pemilihan RSU A Mewakili rumah sakit milik pemerintah (UPT Kemkes) kelas A yang terletak di Indonesia Bagian Timur RSU B Mewakili rumah sakit pemerintah daerah kabupaten kelas B yang terletak di Indonesia Bagian Barat *) Nama RS tidak disebutkan karena studi bertujuan untuk menyusun dan menguji coba alat diagnostik, bukan memberikan penilaian Pelaksanaan kajian dilakukan selama 3 bulan dari Oktober-Desember 2015, dengan rincian kegiatan sebagai berikut : Studi Literatur dan penyusunan alat diagnostik (Oktober-November) alidasi tools di RSU A dan RSU B (8-10 Desember) Penyusunan Laporan (Desember) e

6 Hasil Kajian Alat diagnostik dan petunjuk pelaksanaan pencegahan fraud/ korupsi di FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut) disusun dengan menerjemahkan amanat Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Model alat diagnostik dibuat menyerupai instrumen survey akreditasi rumah sakit agar mudah dikenali dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit. Alat diagnostik terdiri dari 3 poin utama amanat Permenkes No. 36 tahun 2015, 10 standar yang harus dipatuhi, 27 kriteria penilaian, dan 43 bukti penilaian yang harus tercapai Untuk menguji validitas dan reabilitas instrumen, dilakukan proses uji coba di RSU A dan RSU B pada tanggal 8 10 Desember Tim narasumber dari rumah sakit yang hadir dalam proses uji coba terdiri dari direktur, wakil direktur, bidang yanmed, bagian keuangan, komite medik, koder, dan Satuan Pengawas Internal. Sedangkan tim survey yang melakukan uji coba terdiri dari 3 orang dari Tim Dit. Litbang KPK dan 1 orang narasumber dari PKMK FK UGM. Dalam proses uji coba, tim survei melakukan paparan dan diskusi instrumen yang akan digunakan, kajian dokumen, dan telusur bukti lapangan untuk menggali informasi yang dibutuhkan. Penilaian dilakukan dengan memberi kategori ada, sebagian, dan tidak ada sama sekali. Suatu item penilaian masuk kategori ada bila terpenuhi bukti penilaian sepenuhnya. Contohnya pada kriteria penilaian 1.1.a tersedia kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN akan mendapat nilai ada bila terdapat bukti 1.1.a.i tersedia SK direktur tentang kebijakan pencegahan kecurangan JKN DAN bukti 1.1.a.ii tersedia dokumen pedoman pencegahan kecurangan JKN. Item penilaian akan masuk kategori sebagian bila tidak semua bukti dapat terpenuhi. Contohnya pada kriteria penilaian 1.1.a tersedia kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN akan mendapat nilai sebagian bila hanya terdapat salah satu bukti, misal, hanya bukti 1.1.a.i tersedia SK direktur tentang kebijakan pencegahan kecurangan JKN ATAU bukti 1.1.a.ii tersedia dokumen pedoman pencegahan kecurangan JKN. Kategori nilai sebagian hanya berlaku untuk kriteria penilaian yang mensyaratkan lebih dari 1 bukti penilaian. Sedangkan, suatu item penilaian akan masuk kategori tidak ada sama sekali pada kondisi tidak ada bukti yang dapat dipenuhi. Contohnya pada kriteria penilaian 1.1.a tersedia kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN akan mendapat nilai tidak ada sama sekali bila TIDAK ADA satupun bukti, baik 1.1.a.i DAN 1.1.a.ii yang terpenuhi. Hasil uji coba menunjukkan bahwa ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan untuk membuat Permenkes No. 36 tahun 2015 lebih implementatif. Dalam instrumen yang disusun terdapat juga item-item yang menimbulkan pertanyaan dari pihak responden, yang bila tidak diperhatikan dikhawatirkan akan menurunkan kepatuhan. Pasal yang perlu mendapat perhatian dan pertimbangan adalah: 1. Dalam Pasal 11 diamanatkan pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. Dari hasil diskusi dengan responden kajian, tim pencegahan kecurangan JKN di FKRTL diharapkan dapat melebur pada fungsi SPI, tidak lagi dibentuk tim khusus. f

7 RSU A telah memiliki SK Tim Pengendali Fraud yang ditetapkan pada Januari 2015, sehingga dianggap tidak perlu lagi menyusun Tim Pencegahan Kecurangan seperti yang diamanatkan dalam Permenkes 36/2015. Sementara Informasi dari RSU B, sesuai arahan dari BPKP, tim SPI di RS diharapkan dapat difungsikan lebih baik. Salah satu wewenang SPI yang diarahkan oleh BPKP adalah untuk melakukan upaya pencegahan, hingga investigasi dan rekomendasi penindakan untuk tindakan-tindakan fraud yang ditemui di RS. Fungsi ini mirip dengan fungsi Tim Pencegahan Kecurangan JKN yang diamanatkan oleh Permenkes No. 36 tahun Untuk efisiensi biaya dan SDM, diharapkan fungsi tim pencegahan kecurangan JKN dapat dilebur dalam fungsi SPI. 2. Pada Pasal 15, disyaratkan penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan mengevaluasi kegiatan di FKRTL secara efisien dan terukur. Dari hasil diskusi dengan responden, penggunaan IT di RS diharapkan boleh bergabung atau meminjam fasilitas IT yang dimiliki BPJS Kesehatan untuk mendeteksi potensi kecurangan sehingga tidak perlu membangun sistem sendiri. 3. Pada pasal 18 disebutkan bahwa perlu adanya peningkatan kemampuan koder dengan adanya pelatihan tentang penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya. Pasal ini sebenarnya dapat ditambahkan dalam peningkatan manajamen sesuai pada pasal Pada Pasal 25 disyaratkan adanya sarana pengaduan kecurangan di FKRTL. Dari hasil kajian ditemukan bahwa umumnya FKRTL sudah memiliki sarana pengaduan untuk keluhan umum. Namun, belum ada informasi yang memberitahu pasien bahwa sarana pengaduan tersebut dapat digunakan untuk melaporkan kecurangan dalam pelayanan kesehatan. Bentuk sarana pengaduan kecurangan pelayanan kesehatan dapat menggunakan model dari Office of Inspector General US Department of Health&Human Services, sebagai berikut: g

8 Hasil penilaian kepatuhan di masing-masing FKRTL adalah sebagai berikut: Tabel 1. Hasil Penilaian Kepatuhan Kriteria Item Penilaian RSU A RSU B Telah tercapai 18 41,8% 15 34,8% Tercapai Sebagian 14 32,6% 5 11,7% Tidak tercapai sama sekali 11 25,6% 23 53,5% Total Item ,0% ,0% h

9 Penilaian kriteria di atas dapat dibagi menjadi 4 (empat) kelompok kriteria sebagai berikut: 1. FKRTL membangun sistem pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan pada JKN yang terdiri atas: 1.1 Memiliki kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan a. Tersedia kebijakan dan pedoman (Surat keputusan dan dokumen pedoman) b. Kebijakan dan pedoman mencakup pengaturan yang akan diterapkan dan prosedur penerapan c. Kebijakan dan pedoman mencakup standar perlaku dan disiplin d. Kebijakan dan pedoman mencakup monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan e. Kebijakan dan pedoman mencakup penerapan sanksi pelanggaran 1.2 Mengembangkan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya a. Penggunaan konsep manajemen yang efisien dan efektif b. Penggunaan IT berbasis bukti yang memapu memonitor FKRTL secara efisien dan terukur c. Tersedia tim pencegahan fraud pada FKRTL (unsur SPI, komite medic, perekam medic, koder dan unsur lain yang terkait) d. Tim pencegahan fraud melakukan deteksi dini berdasarkan data klaim e. Tim pencegahan fraud mensosialisasikan kebijakan, regulasi dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan biaya f. Tim pencegahan fraud mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik g. Tim pencegahan fraud melakukan upaya peningkatan kemampuan koder, dokter dan petugas lain terkait klaim h. Tim pencegahan fraud melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan fraud i. Tim pencegahan fraud melakukan monev pelaksanaan program pencegahan fraud j. Tim pencegahan fraud melakukan pelaporan pencegahan fraud 1.3 Mengembangkan budaya pencegahan kecurangan sebagai bagiian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi pada kendali mutu dan biaya a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis dan clinical pathways c. Pelaksanaan audit klinis d. Penetapan prosedur klaim Berdasarkan hasil pemantauan di 2 (dua) FKRTL atas 30 item bukti penilaian untuk kriteria pertama diperoleh hasil sebagai berikut: Tabel 2. Hasil penilaian Kriteria 1 No Standar/Kriteria Ada RSU A Sebagian Tidak ada Ada RSU B Sebagian Tidak ada 1 Membangun sistem pencegahan fraud 1.1 Memiliki kebijakan dan pedoman i

10 No Standar/Kriteria 1.2 Mengembangkan pelayanan berorientasi kendali mutu dan biaya 1.3 Mengembangkan budaya pencegahan fraud Jumlah Ada 14 (47%) RSU A RSU B Sebagian Tidak Tidak Ada Sebagian ada ada (30%) 7 (23%) 12 (40%) 1 (3%) 17 (57%) Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa untuk pembangunan sistem pencegahan fraud di RSU A sudah mencapai 47% dan RSU B 40%. Untuk RSU B, perangkat sistem pencegahan masih cukup besar yang belum terbangun yaitu 57%. 2 FKRTL melakukan upaya pencegahan kecurangan terhadap seluruh klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan 2.1 Peningkatan kemampuan koder - Ada upaya peningkatan kemampuan koder dalam upaya pencegahan fraud 2.2 Peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang terkait klaim - Ada upaya peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain terkait klaim dalam upaya pencegahan fraud 2.3 Peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini kecurangan Ada upaya peningkatan manajemen faskes dalam upaya pencegahan fraud Berdasarkan hasil pemantauan di 2 (dua) FKRTL atas 5 (lima) item bukti penilaian untuk kriteria kedua diperoleh hasil sebagai berikut: Tabel 3. Hasil Penilaian Kriteria 2 RSU A RSU B No Standar/Kriteria Tidak Tidak Ada Sebagian Ada Sebagian ada ada 2 Melakukan upaya pencegahan kecurangan terhadap klaim 2.1 Peningkatan kemampuan koder 2.2 Peningkatan kemampuan dokter dan petugas lain 2.3 Peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Jumlah 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) 2 (40%) 3 (60%) 0 (0%) Untuk kriteria upaya pencegahan kecurangan terhadap klaim, dapat dilihat bahwa di RSU A sudah melakukan berbagai upaya yang mencapai angka 80% sedangkan RSU B baru mencapai 40%. Upaya pencegahan kecurangan sudah mulai dilakukan kedua RSU meskipun baru sebagian. j

11 3 FKRTL melakukan upaya deteksi dini kecurangan terhadap seluruh klaim yang diajukan ke BPJS Kesehatan 3.1 Analisis data klaim-analisis data kliam dilakukan secara rutin oleh tim pencegahan fraud 3.2 Investigasi Investigasi upaya deteksi dini kecurangan untuk memastikan adanya dugaan kecurangan 3.3 Pelaporan hasil analisis data klaim dan investigasi kecurangan-pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaan kecurangan yang dilakukan tim pencegahan kecurangan kepada pimpinan faskes Berdasarkan hasil pemantauan di 2 (dua) FKRTL atas 6 (enam) item bukti penilaian untuk kriteria ketiga diperoleh hasil sebagai berikut: Tabel 4. Hasil Penilaian Kriteria 3 RSU A RSU B No Standar/Kriteria Tidak Tidak Ada Sebagian Ada Sebagian ada ada 3 Melakukan upaya deteksi dini pencegahan kecurangan 3.1 Analisis data klaim Investigasi Pelaporan hasil analisis data klaim dan investigasi Jumlah 0 (0%) (17%) 5 (83%) 1 (17%) 1 (17%) 4 (66%) Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa upaya deteksi dini pencegahan kecurangan hanya dilakukan sebagian kecil oleh kedua RSU. Upaya deteksi dini baru dilakukan sebagian oleh RSU A (17%) dan sudah dilakukan RSU B secara penuh sebesar 17% dan hanya sebagian sebesar 17% juga. 4 Saluran Pengaduan kecurangan di FKRTL 4.1 Tersedia saluran Pengaduan kecurangan Saluran dan tindak lanjut aduan oleh Pimpinan FKRTL Berdasarkan hasil pemantauan di 2 (dua) FKRTL atas 2 item bukti penilaian untuk kriteria keempat diperoleh hasil sebagai berikut: No Tabel 4. Hasil Penilaian Kriteria 4 Standar/Kriteria Ada RSU A Sebagian Tidak ada Ada RSU B Sebagian Tidak ada 4 Adanya saluran Pengaduan kecurangan 4.1 Tersedianya saluran Pengaduan dan tindak lanjut Jumlah 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%) k

12 Untuk pengaduan kecurangan, berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa RSU A tidak memiliki saluran pengaduan khusus untuk kecurangan, sedangkan RSU B sudah memiliki saluran pengaduan meskipun tidak khusus untuk kecurangan dan menindaklanjuti pengaduan yang masuk. Berdasarkan rincian penilaian atas 4 (empat) poin kriteria dapat dinyatakan bahwa kriteria yang sudah dan mulai terbangun sebagian di 2 (dua) RSU adalah sistem pencegahan fraud dan upaya pencegahan fraud terhadap klaim yang diajukan. Sedangkan ketersediaan saluran pengaduan fraud baru dibangun sebagian pada RSU B. Untuk upaya deteksi dini fraud terhadap klaim perlu mendapat perhatian khusus karena baru hanya terbangun sebagian dalam proporsi yang kecil di kedua RS sebagaimana dapat dilihat pada gambar berikut. RSU A RSU B 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100% 80% 60% 47% 40% 40% 30% 20% 17% 17% 17% 3% 0% 0% 0% 0% Ada Sebagian Ada Sebagian Ada Sebagian Ada Sebagian Kriteria 1 Kriteria 2 Kriteria 3 Kriteria 4 Gambar 1. Hasil Penilaian Implementasi Permenkes 36/2015 terhadap RSU A dan RSU B Keterangan: Kriteria 1: sistem pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan Kriteria 2: upaya pencegahan kecurangan terhadap klaim yang diajukan Kriteria 3: upaya deteksi dini kecurangan terhadap klaim yang diajukan Kriteria 4: Ketersediaan saluran pengaduan kecurangan Melihat capaian tersebut terlihat bahwa RSU A milik Pemerintah Pusat secara umum memiliki perangkat dan sumber daya yang lebih siap dalam mencegah Fraud. Sayangnya kelengkapan sumber daya ini belum digunakan optimal dalam mendeteksi potensi Fraud yang mungkin terjadi dalam proses layanan dan juga klaim dalam program JKN. Meski memiliki perangkat yang memadai, RSU A belum melakukan audit data klaim untuk mendeteksi potensi Fraud. Dan meski telah memiliki SK tim pengendali fraud sejak Januari 2015, namun hingga desember, pada saat riviu dilakukan RSU A belum memiliki pedoman yang cukup memadai mengenai mekanisme kerja tim dan kebijakan internal yang terkait di dalamnya. l

13 Sebagai Rumah Sakit tipe B, saat ini RSU B sedang berbenah untuk memperoleh akreditasi. Untuk itu RSU B sedang menyusun draft Pedoman Pencegahan Fraud. RSU B juga tengah membangun sistem IT. Seperti halnya RSU A, RSU B juga belum melakukan analisis data klaim yang ada m

14 Kesimpulan dan Rekomendasi Dari hasil uji coba instrumen dapat disimpulkan bahwa: 1. Dari hasil uji coba ditemukan bahwa sebagian besar isi dari instrumen dapat diterapkan di FKRTL karena merupakan kegiatan yang sudah umum/ mulai dijalankan di rumah sakit. 2. Dari 2 (dua) RS lokasi uji coba, Meski RSU A, memenuhi 41,8% kriteria yang dipersyaratkan Permenkes 36/2015, sementara RSU B hanya 34,8%, namun RSU B sudah mulai melakukan upaya-upaya yang mendasari pengembangan sistem anti fraud. RSU B misalnya mulai menyusun kebijakan anti fraud internal dan mulai mengolah data-data yang terkumpul di RS walau secara manual, hingga melakukan koordinasi dengan verifikator BPJS Kesehatan. 3. Dari hasil uji coba, RS mengalami kendala untuk menggabungkan beberapa fungsi/kegiatan/kebijakan yang sudah berjalan secara terpisah untuk memenuhi standar yang dipersyaratkan dalam Permenkes No. 36/2015. Contohnya adalah terkait pembentukan tim anti fraud yang memiliki fungsi hampir sama dengan Satuan Pengawasan Internal (SPI) yang sudah ada di RS. Rekomendasi untuk tindak lanjut pasca ujicoba adalah: 1. Instrumen dapat digunakan stakeholder terkait (Dinkes atau Kemkes) dalam menilai kesiapan dan kepatuhan internal di FKRTL dalam membangun sistem anti fraud. 2. Melalui instrumen ini, Kemkes dapat mengembangkan standar minimal yang diperlukan dalam membangun sistem pencegahan Fraud di FKTRL 3. Dengan digunakannya instrumen ini dapat memacu FKRTL untuk segera mengimplementasikan Permen 36/2015 n

15 Lampiran 1. Alat Diagnostik dan Rekap penilaian hasil uji coba Hasil uji coba di RSU B Standar Kriteria Penilaian Bukti Penilaian Keterangan 1. FKRTL harus membangun sistem pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan pada JKN a. Tersedia kebijakan dan i. Tersedia SK Direktur tentang pedoman pencegahan Kebijakan Pencegahan Kecurangan kecurangan JKN. JKN. 1.1 FKRTL harus memiliki kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN. ii. Tersedia Dokumen Pedoman Pencegahan Kecurangan JKN. b. Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN mencakup pengaturan yang ingin diterapkan dan prosedur penerapannya. c. Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN mencakup standar perilaku dan disiplin. d. Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN mencakup monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan. i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai pengaturan yang ingin diterapkan dan prosedur penerapannya. i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai standar perilaku dan disiplin. i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan standar perilaku dan disiplin a

16 e. Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN mencakup penerapan sanksi pelanggarnya. i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai penerapan sanksi pelanggarnya. Keterangan 1.2 Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya. a. Penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien. i. Ada bukti penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien: Bukti berupa adanya kegiatan kendali mutu dan kendali biaya dengan menggunakan siklus PDCA. Kegiatan kendali mutu dan biaya berupa utilization review, implementasi clinical pathway, penggunaan formularium obat atau implementasi kebijakan untuk tindakan medis/ pemeriksaan berbiaya mahal. Ada PPK-CP, Sudah implementansi, evaluasi implementasi. b. Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan mengevaluasi kegiatan di FKRTL secara efisien dan terukur. i. Ada bukti penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan mengevaluasi kegiatan di FKRTL secara efisien dan terukur: IT digunakan untuk melakukan utilization review (UR) dan mengukur kinerja pelayanan RS termasuk kinerja pelayanan klinis. Rencana ke depan: CP diinput di bangsal, tapi pemantauan terpusat. Saat ini IT hanya untuk billing dan input data pasien. Data yang masuk belum diolah optimal (belum untuk UR), baru sebatas BOR, LOS. Data telah diolah secara manual tetapi bukan otomatis keluar dari software di IT. b

17 c. Ada tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL yang terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait. d. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL. i. Ada SK tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL yang terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL. Keterangan Usulan tim dalam bentuk lain agar supaya tidak terlalu banyak tim dalam RS. ii. Ada bukti tim telah melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL. Bukti berupa laporan hasil deteksi potensi fraud melalui proses analisis data klaim. e. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. c

18 Keterangan ii. Ada bukti tim telah menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik. f. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik. ii. Ada bukti tim telah mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik. g. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan upaya peningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan upaya peningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim. ii. Ada bukti tim telah melakukan upaya peningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim. Dari Tim Pencegahan Kecurangan JKN belum melakukan. Tapi dari RS sudah mengirim koder dan Yanmed (perwakilan dokter) untuk pelatihan koding dasar. h. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN. d

19 ii. Ada bukti tim telah melakukan melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN. Keterangan Pernah dilakukan oleh RS (bukan oleh tim pencegahan JKN). Ada evaluasi sederhana internal untuk deteksi potensi fraud (Utk phantom billing, readmisi rawat jalan) sebanyak 2 kali pada tahun 2014, 2 kali pada tahun Ada bukti notulen hasil pertemuan. i. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. j. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan pelaporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. ii. Ada bukti tim telah melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan pelaporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. Ada kegiatan sosialisasi PMK 36/2015 dalam laporan pagi. Bentuk Monev adalah monev terhadap implementasi PPK-CP. Ada deteksi potensi fraud di RS tapi belum di nonev dan dokumentasi belum baik. ii. Ada bukti tim telah melakukan pelaporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. Sudah ada pelaporan program PPK - CP. e

20 1.3 Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya. a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan. b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathways. i. Ada bukti penetapan kewenangan berdasar kompetensi tenaga kesehatan. i. Ada bukti dokumen standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathways. ii. Ada bukti penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathways. c. Pelaksanaan audit klinis. i. Ada dokumen kebijakan dan pedoman pelaksanaan audit klinis. Keterangan SK yang mencantumkan kompetensi tenaga kesehatan belum ada. 2.1 Peningkatan kemampuan Koder. d. Penetapan prosedur klaim. ii. Ada bukti pelaksanaan audit klinis. Bukti berupa laporan hasil audit klinis oleh Sub-Komite Mutu Profesi Komite Medik. i. Ada dokumen kebijakan dan pedoman penetapan prosedur klaim. ii. Ada bukti pelaksanaan prosedur klaim. Sudah 2 kali melakukan audit klinik. Tercantum di PKS antara RSUD dan BPJS Kesehatan. Namun belum tertulis dalam sebuah kebijakan internal RS (proses sudah jalan). 2. FKRTL harus melakukan upaya pencegahan Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan. a. Ada upaya peningkatan kemampuan koder dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN. i. Ada bukti pelatihan untuk peningkatan kemampuan koder dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN. Ada surat tugas, laporan perjalanan dan sertifikat f

21 Keterangan ii. Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri dari: a. Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi koding untuk mencegah kesalahan; b. Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN; c. Pelatihan dan edukasi koding yang benar; d. Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya; dan e. Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka memastikan diagnosa primer dan sekunder. i. Ada pelatihan untuk peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN. Telah dilakukan edukasi tentang kecurangan JKN, tentang koding yang benar (poin A, B, C). 2.2 Peningkatan kemampuan dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim. b. Ada upaya peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN. g

22 ii. Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri dari: a. Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku; b. Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkah-langkah pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN; c. Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur operasional; dan d. Menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan tepat waktu. Keterangan Poin (A) sudah dilakukan sedangkan yang lainnya belum. Poin C dan D sudah dilakukan tanpa pelatihan sebelumnya Peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. c. Ada upaya peningkatan manajemen fasilitas kesehatan dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN. i. Ada bukti pelaksanaan peningkatan manajemen fasilitas kesehatan dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN paling sedikit berupa: a. penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator, investigator, dan auditor internal pada satuan pemeriksaan internal yang khusus untuk audit klaim b. melakukan surveilans data atau audit data rutin, misalnya dengan audit data klaim RS atau audit klinis untuk mendeteksi potensi fraud c. penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan Kecurangan Poin A sudah dilakukan. Poin B belum dilakukan rutin survailans data (insidentil). Poin C belum dilakukan Poin D sudah ada PPK untuk 5 area (diare cair akut, stroke non hemoragic, hernia inguinal, SC elektif, dan pneumonia komunitas pada dewasa). Poin E tim khusus tidak ada tapi ada tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS). Edukasi hak dan kewajiban pasien, cuci tangan, termasuk aturan/ syarat jaminan. Poin F sudah ada dalam bentuk draft. h

23 Keterangan JKN, misalnya dengan software untuk deteksi potensi fraud (minimalnya bekerja sama dengan verifikator BPJS Kesehatan untuk mengetahui potensi fraud dari aplikasi yang dimiliki BPJS Kesehatan) d. membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan dengan mengimplementasikan clinical pathway e. membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan f. membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan memperbaiki potensi Kecurangan JKN 3. FKRTL harus melakukan upaya deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan 3.1 Analisis data Klaim a. Analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN dilakukan secara rutin oleh tim pencegahan Kecurangan JKN. i. Ada bukti pelaksanaan analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN yang dilakukan secara rutin oleh tim pencegahan Kecurangan JKN: Pelaksanaan analisis data klaim dilaksanakan minimal 3 bulan sekali. Sudah ada analisis data klaim yang dilakuan tapi belum tertulis dan belum menjurus ke analisis kecurangan. i

24 Keterangan ii. Ada bukti pelaksanaan analisis data Klaim melalui teknik pendekatan: a. mencari anomali data b. predictive modeling c. penemuan kasus baik secara manual dan/atau dengan memanfaatkan aplikasi verifikasi klinis yang terintegrasi dengan aplikasi INA-CBGs. Bukti berupa laporan hasil analisis data klaim untuk deteksi potensi fraud. Belum dilakukan iii. Ada bukti koordinasi antara tim pencegahan Kecurangan JKN dan verifikator atau pihak lain yang diperlukan dalam melakukan analisis data Klaim. Bukti berupa laporan hasil deteksi potensi fraud bersama verifikator BPJS Kesehatan atau pihak lain yang diperlukan. Koordinasi sudah dilakukan tetapi belum tercatat. Koordinasi dan diskusi informal juga telah dilakukan. Telah ada pertemuan sosialisasi UR antara BPJS Kes dan RS. Bukti dalam bentuk lembar verifikasi Investigasi a. Investigasi dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN dilakukan untuk memastikan adanya adanya dugaan Kecurangan JKN, penjelasan mengenai kejadiannya, dan latar belakang/alasannya. i. Ada SK pembentukan tim investigasi oleh tim pencegahan Kecurangan JKN dengan. Tim investigasi melibatkan unsur pakar, asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi. Tim investigasi di RSU B masuk ke peran SPI. j

25 ii. Ada bukti pelaksanan investigasi dengan melakukan audit. Bukti berupa laporan hasil investigasi yang disusun secara berkala (minimal 3 bulan) pasca deteksi potensi fraud. Belum Keterangan 3.3 Pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN. a. Pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh tim pencegahan Kecurangan JKN kepada pimpinan fasilitas kesehatan. i. Ada bukti pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh tim pencegahan Kecurangan JKN kepada pimpinan fasilitas kesehatan yang paling sedikit memuat: a. ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKN yang ditemukan; b. rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa di kemudian hari; dan c. rekomendasi sanksi administratif bagi pelaku Kecurangan JKN. Bukti berupa laporan hasil investigasi yang diketahui oleh direktur RS. Belum k

26 4.1 Ada saluran pengaduan kecurangan di FKRLT a. Ada saluran pengaduan kecurangan yang sedikitnya memuat informasi tentang: 1. Identitas pengadu (dapat disamarkan) 2. Bagian pelayanan yang diduga melakukan kecurangan 3. Isi aduan b. Aduan-aduan kecurangan diketahui dan ditindaklanjuti oleh pimpinan FKRTL 4. FKRTL harus menyediakan saluran pengaduan kecurangan i. Ada bukti tersedia saluran pengaduan kecurangan di FKRTL i. Ada bukti aduan-aduan kecurangan diketahui dan ditindaklanjuti oleh pimpinan FKRTL Keterangan Saluran pengaduan umum sudah ada (website, SMS gateway) semua pengaduan juga diolah dan tindaklanjuti. Namun belum spesifik ke pengaduan untuk kecurangan. Hasil uji coba di RSU A Standar Kriteria Penilaian Bukti Penilaian Keterangan 1. FKRTL harus membangun sistem pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan pada JKN a. Tersedia kebijakan dan i. Tersedia SK Direktur tentang pedoman pencegahan Kebijakan Pencegahan Kecurangan kecurangan JKN. JKN. 1.1 FKRTL harus memiliki kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN. SK tim telah ditetapkan pada Januari 2015, dengan nama Tim Pengendali Fraud. Dengan adanya Permenkes 36/2015, tim ini menajdi Tim Pencegahan Kecurangan ii. Tersedia Dokumen Pedoman Pencegahan Kecurangan JKN. l

27 b. Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN mencakup pengaturan yang ingin diterapkan dan prosedur penerapannya. i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai pengaturan yang ingin diterapkan dan prosedur penerapannya. Keterangan c. Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN mencakup standar perilaku dan disiplin. d. Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN mencakup monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan. e. Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN mencakup penerapan sanksi pelanggarnya. i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai standar perilaku dan disiplin. i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan standar perilaku dan disiplin i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai penerapan sanksi pelanggarnya. m

28 1.2 Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya. a. Penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien. i. Ada bukti penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien: Bukti berupa adanya kegiatan kendali mutu dan kendali biaya dengan menggunakan siklus PDCA. Kegiatan kendali mutu dan biaya berupa utilization review, implementasi clinical pathway, penggunaan formularium obat atau implementasi kebijakan untuk tindakan medis/ pemeriksaan berbiaya mahal. Keterangan Sudah dilakukan monitoring terhadap penggunaan Fornas (menjadi KPI Rumah sakit), Clinical Pathway (CP) sebagian telah tersusun, khususnya untuk kasus yang high risk, high volume dan high cost. Hingga saat ini baru tersusun tersusun sebanyak 104 CP dari 130 CP yang ditargetkan b. Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan mengevaluasi kegiatan di FKRTL secara efisien dan terukur. i. Ada bukti penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan mengevaluasi kegiatan di FKRTL secara efisien dan terukur: IT digunakan untuk melakukan utilization review (UR) dan mengukur kinerja pelayanan RS termasuk kinerja pelayanan klinis. Telah dilakukan integrasi antara SIM RS dan INACBGs untuk mengurangi input sebanyak 2 kali. Telah tersedia menu aplikasi pelaporan untuk membandingkan selisih biaya dan nilai jaminan (real s Paket) c. Ada tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL yang terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait. i. Ada SK tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL yang terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait. n

29 d. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL. Keterangan ii. Ada bukti tim telah melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL. Bukti berupa laporan hasil deteksi potensi fraud melalui proses analisis data klaim. Analisa klaim dilakukan di bagian instalasi penjaminan klaim. Tim belum pernah melakukan analisa data klaim untuk mendeteksi adanya potensi Fraud e. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. ii. Ada bukti tim telah menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. Sosialisasi dan upaya secara bertahap telah menghasilkan adanya perubahan perilaku dalam pelayanan diantaranya: a. Meningkatnya kunjungan dokter pada pelayanan b. Turunnya obat di luar formulatium dari 20% menjadi 12% c. Diterapkannya Surat Pemberitahuan isit Pasien d. Perbaikan penulisan Diagnosa o

30 f. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik. ii. Ada bukti tim telah mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik. Keterangan g. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan upaya peningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim. h. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan upaya peningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim. ii. Ada bukti tim telah melakukan upaya peningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN. ii. Ada bukti tim telah melakukan melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN. p

31 i. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. j. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL melakukan pelaporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. ii. Ada bukti tim telah melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan pelaporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. ii. Ada bukti tim telah melakukan pelaporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL. Keterangan Proses evaluasi belum berjalan secara sistematis 1.3 Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan. i. Ada bukti penetapan kewenangan berdasar kompetensi tenaga kesehatan. Recredential dilakukan tahun Sedangkan untuk dokter, credential dan recredential sudah disesuaikan kompetensinya. Untuk penunjang, 2 tahun terakhir telah dilakukan evaluasi kompetensi, meski masih terdapat 50 tenaga yang belum sesuai. q

32 kepada kendali mutu dan kendali biaya. b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathways. i. Ada bukti dokumen standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathways. ii. Ada bukti penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathways. Keterangan Target penyusunan CP belum tercapai. Baru 104 CP dari 130 CP yang ditargetkan tersusun c. Pelaksanaan audit klinis. i. Ada dokumen kebijakan dan pedoman pelaksanaan audit klinis. d. Penetapan prosedur klaim. ii. Ada bukti pelaksanaan audit klinis. Bukti berupa laporan hasil audit klinis oleh Sub-Komite Mutu Profesi Komite Medik. i. Ada dokumen kebijakan dan pedoman penetapan prosedur klaim. ii. Ada bukti pelaksanaan prosedur klaim. 2.1 Peningkatan kemampuan Koder. 2. FKRTL harus melakukan upaya pencegahan Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan. a. Ada upaya peningkatan kemampuan koder dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN. i. Ada bukti pelatihan untuk peningkatan kemampuan koder dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN. r

33 2.2 Peningkatan kemampuan dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim. b. Ada upaya peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN. ii. Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri dari: a. Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi koding untuk mencegah kesalahan; b. Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN; c. Pelatihan dan edukasi koding yang benar; d. Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya; dan e. Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka memastikan diagnosa primer dan sekunder. i. Ada pelatihan untuk peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN. Keterangan s

34 ii. Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri dari: a. Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku; b. Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkah-langkah pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN; c. Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur operasional; dan d. Menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan tepat waktu. Keterangan 2.3. Peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. c. Ada upaya peningkatan manajemen fasilitas kesehatan dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN. i. Ada bukti pelaksanaan peningkatan manajemen fasilitas kesehatan dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN paling sedikit berupa: a. penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator, investigator, dan auditor internal pada satuan pemeriksaan internal yang khusus untuk audit klaim b. melakukan surveilans data atau audit data rutin, misalnya dengan audit data klaim RS atau audit klinis untuk mendeteksi potensi fraud c. penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan Kecurangan t

35 Keterangan JKN, misalnya dengan software untuk deteksi potensi fraud (minimalnya bekerja sama dengan verifikator BPJS Kesehatan untuk mengetahui potensi fraud dari aplikasi yang dimiliki BPJS Kesehatan) d. membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan dengan mengimplementasikan clinical pathway e. membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan f. membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan memperbaiki potensi Kecurangan JKN 3. FKRTL harus melakukan upaya deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan 3.1 Analisis data Klaim a. Analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN dilakukan secara rutin oleh tim pencegahan Kecurangan JKN. i. Ada bukti pelaksanaan analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN yang dilakukan secara rutin oleh tim pencegahan Kecurangan JKN: Pelaksanaan analisis data klaim dilaksanakan minimal 3 bulan sekali. Analisa klaim dilakukan di bagian instalasi penjaminan klaim, secara rutin dan hanya dilakukan untuk melengkapi administrasi untuk menekan loss akibat ditolak BPJS. Analisis claim dilakukan di bawah koordinasi Direktur Keuangan, dengan melakukan verifikasi, evaluasi perbandingan real & claim BPJS, rekonsiliasi, meluruskan kesalahan coding u

36 ii. Ada bukti pelaksanaan analisis data Klaim melalui teknik pendekatan: a. mencari anomali data b. predictive modeling c. penemuan kasus baik secara manual dan/atau dengan memanfaatkan aplikasi verifikasi klinis yang terintegrasi dengan aplikasi INA-CBGs. Bukti berupa laporan hasil analisis data klaim untuk deteksi potensi fraud. Keterangan iii. Ada bukti koordinasi antara tim pencegahan Kecurangan JKN dan verifikator atau pihak lain yang diperlukan dalam melakukan analisis data Klaim. Bukti berupa laporan hasil deteksi potensi fraud bersama verifikator BPJS Kesehatan atau pihak lain yang diperlukan. Sudah ada kerjasama dengan BPJS mengidentifikasi klaim yang bermasalah 3.2. Investigasi a. Investigasi dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN dilakukan untuk memastikan adanya adanya dugaan Kecurangan JKN, penjelasan mengenai kejadiannya, dan latar belakang/alasannya. i. Ada SK pembentukan tim investigasi oleh tim pencegahan Kecurangan JKN dengan. Tim investigasi melibatkan unsur pakar, asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi. v

37 ii. Ada bukti pelaksanan investigasi dengan melakukan audit. Bukti berupa laporan hasil investigasi yang disusun secara berkala (minimal 3 bulan) pasca deteksi potensi fraud. Keterangan 3.3 Pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN. a. Pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh tim pencegahan Kecurangan JKN kepada pimpinan fasilitas kesehatan. i. Ada bukti pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh tim pencegahan Kecurangan JKN kepada pimpinan fasilitas kesehatan yang paling sedikit memuat: a. ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKN yang ditemukan; b. rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa di kemudian hari; dan c. rekomendasi sanksi administratif bagi pelaku Kecurangan JKN. Bukti berupa laporan hasil investigasi yang diketahui oleh direktur RS. w

38 4.1 Ada saluran pengaduan kecurangan di FKRLT a. Ada saluran pengaduan kecurangan yang sedikitnya memuat informasi tentang: 1. Identitas pengadu (dapat disamarkan) 2. Bagian pelayanan yang diduga melakukan kecurangan 3. Isi aduan b. Aduan-aduan kecurangan diketahui dan ditindaklanjuti oleh pimpinan FKRTL 4. FKRTL harus menyediakan saluran pengaduan kecurangan i. Ada bukti tersedia saluran pengaduan kecurangan di FKRTL i. Ada bukti aduan-aduan kecurangan diketahui dan ditindaklanjuti oleh pimpinan FKRTL Keterangan Sudah ada fasilitas aduan yang ditindaklanjuti dengan audit klinis. Namun belum terkelola dengan lebih sistematis. Telah dilakukan audit klinis atas aduan yang masuk yang diterima Dirut RS x