SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN), BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) DAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) Dr. H. FAHRURAZI, M.

Transkripsi

1 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN), BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) DAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) Dr. H. FAHRURAZI, M.Kes

2 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL UNDANG UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004 SJSN adalah: 1. Tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara 2. Merupakan program NEGARA yang bertujuan untuk memberikan kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3.. untuk menjamin agar setiap rakyat dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak

3 UU NOMOR 40/ 2004 ; SJSN 6. Pengelolaan Dana Jaminan Sosial 1. Azas, tujuan, prinsip SJSN 5. Program Jaminan Sosial 2. BPJS 4. Kepesertaan dan Iuran 3. DJSN

4 SUBSTANSI : SJSN diselenggarakan melalui mekanisme ASURANSI SOSIAL yaitu: suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat WAJIB yang berasal dari IURAN PESERTA guna memberikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya

5 Azas Penyelenggaraan: 1. Kemanusiaan: berkaitan dg martabat manusia 2. Manfaat: bersifat operasional dg pengelolaan yg efisien dan efektif 3. Keadilan: bersifat ideal BERTUJUAN UNTUK MELAKSANAKAN AMANAT PASAL 28H dan PASAL 34 (2) Amandemen UUD 1945

6 Pasal 28H(1)..Setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan... Rakyat menginginkan semua orang mampu memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan tanpa memandang kaya-miskin Pasal 34 (2). Negara mengembangkan jaminan sosial untuk seluruh rakyat.. Penjabaran langkah menuju Jaminan/Asuransi Kesehatan Nasional

7 Mekanisme Penyelenggaraan: 1. ASURANSI SOSIAL wajib, iuran peserta 2. BANTUAN SOSIAL Negara wajib berkontribusi bagi maskin (UU SJSN menyebutkannya sbg Penerima Bantuan Iuran - PBI) 3. TABUNGAN WAJIB program jangka panjang membentuk dana tabungan Dirancang Untuk Mengsinkronkan Penyelenggaraan Berbagai Bentuk Jaminan Sosial Yang Dilaksanakan Oleh Beberapa Badan Penyelenggara Agar Memberikan Manfaat Sebesar-besarnya Kepada Peserta

8 PRINSIP SJSN : NASIONAL GOTONG ROYONG &SUBSIDI SILANG PORTABILITAS YANKES LINTAS BATAS WILAYAH EKUITAS KESETARAAN MENDAPAT YANKES NIRLABA DANA SEMATA-MATA UNTK YANKES

9 MATERI UNDANG-UNDANG SJSN 5. Program Jaminan Sosial 6. Pengelolaa n Dana Jaminan Sosial 4. Kepesertaa n dan Iuran 1. Jenis Azas, program jaminan sosial tujuan, meliputi: prinsip SJSN Jaminan Kesehatan; Jaminan Kec Kerja; 2. Jaminan BPJS Kematian; Jaminan Pensiun; dan Jaminan Hari Tua. 3. (Pasal 18 s.d. Pasal 46) DJSN 9

10 UU No. 24 / 2011 : BPJS Transformasi Jumlah dan Ruang Lingkup Dewas dan Direksi Bentuk dan Kedudukan Fungsi dan Tugas 10

11 Jumlah dan Ruang Lingkup UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS, yaitu: BPJS Kesehatan; yang menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan; Badan yg menyelenggarakan Jaminan Pensiun, Hari Tua, Kecelakaan Kerja, dan Kematian 11

12 Bentuk dan Kedudukan BPJS merupakan Badan Hukum Publik BPJS bertanggungjawab langsung kepada Presiden Fungsi BPJS BPJS berfungsi menyelenggarakan program jaminan sosial. 12

13 Perpres No 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

14 Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional Peserta Iuran 1 Penerima upah PNS., TNI/POLRI, SWSTA ) Pekerja dan Pemberi Kerja Kepesertaan Bersifat Wajib 2 Non Penerima Upah (PENSIUN, VETERAN, INVESTOR, PEMBERI KERJA DLL) Kelompok/ /Kel/Individu PBI = Penerima Bantuan Iuran 3 PBI (ex jamkesmas, PHK lebih 6 bln, Cacat total dll) Pemerintah CATATAN : JAMPERSAL AKAN BERAKHIR 31 DES 2013 BUMIL YG BUKAN PESERTA PESERTA PBI, PNS DAN JAMSOSTEK HARUS MASUK PESERTA NO 2

15 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Pekerja Mandiri Sektor Informal Bukan Pekerja (BP) a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

16 SARARAN PESERTA PNS/TNI/POLRI/P ENSIUNAN PEKERJA PENERIMA UPAH BESARAN IURAN NON PBI PROSENTA SE UPAH KONTRIBUSI 5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PEN SIUNAN 3% OLEH PEMERINTAH 4,5 % 5% 4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI % PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA Keterangan DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,- 1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 16 1

17 Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 90,4juta belum jadi peserta Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC) `Perusahaan USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100% Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan Penyusuna n Sisdur Kepesertaa n dan Pengumpul an Iuran Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri KEN*=99 juta 96,4 juta PBI Pemetaan Perusahaa n dan sosialisasi Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK 121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 50,07 Juta pst dikelola oleh Badan Lain 73,8 juta belum jadi peserta Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan B S K KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan Askes komersial ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro 20% 50% 75% 100% 20% 50% 75% 100% 10% 30% 50% 70% 100% 100% Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun 17

18 JENIS, PERAN & TUGAS FASYANKES PRIMER

19 PERMENKES 71/ 2013 KETENTUAN UMUM Y A N K E S P E S E R T A JKN KEWENANGAN PELAYANAN KESEHATAN Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

20 JENIS FASYANKES TINGKAT PERTAMA PERMENKES, 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (Ps 2 ( 2) PUSKESMAS ATAU YANG SETARA; PRAKTIK DOKTER; PRAKTIK DOKTER GIGI; KLINIK PRATAMA ATAU YANG SETARA; DAN RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA ATAU YANG SETARA. Catatan : Bidan dan Perawat dimungkinkan jadi jejaring pelayanan kesehatan TINGKAT PERTAMA namun TIDAK menjadi GATE KEEPER. Pelayanan yang diberikan mengacu pada kompetensi dan kewenangan sesuai ketentuan

21 KEDUDUKAN/POSISI & PERAN FASKES TINGKAT PERTAMA DI ERA JKN GATEKEEPER Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar yang berperan sebagai kontak pertama dan penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik. Di ERA JKN : KECUALI GAWAT DARURAT, SEMUA PESERTA HARUS MELALUI FASKES TINGKAT PERTAMA BARU DAPAT MEMPEROLEH PELAYANAN DI TINGKAT LANJUT (RS)

22 KOMPETENSI DOKTER PELAYANAN PRIMER Kompetensi Mahal III II I SAAT INI Marjinalisasi Dokter Pelayanan Primer Spesialis Dokter Internal Medicine Obs-Gynecology Surgery Pediatrics Ophthalmology Dermatology Family Medicine Kedokteran Dasar Bidang ilmu kedokteran Etc Revitalisasi Dokter Pelayanan Primer melalui program pendidikan dokter Sub-Spesialis Spesialis DK / DU / Dokter Pelayanan Primer III II Ib Ia GOAL Murah Dokter yang mampu memenuhi sebagian besar kebutuhan kesehatan individu dan keluarga Kondisi ini tidak mendukung JKN Program pedidikan dokter layanan primer telah masuk dalam Undang Undang Pendidikan Kedokteran (UU No.20 Tahun 2013)

23 PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PERLU 1. PEMENUHAN STANDAR & PEDOMAN PEDOMAN 2. KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA 3. KREDENSIALING DAN REKREDENSIALING 4. AKREDITASI ( BPJS) 5. DOKTER LAYANAN PRIMER

24 PEMENUHAN STANDAR & PEDOMAN PEDOMAN PEMBUATAN PEDOMAN (selesai 2013) 1. Panduan Praktik Klinis bagi dokter layanan primer / Standar Pelayanan Medik 2. Panduan Penatalaksanaan Klinis berdasarkan symton di Pelayanan Primer 3. Panduan Ketrampilan Klinis di layanan primer 4. Pedoman Pelayanan Dokter di layanan primer 5. Panduan Pelayanan Kesehatan Primer & Sistem Rujukan ( Gatekeeper) 6. Peningkatan Teknis Dokter di layanan Primer 7. Pedoman & Pelaksanaan Audit Medis di layanan primer 8. Pemenuhan sarana & prasarana di seluruh Puskesmas 9. Pedoman & Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas & Fasyankes Primer Lainnya

25 BUKU PEDOMAN PELAYANAN BAGI DOKTER DI FASYANKES PRIMER 1 2 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASYANKES PRIMER Panduan Penataan klinis berdasarkan simpton pd layanan primer 3 4 Panduan ketrampilan klinis bagi DOKTER di Fasyankes Primer Panduan Pelayanan Dokter di Fasyankes Primer

26 Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di fasyankes primer sebagai standar pelayanan kedokteran

27 STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA (Perkonsil No 11 Tahun 2012) NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR PENYAKIT TINGKAT KEMAMPUAN 1 2 3A 3B 4A 1 Sistem Saraf Psikiatri Indera Respirasi Kardiovaskular GIT Ginjal dan sal. Kemih Reproduksi Endokrin metabolik Hematoimunologi Muskuloskeletal Sist Kulit dan Integumen Forensik dan Medikolegal TOTAL

28 KREDENSIALING DAN AKREDITASI 28

29 KENDALI MUTU Permenkes 71/2013 Pasal 6 (2) Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas Kesehatan tingkat pertama juga harus telah terakreditasi. Pasal 38 (1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui: a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan; b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta. (2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. (3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat melakukan: a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; b. utilization review dan audit medis; dan/atau c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

30 KENDALI MUTU Kpermenkes 71/2013 Pasal 41 (1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku: a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6. (2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku. (3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.

31 KENDALI MUTU Penerapan sistem kendali mutu pelayanan secara menyeluruh meliputi : Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, Memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, Pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta. Aspek keamanan pasien, Efektifitas tindakan, Kesesuaian pelayanan dengan kebutuhan medis pasien

32 Salah satu persyaratan yang harus dipenuhi dalam bekerja sama dengan BPJS, Faskes n tingkat pertama juga harus telah TERAKREDITASI ( pasal 6 (2) Permenkes 71/2013) TARGET AKREDITASI FASYANKES PRIMER 1. UJI COBA AKREDITASI PUSKESMAS DI JATIM & NTT 2. FINALISASI NSPK AKREDITASI FASYANKES PRIMER 3. REKRUTMEN & TOT SURVEIOR 4. REKRUTMEN & TOT PENDAMPING 5. PENETAPAN KELEMBAGAAN AKREDITAS 6. PENYUSUNAN PMK AKREDITASI FASYANKES PRIMER PENYUSUNAN PEDOMAN ( NSPK) AKREDITASI FASYANKKES PRIMER AKREDITASI GK PADA FASYANKES PRIMER (Puskesmas, Klinik, dokter praktik mandiri) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Perpres 12/13 ( psl 42, ayat 1) - Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan dan pengembangan sistem kendali mutu pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 serta penjaminan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 diatur dengan Peraturan Menteri. Perpres 12/13 ( psl 44, ayat 1) KENDALI MUTU FASYANKES PRIMER DENGAN AKREDITASI 32

33 KRITERIA PENILAIAN KREDENSIALING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 1. KRITERIA ADMINISTRATIF Merupakan persyaratan yang wajib untuk bekerjasama dengan BPJS Kesehatan 2. KRITERIA TEKNIS Meliputi: a.sumber daya manusia; b.kelengkapan sarana dan prasarana; c.peralatan medis dan obat obatan d.lingkup pelayanan; dan e.komitmen pelayanan. 33

34 PUSKESMAS Persyaratan Administrasi Persyaratan Teknis Surat Ijin Operasional; Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/drg, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lainnya Perjanjian kerjasama dengan jejaring, JIKA Diperlukan Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN sumber daya manusia; sarana dan fasilitas; peralatan medis; obat-obatan dan penunjang; dan cakupan pelayanan dan komitmen jaga mutu. PERMENKES 71/2013.

35 PRAKTIK Dr dan PRAKTIK Drg Persyaratan Administrasi Persyaratan Teknis Surat Ijin Praktik; Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium Sederhana, apotek, dan jejaring lainnya ; dan Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional sumber daya manusia; sarana dan fasilitas; peralatan medis; obat-obatan dan penunjang; dan cakupan pelayanan dan komitmen jaga mutu. PERMENKES 71/2013

36 BESARAN TARIF

37 PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama (PSL 39 ayat 1, Perpes No.12/2013). 37

38 Pola Pembayaran BPJS Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan Kapitasi Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik DRG/INA CBG S Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik DRG/INA CBG S

39 NO TARIF KAPITASI JENIS FASILITAS KESEHATAN TK PERTAMA KAPITASI 1 Puskesmas RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter Praktek/Faskes yang setara Dokter Gigi Praktek

40 TARIF RAWAT INAP FASKES TK I ( DI LUAR KAPITASI ) NO JENIS FASILITAS KESEHATAN TARIF 1 Puskesmas RS Pratama

41 TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS ( DI LUAR KAPITASI ) NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF 1 Pemeriksaan ANC Persalinan Normal Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dan emergency dasar Pemeriksaan PNC/neonatus Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual) Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebid & neonatal 7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik Penanganan komplikasi KB paska persalinan

42 SISTEM RUJUKAN 42

43 Perlunya Sistem Rujukan PEL KES YANG UNSTRUCTURED KE STRUCTURED Tertiary Secondary Rujukan - Kewenangan Tertiary Care Primary Care Gatekeeper

44 ALUR PELAYANAN KESEHATAN Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Emergency Rumah Sakit Kapitasi Klaim BPJS Branch Office