LAMPIRAN A. Lembar Permohonan menjadi Responden Lembar Persetujuan Partisipan

Transkripsi

1 LAMRAN A Lembar ermohonan menjadi Responden Lembar ersetujuan artisipan 104

2 Lembar ermohonan Menjadi Responden enelitian Kepada Yth. Saudara Responden enelitian Di RSUD Dr.Moewardi Surakarta Sehubungan dengan penyelesaian studi dan sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa, maka saya Albina Eva Yolanda selaku mahasiswa Fakultas lmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga dan akan melakukan penelitian dengan judul Tingkat Kecemasan asien Kanker Serviks yang Mengikuti rogram Kemoterapi Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui dan mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien kanker serviks yang mengikuti program kemoterapi. Sehubungan dengan itu, maka saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dan jika berkenan diminta untuk mengisi kuesioner yang telah saya sediakan. Semua informasi yang saya terima akan dicek ulang kepada Saudara dan informasi yang bersifat pribadi akan dikelola secara rahasia dan hanya akan dipergunakan untuk kepentingan ilmiah saja. Oleh sebab itu, peneliti memohon kesediaan Saudara untuk memberikan jawaban pada kuesioner ini dengan jujur apa adanya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Demikian lembar permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan partisipasinya dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Surakarta,...November 2012 eneliti Albina Eva Yolanda 105

3 Lembar ersetujuan Menjadi Responden enelitian Yang bertanda dibawah ini : Nama :... Umur :... endidikan Terakhir :... ekerjaan :... Agama :... Suku :... Alamat :... Setelah mendapatkan penjelasan yang cukup dari peneliti Saya bersedia dengan sukarela berpartisipasi menjadi responden Saudara Albina Eva Yolanda dalam penelitian yang berjudul Tingkat Kecemasan asien Kanker Serviks yang Mengikuti rogram Kemoterapi. Demikian lembar persetujuan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surakarta,...November 2012 Yang Menyatakan Responden enelitian (...) 106

4 LAMRAN B rofil RSUD Dr. Moewardi Lokasi enelitian (Rawat nap Melati 2 & Mawar 3) Data Kasus Kanker Serviks di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Rekapitulasi er-bulan Kunjungan Rawat nap asien Kanker Serviks di Ruang Melati 2 & Mawar tahun

5 rofil Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi rofil elayanan RSUD Dr. Moewardi Direktur : Basoeki Soetardjo,Drg (2009 Sekarang) Alamat : Jln. Kolonel Soetarto 132 Telp , Fax Status kepemilikan : emerintah provinsi Jateng Jumlah tempat tidur : 777 tempat tidur Tipe RS : Rumah sakit tipe A Jumlah SDM dr.umum : 16 dr.spesialis : 157 dr. Gigi : 5 apoteker : 16 perawat : 584 bidan : 71 farmasi : 43 tenaga kesehatan masyarakat : 18 dietisien : 17 fisioterapi : 26 keterampilan medis :97 sarjana non-kesehatan :131 sarjana muda non-kesehatan :24 DS : 317 Sejarah RSUD Dr. Moewardi Sebelum menjadi RSUD Dr. Moewardi seperti sekarang ini, terjadi 3 tahap pembentukan dalam prosesnya, yaitu : 1. Jaman penjajahan Belanda sampai tahun 1942 ada waktu itu di kota Surakarta terdapat tiga (3) buah RS partikiler/swasta : Zieken zorg berkedudukan di Mangkubumen dengan nama partikiler inslandschziekenhuis der verreniging zieken zorg dengan besluit tertanggal 1 oktober tahun 1942 atas nama : Karl Lodewijk Nouman Jacobus Geroundus, R.V.O 569 dan 570 Zendang ziekenhuis berkedudukan di Jebres, milik zending/yayasan kristen, yang sampai sekarang terkenal dengan nama Yayasan kesehatan Kristen untuk Umum (YAKKUM) anti rogo adalah RS milik pemerintah kasunan/keraton Surakarta 2. Jaman pendudukan jepang antara tahun ada waktu itu, RS zieken zorg juga dipakai sebagai RS internering kamp tetapi pindah ke Jebres menempati zending ziekenhuis yang saat ini bernama RS Dr. Moewardi. Sedangkan 108

6 zending ziekenhuis harus pindah ke belakang di mana didirikan rehabilitasi centrum (RC) rof. Dr. Soeharso. 3. Zaman kemerdekaan ada tahun RS atau zieken zorg. RS tentara Surakarta diserahkan alang Merah ndonesia daerah Surakarta. Kemudian alang Merah ndonesia daerah Surakarta menyerahkan kembali kepada perhimpuanan Bale Kusolo, ini merupakan lanjutan dari partikiler inslandsch ziekenhuis der verreneging zieken zorg. enggantian nama Mengingat masih seringnya perbedaan pendapat di kalangan masyarakat mengenai nama RS pusat dan RS Surakarta, maka inspektur kepala jawatan kesehatan propinsi Jateng mengusulkan pada gubernur Jateng untuk mengganti nama RS di Surakarta antara lain : RS usat menjadi RSU Mangkubumen RS Surakarta menjadi RSU Jebres enggantian ini dikukuhkan dengan surat kep.mentri kesehatan R tanggal 9 Juli 1954 nomor 44751/RS dan pada akhirnya Gubernur Jateng melalui SK nomor 445/29684 tanggal 24 Oktober 1988 menetapkan nama RS umum daerah Dr. Moewardi Berdasarkan surat keputusan bersama Mentri Kesehatan, Mentri endidikan dan kebudayaan serta mentri dalam negri R, nomor 544/Menkes/SKB/X/81, nomor 043a/V/1981 dan BO : 324 tahun 1981, ditetapkan bahwa RSUD Dr. Moewardi Surakarta menjadi RS pendidikan. Namun, kenyataannya belum memenuhi syarat sebagai RS pendidikan. Wilayah Surakarta oleh pemerintah propinsi Dati Jateng ditetapkan sebagai wilayah pengembangan Jateng sehingga RSUD Dr. Moewardi yang satu-satunya RS pemerintah terbesar di wilayah tersebut harus menyesuaikan dan mampu sebagai pusat rujukan wilayah Surakarta dan sekitarnya. Atas pertimbangan tersebut pada lokasi Jebres kemudian dibangun bangunan fisik baru yang memenuhi standar RS B2 sekaligus RS pendidikan. Baru pada tanggal 28 Februari 1997 RSUD Dr. Moewardi lokasi Jebres diresmikan penggunaannya oleh residen Soeharto, dan sejak itulah seluruh kegiatan RSUD Dr.Moewardi menjadi satu lokasi Dari sejarah tsb. Ditetapkan hari jadi RSUD Dr.Moewardi Surakarta pada tanggal 1 January elayanan GD Rawat jalan Rawat inap (Mawar, Melati, Anggrek) aviliun Cendana, klinik Cendana Medical chek up (MCU) 109

7 Klinik ingin punya anak NDRYA RATNA Klinik Hastiti Skin Care nstalansi bedah sentral nstalansi perawatan intensif nstalansi RM (Rehabilitasi Medis) nstalansi Radiologi nstalansi laboratorium patologi klinik nstalansi mikrobiologi klinis: instalansi parasitologi dan mikologi nstalansi patologi anatomi nstalansi gizi nstalansi farmasi nstalansi CSSD & Laundry nstalansi Sanitasi nstalansi kedokteran forensik dan medikolegal SMF/bagian ilmu kesehatan anak SMF/bagian bedah SMF/bagian penyakit dalam SMF/bagian obsetri ginekologi SMF/bagian kardiologi & kedokteran vaskular SMF/bagian paru SMF/bagian ilmu kesehatan kulit &kelamin SMF/bagian mata SMF/bagian penyakit syaraf SMF/bagian ilmu penyakit THT SMF/bagian gigi & mulut SMF/bagian kardiologi Klinik kesehatan jiwa / psikiatri Klinik Voluntry Consulting & Testing Gambaran Lokasi enelitian ( Rawat nap Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi Surakarta ) Data ditulis berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara dengan perawat rawat inap Lokasi penelitian a) Melati 2 Melati 2 merupakan Rawat inap kelas dengan 9 ruang. Ruang obysgin onkologi yang digunakan untuk kemoterapi adalah ruang 9. Ruang 9 terdiri dari 10 bed dari 9 A 9 J dengan kasus onkologi baik kanker serviks, kanker endometrium, kanker vulva, kanker ovarium, kanker rahim, kanker payudara, dan kasus onkologi lainnya. 110

8 Melati 2 merupakan rawat inap kelas dengan pasien campuran baik dewasa maupun anak anak. embagian pelayanan melati 2 dikenal dengan ( erawat rimer ). Masing-masing ruang terdiri dari 1 +4 A, dimana peran dari +A ini untuk masing masing ruang yang menjadi tanggungjawab mereka. embagian masing masing terdiri dari 1 (Ruang 1 dan 2); 2 (Ruang 3 dan 5); 3 (Ruang 4 dan 7); 4 (Ruang 8) sedangkan 5 (Ruang 9). Tenaga kesehatan di melati 2 terdiri dari 25 perawat + 1 UK dengan jenjang pendidikan 8 orang S.Kep, 17 orang D3 dan 1 UK tamatan SMA. Di Ruang melati 2 untuk pemberian kemoterapi diberikan oleh perawat yang telah mengikuti pelatihan kemoterapi. b) Mawar 3 Mawar merupakan Rawat inap kelas dengan 19 ruang + 1 ruang ODC (One Days Care). Ruang Obysgin Onkologi yang biasa digunakan untuk kemoterapi adalah Ruang 7 dan 8 namun jika penuh bisa digunakan Ruang lain untuk kemoterapi. Di Ruang Mawar ada yang dikenal dengan ODC (One Days Care) merupakan Ruang untuk perawatan 1 hari pasien yang mengikuti program kemoterapi. asien yang masuk ruang ODC adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan perbaikan KU (Keadaan Umum) seperti di Rawat inap, sehingga pasien yang mengikuti program kemoterapi bisa pulang pada hari itu juga setelah menjalankan terapi. Sedangkan pasien yang mengikuti program kemoterapi yang di rawat inap merupakan pasien-pasien yang masih memerlukan perbaikan KU baru bisa dilakukan kemoterapi. embagian pelayanan di Mawar dikenal dengan (erawat rimer). Sama dengan Melati 2 mawar ini hanya menjalankan tugas sesuai dengan pembagian ruangnya. embagian di Mawar, dibagi menjadi 5 yaitu 1; ; ; V; V. Sedangkan pembagian ruang berdasarkan di Mawar yaitu, 1 (R.1, R.3, R.5, R.7) (R.2, R.4, R.6, R.8, R.9) (R.10, R.12, R. 14, R.16, R.18) V ( R.11, R.13, R.15, R.17, R.19) dan V ODC (One Day Care). Masing terdiri dari (erawat rimer) + A (erawat Asociate). Tenaga kesehatan di Ruang Mawar ada 25 orang terdiri dari 20 perawat dan 5 bidan dengan jenjang pendidikan 2 orang Ners, 2 orang S, 15 orang D, 1 orang SK dan 5 orang Amd.kebidanan. klasifikasi tenaga kesehatan yang bisa memberikan kemoterapi adalah tenaga kesehatan baik perawat atau bidan yang mengikuti pelatihan + mendapatkan sertifikat. Rata rata tenaga kesehatan di Mawar dapat memberikan kemoterapi karena telah mengikuti pelatihan dan mendapatkan sertifikat. Dari 25 orang tenaga kesehatan di Mawar, 17 orang telah mengikuti pelatihan dan mendapatkan sertifikat kemoterapi. Data Kasus Kanker Serviks di RSUD Dr. Moewardi Surakarta (Data diambil dari buku laporan tahunan bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi Hari Selasa, 13 November 2012 ) Buku Laporan tahun penyakit terbanyak rawat jalan, kanker serviks urutan ke-10 dengan jumlah 2068 orang 10 penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-2 dengan jumlah 936 orang 111

9 Buku Laporan tahun penyakit terbanyak rawat inap, kamker serviks urutan ke-1 dengan jumlah 818 0rang Buku Laporan tahun penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-1 dengan jumlah 1778 orang Buku Laporan tahun penyakit terbanyak rawat inap tahun 2011 No. Keterangan Jumlah 1. Neoplasma ganas payudara Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan dan kelahiran Neoplasma ganas serviks uterus Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Diabetes melitus YTT CKD (gagal ginjal) erdarahan intrakranial Hipertensi essensial Stroke non hemoragik Diare dan gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) 624 Laporan bulan juli besar diagnosa penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-4 dengan jumlah 120 orang Laporan bulan Agustus besar diagnosa penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-8 dengan jumlah 4 orang 10 penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-5 dengan jumlah 98 orang Laporan bulan oktober besar diagnosa penyebab kematian,kanker serviks urutan ke-9 dengan jumlah 5 orang Laporan bulan November besar diagnosa penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-5 dengan jumlah 8 orang Buku Laporan tahun 2012 Laporan bulan January besar penyakit terbanyak Rawat inap, kanker serviks urutan ke-4 dengan jumlah 112 orang Laporan bulan February besar penyakit terbanyak Rawat inap, kanker serviks urutan ke-4 dengan jumlah 129 orang Laporan bulan Maret

10 10 besar penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-4 dengan jumlah 145 orang Laporan bulan April besar penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-8 dengan jumlah 6 orang 10 besar penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-7 dengan 53 orang Laporan bulan Mei besar penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-6 dengan jumlah 73 orang Laporan bulan Juni besar penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-2 dengan jumlah 71 orang Laporan bulan Juli besar penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-10 dengan 4 orang 10 besar penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-3 dengan jumlah 73 orang Laporan bulan September besar penyakit terbanyak pasien rawat jalan, kanker serviks urutan ke-15 dengan jumlah 150 orang Laporan bulan Oktober besar terbanyak pasien rawat jalan, kanker serviks urutan ke-8 dengan jumlah 224 orang Laporan bulan November besar penyakit terbanyak pasien rawat inap, kanker serviks urutan ke-5 dengan jumlah 68 orang 10 besar penyakit terbanyak pasien rawat jalan, kanker serviks urutan ke-7 dengan jumlah 215 orang Laporan bulan Desember besar penyakit penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-8 dengan jumlah 1 orang 10 besar penyakit terbanyak pasien rawat inap, kanker serviks urutan ke-5 dengan jumlah 64 orang 10 besar penyakit terbanyak pasien rawat jalan, kanker serviks urutan ke-5 dengan jumlah 300 orang Rekapitulasi er-bulan Kunjungan Rawat nap asien Kanker Serviks di Ruang Mawar tahun 2012 No. Bulan Jumlah 1. January 20 orang 2. February 15 orang 3. Maret 6 orang 4. April 10 orang 5. Mei 29 orang 113

11 6. Juni 29 orang 7. Juli 23 orang 8. Agustus 24 orang 9. September 19 orang 10. Oktober 26 orang 11. November 30 orang 12. Desember 32 orang JUMLAH 263 0rang Rekapitulasi er-bulan Kunjungan Rawat nap asien Kanker Serviks di Ruang Melati tahun 2012 No. Bulan Jumlah 1. January 52 orang 2. February 54 orang 3. Maret 41 orang 4. April 42 orang 5. Mei 49 orang 6. Juni 50 orang 7. Juli 55 orang 8. Agustus 50 orang 9. September 54 orang 10. Oktober 36 orang 11. November 32 orang 12. Desember 53 orang JUMLAH 568 orang Rekapitulasi er-bulan Kunjungan Rawat nap asien Kanker Serviks di Ruang Melati dan Mawar tahun 2012 No. Bulan Jumlah 1. January 72 orang 2. February 69 orang 114

12 3. Maret 47 orang 4. April 52 orang 5. Mei 78 orang 6. Juni 79 orang 7. Juli 78 orang 8. Agustus 74 orang 9. September 73 orang 10. Oktober 62 orang 11. November 62 orang 12. Desember 85 orang JUMLAH 831 0rang Rentang umur Stadium : tahun : > B 115

13 LAMRAN C Kuesioner anduan wawancara enelitian Tabulasi Kuesioner Data Verbatim 116

14 KUESONER ENELTAN Tingkat Kecemasan asien Kanker Serviks yang mengikuti program Kemoterapi OLEH Albina Eva Yolanda ROGRAM STUD LMU KEERAWATAN FAKULTAS LMU KESEHATAN UNVERSTAS KRSTEN SATYA WACANA SALATGA

15 KUESONER ENELTAN Tingkat Kecemasan asien Kanker Serviks yang mengikuti program Kemoterapi Kode responden : Tanggal engisian : ETUNJUK ENGSAN KUESONER : Saudara dimohon menjawab pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini dengan menggunakan tanda centang ( ) pada kotak yang sudah disediakan sesuai dengan keadaan situasi yang terjadi. Apabila Saudara ingin mengganti jawaban pertama yang salah berilah tanda (x) pada tanda ( ) dan tulis kembali jawaban yang benar. Jika Saudara mempunyai jawaban lain diluar jawaban yang disediakan silakan mengisi pada titiktitik yang sudah disediakan. Diharapkan Saudara menjawab apa adanya tanpa paksaan dari pihak manapun Bagian : Data Diri Bagian ini menanyakan identitas diri Saudara 1. Nama (inisial) : Jenis kelamin : erempuan 3. TTL : Umur : Agama : a. slam b. Katolik c. Kristen rotestan d. Hindu e. Budha f. Konghucu g. Lainnya (Sebutkan) endidikan Terakhir : a. Sekolah Dasar ( SD) b. Sekolah Lanjutan Tingkat ertama (SLT/SM) c. Sekolah Menengah Atas (SMA/sederajat) d. Diploma e. Strata 1 (S1) 118

16 f. Lainnya (Sebutkan) : ekerjaan : Alamat : No tlp/hp : Suku : a. Jawa b. Batak c. Aceh d. Melayu e. Minang f. Lainnya (Sebutkan) : Status pernikahan : a. Menikah b. Belum Menikah c. Janda Bagian : Data keluarga & Status Kesehatan Bagian ini menanyakana Data Keluarga dan Status Kesehatan Saudara 1. Berapa Jumlah Anak Saudara? a. (satu) 1 b. (dua) 2 c. (tiga) 3 d. Lainnya (Sebutkan) : Saat ini berapa umur anak Saudara yg paling bungsu? a. < 10 tahun,sebutkan:... b tahun,sebutkan:... c. > 20 tahun,sebutkan: Berapa jumlah saudara kandung (perempuan) Saudara? a. (satu) 1 b. (dua) 2 c. (tiga) 3 d. Lainnya, Sebutkan :

17 4. Berapa umur Saudara saat pertama kali terdiagnosa kanker serviks? a. < 20 tahun,sebutkan:... b tahun, Sebutkan:... c. > 50 tahun, Sebutkan: Apakah Saudara pernah menjalani ap smear (Deteksi dini kanker serviks) sebelum terdiagnosa kanker serviks? (Jika Tidak abaikan pertanyaan ini dan lanjut ke pertanyaan 6 ) 5.1. Jika Ya dimana Saudara melakukan ap smear (Deteksi dini kanker serviks)? a. uskesmas b. Klinik kesehatan c. Rumah Sakit d. Lainnya,Sebutkan : Saat ini sudah ke berapa kali Saudara mengikuti program kemoterapi? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. > 3 kali,sebutkan : ada stadium berapa pertama kali Saudara mengikuti program kemoterapi? a. 0 e. B i. A m. B b. A f. B1 j. B n. VA c. A1 g. B2 k. o. VB d. A2 h. l. A p.lainnya, (Catatan dokter) : Apakah ada usaha pengobatan lain yang Saudara lakukan selain mengikuti program kemoterapi? (Jika Tidak abaikan pertanyaan ini dan lanjut ke Bagian ) 8.1. Jika Ya, Sebutkan :... Bagian : Gejala Kecemasan Bagian ini untuk menanyakan gejala kecemasan yang Saudara rasakan sesuai dengan kondisi saat ini Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3 Nilai 4 : tidak ada gejala atau keluhan : gejala ringan : gejala sedang : gejala berat : gejala berat sekali 120

18 No. Gejala Kecemasan Nilai Skor kecemasan Kode Tidak ada Gejala Gejala Ringan Gejala Sedang Gejala berat Gejala berat sekali 1. Bagaimana suasana hati Saudara pada minggu terakhir ini? a) Apakah Saudara saat ini merasa cemas? b) Apakah ada sesuatu yang Saudara khawatirkan saat ini? c) Apakah ada sesuatu perasaan buruk terjadi pada Saudara? d) Apakah Saudara menjadi mudah tersinggung pada minggu terakhir ini? 2. Apakah Saudara merasakan gejala ini? a) erasaan tegang b) Mudah lelah c) Tidak bisa istirahat tenang (tidak mampu untuk bersantai) d) Mudah terkejut e) Mudah menangis f) Gemetar g) Gelisah 3. Apakah Saudara merasa takut (fobia) pada situasi ataupun peristiwa? a) ada gelap b) ada orang asing c) Ditinggal sendiri d) ada hewan 121

19 No. Gejala Kecemasan Nilai Skor Kecemasan Kode Tidak ada gejala Gejala ringan Gejala sedang Gejala berat Gejala berat sekali e) ada keramaian lalu lintas f) ada kerumunan orang banyak 4. Bagaimana tidur Saudara pada minggu terakhir ini? a) Sulit ingin memulai tidur b) Terbangun malam hari c) Tidur tidak nyenyak d) Bangun pagi dengan lesu e) Sering mengalami mimpi buruk 5. Apakah Saudara mengalami hal ini? a) Kesulitan konsentrasi b) Daya ingat menurun 6. Bagaimana mood Saudara untuk minggu terakhir ini? a) Hilangnya minat b) Kurangnya kesenangan pada hobi c) Sedih (depresi) d) erasaan berubah-ubah sepanjang hari 7. Apakah Saudara mengalami gangguan pada otot saat cemas? a) Sakit dan nyeri di otot-otot 122

20 No. Gejala Kecemasan Nilai Skor Kecemasan Kode Tidak ada gejala Gejala ringan Gejala Sedang Gejala berat Gejala berat sekali b) Kekakuan otot c) Kejutan otot secara tiba-tiba d) Gigi gemerutuk e) Suara tidak stabil 8. Apakah Saudara mengalami gangguan sensorik saat cemas? a) Tinitus (telinga berdenging) b) englihatan kabur c) Muka panas dingin d) Merasa lemas e) erasaan sensasi ditusuktusuk 9. Apakah Saudara mengalami gangguan ini saat cemas? a) Denyut jantung cepat (ngosngosan) b) Berdebar-debar c) Nyeri di dada d) Rasa lemas seperti mau pingsan e) Detak jantung seperti berhenti sekejap 10. Apakah Saudara mengalami gangguan pernapasan saat cemas? a) Rasa tertekan di dada b) Rasa sesak di dada 123

21 No. Gejala kecemasan Nilai Skor Kecemasan Kode Tidak ada gejala Gejala ringan Gejala sedang Gejala berat Gejala berat sekali c) Sering menarik nafas d) Nafas pendek/sesak 11. Apakah Saudara mengalami gangguan pencernaan saat cemas? a) Nyeri perut (ketidaknyamanan pada perut) b) Nyeri sebelum dan sesudah makan c) erasaan terbakar pada perut d) Rasa penuh atau kembung e) Mual f) Muntah g) buang air besar lembek h) sukar buang air besar (konstipasi) 12. Apakah Saudara mengalami gangguan perkemihan&kelamin? a) sering buang air kecil b) tidak dapat menahan kencing c) tidak datang bulan (tidak ada haid) d) darah haid berlebihan e) darah haid sedikit f) masa haid berkepanjangan g) masa haid amat pendek 124

22 No. Gejala kecemasan Nilai Skor Kecemasan Kode Tidak ada gejala Gejala ringan Gejala sedang Gejala berat Gejala berat sekali h) haid beberapa kali dalam sebulan i) mengalami penurunan minat seksual 13. Apakah Saudara mengalami gangguan autonom pada saat cemas? a) mulut kering b) muka merah c) mudah berkeringat d) kepala pusing e) kepala terasa berat f) kepala terasa sakit g) bulu kuduk berdiri 14. Apakah saat mengisi kuesioner ini Saudara mengalami hal ini? (sesuai gejala yang tampak Saudara rasakan) a) gelisah b) tidak tenang c) jadi gemetar d) kerut kening e) muka tegang f) nafas pendek dan cepat g) muka pucat Total Skor 125

23 Bagian V: endapat Bebas Bagian ini Saudara dapat dengan bebas menuliskan apa saja mengenai pendapat, perasaan, dan kesan-kesannya berkaitan dengan kecemasan saat mengikuti program kemoterapi Terima kasih untuk Kerjasamanya 126

24 anduan Wawancara erawat & Residen Onkologi No. ertanyaan 1. Bagaimana gambaran fisik, psikis, sosial-ekonomi, pendidikan, pasien yang mengikuti program kemoterapi? 2. Bagaimana gambaran personality pasien kanker serviks yang baru pertama kali mengikuti program kemoterapi ataupun yang sudah beberapa kali? Apa yang pasien cemaskan? Seberapa parah kecemasan pasien? 3. Apa aspek psikologis yang dokter temui yang menghalangi pasien untuk ke dokter atau mengikuti program kemoterapi? 4. Apa pengaruh kecemasan pasien kanker serviks yang mengikuti program kemoterapi dengan terapi yang dijalani? 5. Apa faktor-faktor yang menjadi kendala bagi pasien untuk mengikuti program kemoterapi? 127

25 Tabulasi Data Kecemasan asien Kanker Serviks yang Mengikuti rogram Kemoterapi No. Nama (nisial) Umur Agama endidikan Terakhir ekerjaan Suku Status ernikahan Jumlah Anak 1. Ny. S 52 tahun slam SD ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang 2. Ny. K 35 tahun slam SLT wiraswasta jawa janda tidak memiliki anak 3. Ny. S 46 tahun slam SD Wiraswasta jawa menikah 3 orang 4. NY. N 47 tahun slam SD Tani jawa menikah 3 orang 5. Ny.C 34 tahun Kristen rotestan SMA ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 1 orang 6. NY. L 65 tahun slam SD Tani jawa menikah 5 orang 7. Ny. D 54 tahun slam SD Tani jawa menikah 5 orang 8. Ny. S 48 tahun slam tidak pernah sekolah Tani jawa menikah 3 orang 9. Ny.R 41 tahun slam SMA ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang 10. Ny. S 50 tahun slam sekolah sampai kelas 4 SD Wiraswasta jawa menikah 2 orang 11. Ny. 52 tahun slam tidak pernah sekolah (wiraswasta) pedagang wedang jawa janda 3 orang 12. Ny. Y 47 tahun slam tidak pernah sekolah ibu Rumah Tangga (RT) jawa janda 3 orang 13. Ny. B 41 tahun slam tidak pernah sekolah Tani jawa janda 1 orang 14. Ny. R 29 tahun slam SLT ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 1 orang 15. Ny. M 30 tahun slam SLT ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang 16. Ny. M 60 tahun slam SD Tani jawa menikah 7 orang 17. Ny. N 57 tahun slam SLT ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 4 orang 18. Ny. S 47 tahun slam SD Tani jawa menikah 5 orang 128

26 19. Ny. S 57 tahun slam SD ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang 20. Ny. S 60 tahun slam SD Tani jawa menikah 5 orang 21. Ny. S 50 tahun slam SD Tani jawa menikah 5 orang 22. Ny. H 48 tahun slam SD Tani jawa menikah 3 orang 23. Ny. S 49 tahun slam SD Tani jawa menikah 3 orang 24. Ny. Y 30 tahun slam SLT Buruh jawa menikah 2 orang 25. Ny. M 50 tahun slam SD Tani jawa menikah 5 orang 26. Ny. S 42 tahun Kristen rotestan SD (wiraswasta) pedagang jawa menikah 2 orang 27. Ny. R 62 tahun slam tidak pernah sekolah Tani jawa menikah 3 orang 28. Ny. S 50 tahun slam SD Buruh jawa menikah 2 orang 29. Ny. M 68 tahun slam tidak pernah sekolah Tani jawa menikah 3 orang 30. Ny. N 29 tahun slam SLT Buruh abrik Garmen jawa menikah 1 orang 31. Ny. M 52 tahun slam SD ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 3 orang 32. Ny. S 34 tahun slam SMA buruh pabrik jawa menikah 2 orang 33. Ny. W 67 tahun slam tidak pernah sekolah Tani jawa menikah 4 orang 34. Ny. S 74 tahun slam tidak pernah sekolah ibu Rumah Tangga (RT) jawa janda 5 orang 35. Ny. T 46 tahun slam SLT Tani jawa menikah 3 orang 36. Ny. 37 tahun slam SMA ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang 37. Ny. S 55 tahun slam SD Swasta jawa menikah 3 orang 38. Ny. H 42 tahun slam SLT ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang 39. Ny. S 63 tahun slam SD Tani jawa menikah 4 orang 40. Ny. S 59 tahun slam SD Tani jawa menikah 6 orang 129

27 No. Nama (nisial) Umur anak yang paling bungsu Jumlah saudara kandung (perempuan) Umur pertama kali terdiagnosa kanker serviks reventif ap Smear yang dilakukan sebelum terdiagnosa kanker serviks 25 tahun 1 orang 52 tahun tidak pernah 1. Ny. S 2. Ny. K 3. Ny. S 4. NY. N 5. Ny.C 6. NY. L 7. Ny. D 8. Ny. S 9. Ny.R 10. Ny. S 11. Ny. 12. Ny. Y 13. Ny. B 14. Ny. R 15. Ny. M 16. Ny. M 17. Ny. N 18. Ny. S 19. Ny. S tidak memiliki anak 4 orang 35 tahun tidak pernah 15 tahun 1 orang 46 tahun tidak pernah 27 tahun 2 orang 46 tahun tidak pernah 9 tahun 1 orang 34 tahun pernah 1 kali (klinik kesehatan) 35 tahun tidak ada 65 tahun tidak pernah 23 tahun 5 orang 54 tahun tidak pernah 23 tahun tidak ada 48 tahun tidak pernah 17 tahun 1 orang 41 tahun tidak pernah 30 tahun 4 orang 48 tahun tidak pernah 12 tahun 4 orang 51 tahun tidak ada, pernah 3 kali pemeriksaan (poli kandungan) 26 tahun tidak ada 47 tahun tidak pernah 20 tahun 4 orang 41 tahun tidak pernah 10 tahun 1 orang 28 tahun tidak pernah 7 tahun 5 orang 29 tahun tidak pernah 20 tahun 4 orang 60 tahun tidak pernah 20 tahun 1 orang 56 tahun tidak pernah 10 tahun 4 orang 47 tahun tidak pernah 17 tahun 2 orang 57 tahun tidak pernah 130

28 25 tahun 3 orang 60 tahun tidak pernah 20. Ny. S 21. Ny. S 22. Ny. H 23. Ny. S 24. Ny. Y 25. Ny. M 26. Ny. S 27. Ny. R 28. Ny. S 29. Ny. M 30. Ny. N 31. Ny. M 32. Ny. S 33. Ny. W 34. Ny. S 35. Ny. T 36. Ny. 37. Ny. S 38. Ny. H 39. Ny. S 40. Ny. S 18 tahun 3 orang 50 tahun tidak pernah 16 tahun 1 orang 48 tahun tidak pernah 20 tahun 2 orang 49 tahun tidak pernah 4 tahun 3 orang 30 tahun tidak pernah 25 tahun 2 orang 50 tahun tidak pernah 12 tahun 1 orang 42 tahun tidak pernah 38 tahun 3 orang 62 tahun tidak pernah 18 tahun 4 orang 48 tahun tidak pernah 28 tahun 2 orang 68 tahun tidak pernah 12 tahun tidak ada 29 tahun tidak pernah 27 tahun 2 orang 52 tahun tidak pernah 8 tahun 1 orang 34 tahun tidak pernah 38 tahun 3 orang 67 tahun tidak pernah 40 tahun 2 orang 74 tahun tidak pernah 18 tahun 2 orang 46 tahun tidak pernah 11 tahun 3 orang 37 tahun tidak pernah 15 tahun 2 orang 55tahun tidak pernah 12 tahun 1 orang 42 tahun tidak pernah 30 tahun 2 orang 63 tahun tidak pernah 35 tahun 3 orang 59 tahun tidak pernah 131

29 No. Nama (nisial) Banyaknya program kemoterapi yang telah dijalani Stadium pertama kali mengikuti program kemoterapi rogram Kemoterapi yang diikuti engobatan lain yang diikuti selain program kemoterapi 1 kali B 5 FU Cisplatin 1 minum air daun sirsak sehari 2 kali, madu 3-4 kali 1. Ny. S 2. Ny. K 3. Ny. S 4. NY. N 5. Ny.C 6. NY. L 7. Ny. D 8. Ny. S 9. Ny.R 10. Ny. S 11. Ny. 12. Ny. Y 13. Ny. B 14. Ny. R 15. Ny. M 16. Ny. M 17. Ny. N 18. Ny. S 1 kali B 5 FU Cisplatin 1 tidak ada 3 kali A 5 FU Cisplatin ada obat herbal, baik yang diracik atau tradisional 3 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 7 kali B2 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 2 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali B2 5 FU Cisplatin tidak ada 4 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 3 kali B 5 Fu Cisplatin tidak ada 3 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 4 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 6 kali B 5 FU Cisplatin 6 tidak ada 3 kali A 5 FU Cisplatin tidak ada 2 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali A 5 FU Cisplatin! 3 kali pengobatan herbal namun tidak ada hasil+ tambah besar dan uang keluar banyak 6 kali A 5 FU Cisplatin ada, daun sirsak+daun nangka 132

30 9 kali B 5 FU Cisplatin V tidak ada 19. Ny. S 20. Ny. S 21. Ny. S 22. Ny. H 23. Ny. S 24. Ny. Y 25. Ny. M 26. Ny. S 27. Ny. R 28. Ny. S 29. Ny. M 30. Ny. N 31. Ny. M 32. Ny. S 33. Ny. W 34. Ny. S 35. Ny. T 36. Ny. 37. Ny. S 38. Ny. H 39. Ny. S 3 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 3 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 3 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali B 5 FU Cisplarin tidak ada 2 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 3 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 2 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali B 2 5 FU Cisplatin tidak ada 3 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 2 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 2 kali B 2 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 2 kali V A 5 FU Cisplatin tidak ada 1 kali V A 5 FU Cisplatin tidak ada 5 kali B 5 FU Cisplatin V tidak ada 1 kali A 5 FU Cisplatin tidak ada 3 kali B 5 FU Cisplatin tidak ada 40. Ny. S 133

31 No. Nama (nisial) erasaan Cemas (ansietas ) Kecemasan Hal yang dikhawatirkan Sesuatu perasaan buruk yang terjadi Mudah tersinggung tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 1. Ny. S 2. Ny. K 3. Ny. S 4. NY. N 5. Ny.C 6. NY. L 7. Ny. D 8. Ny. S 9. Ny.R 10. Ny. S 11. Ny. 12. Ny. Y 13. Ny. B 14. Ny. R 15. Ny. M 16. Ny. M 17. Ny. N gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala sedang gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala sedang gejala berat gejala sedang gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala ringan gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala berat sekali tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ssedang gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 18. Ny. S 134

32 tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 19. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 20. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 21. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat gejala sedang 22. Ny. H gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 23. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 24. Ny. Y gejala berat gejala berat gejala sedang gejala sedang 25. Ny. M gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 26. Ny. S gejala ringan gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala 27. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 28. Ny. S gejala ringan gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala 29. Ny. M gejala sedang gejala berat gejala ringan tidak ada gejala 30. Ny. N gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala 31. Ny. M gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala berat 32. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 33. Ny. W tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 34. Ny. S gejala berat gejala sedang gejala sedang gejala sedang 35. Ny. T gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 36. Ny. tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang 37. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 38. Ny. H tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 39. Ny. S gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala 40. Ny. S 135

33 Ketegangan No. Nama (nisial) erasaan tegang Mudah lelah Tidak bisa istirahat dengan tenang Mudah terkejut Mudah menangis Gemetar Gelisah tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 1. Ny. S 2. Ny. K 3. Ny. S 4. NY. N 5. Ny.C 6. NY. L 7. Ny. D 8. Ny. S 9. Ny.R 10. Ny. S 11. Ny. 12. Ny. Y 13. Ny. B 14. Ny. R 15. Ny. M 16. Ny. M 17. Ny. N gejala berat gejala berat sekali gejala berat gejala berat sekali gejala berat sekali gejala sedang gejala berat sekali gejala sedang gejala berat gejala ringan tidak ada gejala gejala sedang gejala ringan gejala berat tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala gejala berat gejala berat sekali gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala ringan gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat sekali tidak ada gejala gejala sedang gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat 18. Ny. S 136

34 tidak ada gejala gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala 19. Ny. S 20. Ny. S 21. Ny. S 22. Ny. H 23. Ny. S 24. Ny. Y 25. Ny. M 26. Ny. S 27. Ny. R 28. Ny. S 29. Ny. M 30. Ny. N 31. Ny. M 32. Ny. S 33. Ny. W 34. Ny. S 35. Ny. T 36. Ny. 37. Ny. S 38. Ny. H 39. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala berat gejala sedang gejala berat gejala sedang gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat sekali gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat sekali gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala ringan gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala sedang gejala berat tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala ringan gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 40. Ny. S 137

35 No. Nama (nisial) erasaan takut (fobia) pada situasi atau peristiwa Gelap Orang asing Ditinggal sendiri Hewan Keramaian lalu lintas Kerumunan orang banyak 1. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala 2. Ny. K tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 3. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 4. NY. N gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala berat tidak ada gejala 5. Ny.C tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 6. NY. L tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 7. Ny. D tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 8. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala 9. Ny.R tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang 10. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 11. Ny. tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala 12. Ny. Y tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 13. Ny. B gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 14. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala 15. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 16. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 17. Ny. N gejala berat sekali tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat sekali gejala sedang gejala sedang 18. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala 19. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 20. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 138

36 21. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 22. Ny. H tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 23. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 24. Ny. Y tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 25. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 26. Ny. S gejala berat tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala 27. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 28. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 29. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 30. Ny. N tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 31. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 32. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 33. Ny. W tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 34. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 35. Ny. T tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 36. Ny. tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 37. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 38. Ny. H tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 39. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 40. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 139

37 No. Nama (nisial) Gangguan tidur Sulit ingin memulai tidur Kesulitan konsentrasi Daya ingat menurun Bangun pagi denga lesu Sering mengalami mimpi buruk 1. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 2. Ny. K gejala berat gejala sedang tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala 3. Ny. S tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala gejala ringan 4. NY. N gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala berat tidak ada gejala 5. Ny.C gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat gejala berat sekali gejala sedang 6. NY. L gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala 7. Ny. D tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 8. Ny. S gejala sedang gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala sedang 9. Ny.R gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala 10. Ny. S gejala ringan gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala 11. Ny. gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat 12. Ny. Y gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan gejala berat 13. Ny. B gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala berat 14. Ny. R gejala berat sekali tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala 15. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 16. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 17. Ny. N gejala berat sekali gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala 18. Ny. S gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat 140

38 19. Ny. S gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 20. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala 21. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 22. Ny. H gejala berat gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 23. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 24. Ny. Y gejala berat gejala berat gejala berat gejala sedang gejala berat 25. Ny. M gejala berat gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala sedang 26. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala 27. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 28. Ny. S gejala sedang gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala 29. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 30. Ny. N gejala berat sekali gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala 31. Ny. M gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala 32. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala ringan 33. Ny. W tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 34. Ny. S gejala ringan gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala 35. Ny. T gejala berat gejala berat gejala berat gejala ringan gejala berat 36. Ny. gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 37. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 38. Ny. H gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang 141

39 39. Ny. S tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala 40. Ny. S tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala No. Nama (nisial) Gangguan Kecerdasan erasaan Depresi (murung ) Kesulitan konsentrasi Daya ingat menurun Hilangnya minat Kurangnya kesenangan pada hobi Sedih (depresi) erasaan berubah - ubah sepanjang hari 1. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 2. Ny. K gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat sekali 3. Ny. S gejala ringan gejala ringan gejala berat gejala berat gejala sedang tidak ada gejala 4. NY. N gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 5. Ny.C gejala berat sekali gejala berat gejala berat gejala berat sekali gejala berat gejala berat 6. NY. L tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat sekali 7. Ny. D tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala 8. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 9. Ny.R tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 10. Ny. S gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 11. Ny. tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat sekali gejala berat sekali 12. Ny. Y tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 13. Ny. B gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 142

40 14. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat sekali 15. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 16. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala 17. Ny. N gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat sekali 18. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala ringan 19. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala 20. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 21. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 22. Ny. H gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 23. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 24. Ny. Y gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 25. Ny. M gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala berat gejala berat gejala sedang 26. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat sekali 27. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 28. Ny. S gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala berat 29. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 30. Ny. N gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang 31. Ny. M gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala 32. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala sedang gejala berat 33. Ny. W tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala 143

41 34. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 35. Ny. T gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 36. Ny. gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 37. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 38. Ny. H gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 39. Ny. S gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan 40. Ny. S gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan No. Nama (nisial) Gejala Somatik/fisik (otot) Sakit dan nyeri di otot-otot Kekakuan otot Kejutan otot secara tiba - tiba Gigi gemerutuk Suara tidak stabil 1. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 2. Ny. K tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 3. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 4. NY. N gejala berat tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala gejala sedang 5. Ny.C gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 6. NY. L tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang 7. Ny. D tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 8. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala berat 144

42 9. Ny.R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang 10. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala 11. Ny. gejala berat gejala berat gejala berat gejala ringan gejala berat sekali 12. Ny. Y gejala ringan gejala ringan gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala 13. Ny. B gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat 14. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat 15. Ny. M gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 16. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 17. Ny. N tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 18. Ny. S tidak ada gejala gejala berat sekali gejala berat sekali tidak ada gejala tidak ada gejala 19. Ny. S tidak ada gejala gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala 20. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 21. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 22. Ny. H gejala ringan gejala ringan gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala 23. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala 24. Ny. Y tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 25. Ny. M gejala sedang gejala sedang gejala ringan gejala ringan gejala sedang 26. Ny. S gejala berat gejala berat gejala ringan tidak ada gejala gejala berat 27. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 28. Ny. S gejala sedang gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan 145